AMI理想再灌注治疗046

1、北京国际心血管病论坛北京国际心血管病论坛 2004-9-4-6 Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. T lymphocyte Macrophagefoam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+) Normal medial SMC“稳定稳定” 斑块斑块“易损易损” 斑块斑块Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcore“稳定稳定”斑块斑块“易损易损”斑块斑块心肌缺血心肌缺血劳力性心绞痛，劳力性心绞痛，CHF等等

2、堵塞管腔堵塞管腔斑块破裂斑块破裂管腔急性狭窄管腔急性狭窄或闭塞或闭塞ACS(SCD,AMI,UAP)血管重建血管重建PCI&CABG狭窄闭塞病变狭窄闭塞病变 (堵塞管腔堵塞管腔)（70100%)未狭窄病变未狭窄病变(未堵塞管腔未堵塞管腔） 060% 他汀他汀（ 稳定消退斑块）稳定消退斑块）死亡死亡1 .大冠脉再通：大冠脉再通：恢复恢复TIMI III级级血流血流2 .微血管再通：恢复心肌组织再灌注微血管再通：恢复心肌组织再灌注 溶栓治疗溶栓治疗 急诊急诊PTCA支架植入支架植入。 U.K (8.5攻关攻关） 60 S.K 60 r.S.K（ r.S.K 方案方案） 70？ r-tPA

3、(GUSTO，TUCC） 8085急诊急诊PTCA与溶栓治疗对比与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析项荟萃分析)直接直接PTCA优于溶栓治疗！优于溶栓治疗！急诊急诊PTCA与溶栓治疗对比与溶栓治疗对比(Keeley 23项荟萃分析项荟萃分析) PTCA 溶栓治疗溶栓治疗 P 值值 （n= 3872） （n=3867）死亡死亡 7%（270） 9%（360） 0.0002（去（去shock） 5%（199） 7%（276） 0.0003 再梗死再梗死 3%（80） 7%（222） 2.0心肌声学显影心肌声学显影 通过反映心肌微血管内声学显影，直接反映心通过反映心肌微血管内声学显影，直接反

4、映心 肌灌注好坏肌灌注好坏同位素心肌灌注显象和心肌增强同位素心肌灌注显象和心肌增强MRI 能直接反映心肌灌注的情况能直接反映心肌灌注的情况ECG ST段迅速回落段迅速回落(ST resolution) 间接反映心肌灌注好坏。间接反映心肌灌注好坏。 ST段迅速回落与段迅速回落与 MCE中心肌完全再灌注有关。中心肌完全再灌注有关。 ST段回落段回落50%对对 50%，在多因素分析中比，在多因素分析中比TIMI血流血流 能更好预测死亡。能更好预测死亡。影响心肌灌注的因素影响心肌灌注的因素 微血管微血管血栓栓塞血栓栓塞(包括血小板栓塞）包括血小板栓塞） 微血管微血管痉挛痉挛 微血管微血管再灌注损伤（水

5、肿、炎症反应）再灌注损伤（水肿、炎症反应） 微血管微血管完整性破坏（完整性破坏（Microvasculature Damage)改善心肌灌注的措施改善心肌灌注的措施 机械措施：减少冠脉栓塞机械措施：减少冠脉栓塞 直接支架植入直接支架植入(Direct Stenting) 远端保护装置（远端保护装置（DPD） 血栓旋吸术（血栓旋吸术（X-Sizer，Angiojet） 药物保护药物保护 GP IIb/IIIa受体阻断剂受体阻断剂 血管扩张剂（腺苷血管扩张剂（腺苷 Adenosine 等等) 中药中药 (通心络通心络?)保护微血管保护微血管 00,511,522,533,5Emboli score

6、DSnonDSWebb et al. JACC 1999B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505.AMI直接支架和常规支架随机对照研究直接支架和常规支架随机对照研究 直接支架直接支架 vs 常规支架常规支架 P值值 （n=102） （n=104）TIMI 3 血流血流 95.1% 93.3% 0.74TIMI FC 31.5+/-17 35.2+/-20 0.42慢慢/无再流无再流/栓塞栓塞 11.7% 26.9% 0.01Slow Flow 2.9% 12.5% 0.02无无ST回落回落 20.2% 38.1% 0.01死亡死亡/再梗再梗 2

7、例例 6例例 0.28JACC 2002；39：15-21 球囊堵塞装置球囊堵塞装置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保护钢丝保护钢丝( Guardwire， Medtronic) 滤过装置滤过装置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除装置血栓吸除装置 (Thrombectomy Devices) Angiojet X-SizerSAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized) 住院期间住院期间 30天天保护钢丝组保护钢丝组 （n=

8、273) 8.8% 9.9%非保护钢丝组（非保护钢丝组（n=278) 17.3% 19.8%Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90Amann FW, Sutsch G. TCT 2000Note: CTFC of 21 denotes normal flowUnprotectedPercuSurge ProtectedComparison of PercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT TrialsMarco De Carlo 报告过滤伞的应用结果报告过

9、滤伞的应用结果 AngioGuard No AngioGuard P （n=53连续连续） （n=53常规常规）到位成功率到位成功率 89%(47/53)操作成功率操作成功率 98%TIMI血流血流 3级级 2% 15% 0.03远端栓塞远端栓塞 2% 15% 0.03cTFC 22+/-14 31+/-19 0.005TMP 3级者级者 34% 64% 0.00630天天 WMSI 0.3 0.2 0.008D/ReMI/TVR 6% 11% 0.20TCT 2003RUBY登记资料（登记资料（FW Amann） AMI 患者患者188 例，例，80% 为糖尿病为糖尿病 均使用了均使用了Pe

10、rcuSerge保护钢丝保护钢丝 成功率高，大多数吸出了栓子，并获得成功率高，大多数吸出了栓子，并获得TIMI3级血流级血流EMERALD试验结果（试验结果（B Brodie） PercuSerge 保护钢丝：保护钢丝： 使使91%AMI患者获得患者获得TIMI3级血流级血流 使使54% AMI患者获得患者获得TMP 3级组织灌注级组织灌注TCT 2003X-AMINE ST试验试验 评价评价AMI急症急症PCI时使用时使用X-Sizer的疗效的疗效 在欧洲在欧洲14个中心进行个中心进行 共入选共入选12小时，有血栓病变的小时，有血栓病变的AMI患者患者201例例 术前均为术前均为TIMI 0

11、-1级血流级血流 随机分成随机分成X-Sizer导管组（导管组（n=100）和非和非X-Sizer 对照组（对照组（n=101）Thierry Leferve TCT 2003X-AMINE ST试验结果试验结果 X-Siser 组组 vs 对照组对照组 P （n=100） （n=101）操作成功率操作成功率 89%（86/97）吸出血栓率吸出血栓率 95%（77/81）无无/慢血流率慢血流率 4.1% 16% 0.012栓塞发生率栓塞发生率 2.1% 10% 0.006操作时间操作时间 （分）（分） 55+/-25 45+/-28 0.003ST段回落总和段回落总和mm 8.5 6.8 0.

12、05ST段回落段回落50% 67% 53% 0.05TIMI 3级血流率级血流率 96% 89% 0.05E Garcia 报告：报告： 123例例AMI患者使用患者使用X-Sizer导管导管 使大多数患者获得使大多数患者获得TIMI 3级血流和级血流和ST段回落段回落 60%患者获得患者获得TMP 3级心肌组织灌注级心肌组织灌注B Reimers 报告：报告： 92例例AMI患者使用了患者使用了X-Sizer导管导管 使使58.7%的患者的患者ST段迅速回落段迅速回落 使使71.1%的患者获得的患者获得3级心肌灌注显影级心肌灌注显影TCT 2003IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂 改善溶

13、栓治疗的再灌注改善溶栓治疗的再灌注 TIMI III级血流率级血流率 (TIMI 14, SPEED) 改善改善AMI介入时的再灌注介入时的再灌注 EPIC、PAPPORT和和NeumannGP2b/3a受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低PCI患者的死亡患者的死亡率率 19个临床研究结果荟萃分析个临床研究结果荟萃分析 治疗组治疗组 对照组对照组 95%CI P30d 死亡率死亡率 0.9%(105/11676) 1.37%(116/8461) 10-47% 0.0066M死亡率死亡率 1.98%(172/8686) 2.53%(176/6965) 3-36% 0.028长期随访长期随访 2.9%(2

14、52/78686) 3.36%(234/6965) 6-34% 0.008GP2b/3a受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低AMI患者的死亡患者的死亡率率 19个临床研究结果荟萃分析个临床研究结果荟萃分析 GP2b/3a受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低MI和联合终点的死亡和联合终点的死亡率率 19个临床研究结果荟萃分析个临床研究结果荟萃分析 联合终点包括死亡、心肌梗死和血管重建联合终点包括死亡、心肌梗死和血管重建腺苷对猪腺苷对猪AMIAMI再灌注后心肌再灌注后心肌无再流范围和坏死范围的影响无再流范围和坏死范围的影响危险心肌范围危险心肌范围大体病理染色测定的大体病理染色测定的 对照组对照组 无再流区范围无再

15、流区范围腺苷对猪腺苷对猪AMIAMI再灌注后心肌再灌注后心肌无再流范围和坏死范围的影响无再流范围和坏死范围的影响大体病理染色测定的大体病理染色测定的 危险心肌范围危险心肌范围无再流区范围无再流区范围腺苷对猪腺苷对猪AMIAMI再灌注后心肌再灌注后心肌无再流范围和坏死范围的影响无再流范围和坏死范围的影响MCEMCE测定测定 对照组对照组无再流区范围无再流区范围危险心肌范围危险心肌范围腺苷对猪腺苷对猪AMIAMI再灌注后心肌再灌注后心肌无再流范围和坏死范围的影响无再流范围和坏死范围的影响MCEMCE测定测定 危险心肌范围危险心肌范围无再流区范围无再流区范围通心络保护兔通心络保护兔AMI 再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤和微血管的完整性和微血管的完整性 NO , ET 循环血内皮细胞计数循环血内皮细胞计数(CBC) 心肌心肌MDA , SOD , NOS 梗塞面积梗塞面积 梗塞再灌注后心肌灶性出血梗塞再灌注后心肌灶性出血 心肌超微结构损伤轻心肌超微结构损伤轻心梗对照组心梗对照组通心络组通心络组无再流和再灌注损伤已成为再灌注治疗时代国际医学界的难题和研究热点。无再流和再灌注损