《呼吸生理与呼吸模式》

1、德德 昌昌 科科 技技 有有 限限 公公 司司TOPCHANCE TECH. LTD. 呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）自主呼吸的过程自主呼吸的过程呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）自主呼吸的过程自主呼吸的过程呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题上呼吸道：上呼吸道：F鼻和鼻腔鼻和鼻腔 过滤、湿化、加温过滤、湿化、加温F咽咽F喉喉呼吸机呼吸机( (应用气插和气切应用气插

2、和气切）: :吸入吸入 呼出过滤器呼出过滤器电子湿化器电子湿化器 人工鼻人工鼻下呼吸道：下呼吸道：F气管气管F支气管支气管F终末细支气管终末细支气管 肺泡肺泡 ( (肺内气体交换肺内气体交换) )呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）自主呼吸的过程自主呼吸的过程呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺

3、总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)潮气量潮气量( (TV)TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量静息状态每次吸入或呼出的气量 成人约成人约400-500400-500毫升毫升潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)补气量补气量( (IRV)IRV)：平静吸气后所能吸入的最大气量平静吸气后所能吸入的最大气量 正常成人约正常成人约250

4、0-26002500-2600毫升毫升潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)吸气量吸气量( (IC)IC)：平静呼气后能吸入的最大气量平静呼气后能吸入的最大气量 IC=TV+IRV IC=TV+IRV潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (

5、FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量平静呼气后所能呼出的最大气量潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)肺残气量肺残气量( (RC)RC)：最大呼气后肺内残留的气量最大呼气后肺内残留的气量潮气量潮气量( (TV)TV)

6、补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)：平静呼气后肺内残留的气量平静呼气后肺内残留的气量 FRC=RC+ERV FRC=RC+ERVF功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)的临床意义：的临床意义：nFRCFRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响减少了通气间隙时对

7、肺泡内气体交换的影响n如果没有如果没有FRCFRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静- -动脉血分流动脉血分流nFRCFRC增加提示肺泡扩张，增加提示肺泡扩张，FRCFRC减少说明肺泡缩小或减少说明肺泡缩小或塌陷塌陷F机械通气：机械通气：PEEP PEEP 增加功能残气量增加功能残气量( (FRC)FRC)潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (

8、IC)IC)肺活量肺活量( (VC)VC)：最大吸气后能呼出的最大气量最大吸气后能呼出的最大气量 VC=IRV+TV+ERV VC=IRV+TV+ERV 正常成人约正常成人约45004500毫升毫升潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)：肺内所含的总气量肺内所含的总气量 TLC=VC+RC TLC=VC+RC潮气量潮气量(

9、 (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)吸气量吸气量( (IC)IC)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）自主呼吸的过程自主呼吸的过程呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题机械通气机械通气F肺部换气：肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出外界和肺泡之间气体的吸入和呼出F肺内气体交换肺内气体交换( (氧合氧合) )

10、：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散管内外的交换扩散 静脉血静脉血 动脉血动脉血F血液循环：血液循环：血液将动脉血血液将动脉血( (O2)O2)带到身体各部分，将带到身体各部分，将静脉血静脉血( (CO2)CO2)带回肺泡毛细血管带回肺泡毛细血管F细胞内呼吸：细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散间的交换扩散 动脉血动脉血 静脉血静脉血呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）自主呼吸的过程自主呼吸的过程呼吸过程中的

11、血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题隔肌和肋间肌收缩隔肌和肋间肌收缩胸内容积增大胸内容积增大胸膜内压变负胸膜内压变负肺扩张肺扩张肺内压变负肺内压变负外界空气流外界空气流( (压压) )入肺中入肺中胸膜内压胸膜内压肺内压肺内压肺内气量肺内气量呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）自主呼吸的过程自主呼吸的过程呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题 肌肉泵“呼吸泵”吸气时：吸气时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内Pressure 自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作的作用用“”呼吸系统呼

12、吸系统和循环系和循环系统的和谐统的和谐工作工作自然自然进化的结进化的结果果呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）自主呼吸的过程自主呼吸的过程呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数呼吸模式呼吸模式压力触发和流速触发压力触发和流速触发呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数呼吸模式呼吸模式压力触发和流速触发压力触发和流速触发什么是呼吸机

13、？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！F按使用对象按使用对象n成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机F按工作原理按工作原理n气控气动、电控气动、电控电动呼吸机气控气动、电控气动、电控电动呼吸机F按人机接口方式按人机接口方式n有创或无创正压通气呼吸机有创或无创正压通气呼吸机F按机器的功能按机器的功能n急救、治疗、家用、高频振荡急救、治疗、家用、高频振荡呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数呼吸模式呼吸模式压力触发和流速触发压力触发和流速触发Pressure压力压力Volume容量

14、容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 正压通气正压通气吸气时：吸气时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内Pressure 自然进程的破坏：自然进程的破坏：“呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血压低血压, ,组织灌注减少组织灌注减少机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数呼吸模式呼吸模式压力触发和流速触发压力触发和流速触发流速流速- -时间曲线时间曲线压力压力- -时间曲线时间曲线压力压力(P )：Press

15、ure容量容量(V )：Volume流速流速( f )：Flow时间时间( t )：Time吸呼比吸呼比 ( I : E ): 其中：其中： 吸气相吸气相( I ) = 吸气时间吸气时间(Insp.)+平台时间平台时间(Pause) 呼气相呼气相( E ) = 呼气时间呼气时间(Exp.) 正比通气、反比通气正比通气、反比通气屏气：屏气：气体扩散肺内交换压力压力- -时间曲线时间曲线流速流速- -时间曲线时间曲线平台压力平台压力:气体均匀扩散后气体均匀扩散后峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼

16、气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量阻力压阻力压Presi顺应性压顺应性压PcompINSP PAUSE:肺顺应性肺顺应性Comp. = 潮气量潮气量VT / 顺应性压顺应性压Pcomp ml / cmH2O 气道阻力气道阻力Resi. = 阻力压阻力压Presi / 吸气流速吸气流速Insp Flow cmH2O / l / min EXP PAUSE:(End Exp Flow 0)内源性内源性PEEPi, Auto-PEEP 总总PEEPtot吸入潮气量吸入潮气量呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗呼吸

17、机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数呼吸模式呼吸模式压力触发和流速触发压力触发和流速触发呼吸模式：呼吸模式：F辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control; CMV)F半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMVF自主型自主型(Spontaneous) 控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure SupportF临床应用：病人

18、基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸F呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：n潮气量或压力潮气量或压力n流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间n呼吸频率呼吸频率F由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressureF优点优点n可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持n可控制呼吸频率可控制呼吸频率F缺点缺点n设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查血气指标需检查血气指标( (PHPH、POPO2 2、PCOPCO2 2) )n当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加

19、当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加l可引起过度通气可引起过度通气l需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警F临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率F定义定义n要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力n连续气道正压连续气道正压( (CPAP)CPAP)：恒定的正压恒定的正压( (PEEP)PEEP)作用于整个自主呼吸过程中作用于整个自主呼吸过程中F可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持( (PSV)PSV)F可减少呼吸作功可减少呼吸作功( (WOB)WOB)F潮气量和呼吸频率由病人自己决定潮气量和

20、呼吸频率由病人自己决定F通常是拔管前最后的通气模式通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTimeF 呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 n如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：默认值：20秒秒)，窒息通气开窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 n当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气F临床应用：病人有一定

21、频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸F由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成F强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动( (IMV)IMV)或病人触发或病人触发( (SIMV)SIMV)F在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气(A)病人触发病人触发病人触发的自主通气病人触发的自主通气(S)机器启动机器启动的强制通气的强制通气(C)压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或

22、压力控制方式(PCV)自主呼吸自主呼吸:无压力支持无压力支持(PSV)F优点优点n同步呼吸可改善病人的舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性n可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗n相比相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生F缺点缺点n如果设定频率或潮气量太低，对病人如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足的支持就会不足呼吸模式：呼吸模式：F辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control; CMV)F半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMVF自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量

23、控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重(IBW)设定设定: 7-10ml/kg , 从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、 呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随

24、病人顺应性和气道阻力变化FIBW 7-10ml/kgn理想公斤体重计算公式理想公斤体重计算公式F容控时直接设定潮气量容控时直接设定潮气量F各年龄组的正常呼吸频率各年龄组的正常呼吸频率n新生儿呼吸频率为新生儿呼吸频率为4050次次minn婴儿为婴儿为3040次次minn年长儿为年长儿为2025次次minn成人为成人为1220次次minF应与应与VT相配合，以保证一定的相配合，以保证一定的MVF应根据原发病而定应根据原发病而定n慢频率通气有利于呼气慢频率通气有利于呼气n而在而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少的频率辅以较小的潮气

25、量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响良影响n应根据自主呼吸能力而定：如采用应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。的辅助频率。F递减波递减波F方波方波F正弦波正弦波n某些品牌具有某些品牌具有F临床应用临床应用n过高的气流可产生较高的平均气道压过高的气流可产生较高的平均气道压(MAP)，但患者可能难以忍受（超过但患者可能难以忍受（超过80L/min）n起始流速小可不致于使顺应性好的肺泡单位快起始流速小可不致于使顺应性好的肺泡单位快速

26、膨胀而与顺应性差的肺泡单位之间产生剪切速膨胀而与顺应性差的肺泡单位之间产生剪切力力(shear force)，但有时患者会感到气短，但有时患者会感到气短n一般一般4060 L/min，根据吸呼比调节，根据吸呼比调节F一般设置为吸气时间的一般设置为吸气时间的15或或0.10.3秒秒F也叫屏气时间，可增加气体交换的也叫屏气时间，可增加气体交换的时间，改善氧合时间，改善氧合F改变平台时间可以改变吸呼比改变平台时间可以改变吸呼比F优点优点n医生可控制潮气量、呼吸频率，以满医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求足病人通气需求F缺点缺点n吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力特别是气

27、道阻力较大时较大时), 容易引起气压伤和心肺对抗容易引起气压伤和心肺对抗设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随流速波形：递减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg F定压（压力支持和压力控制）通气定压（压力支持和压力控制）通气n潮气量不能直接调节，可以监测，与病人肺潮气量不能直接调节，可以监测，与病人肺的顺应性有关的顺应

28、性有关n只能通过调节吸气压力、吸气时间和吸气流只能通过调节吸气压力、吸气时间和吸气流速等来间接调节，并通过观察胸廓起伏及听速等来间接调节，并通过观察胸廓起伏及听诊两肺通气情况，来初步判断通气效果诊两肺通气情况，来初步判断通气效果原则上，原则上，尽量以较低的尽量以较低的PIP维持血气在正常低限即可维持血气在正常低限即可n当呼吸系统无病变时，当呼吸系统无病变时，PIP一般为一般为15cmH2O左右左右n轻度病变轻度病变1520cmH2On中度病变中度病变2030cmH2On重度病变大于重度病变大于30cmH2OF改善通气最有效的方法改善通气最有效的方法n增加平均气道压及增加平均气道压及PaO2n增

29、加潮气量增加潮气量n降低降低PaCO2n明显增加气胸发生的机会明显增加气胸发生的机会n增加发生容量伤增加发生容量伤(volutrauma)的危险性的危险性F峰压不超过峰压不超过 40 cmH40 cmH2 2O,O,平台压不超平台压不超过过 30 cmH30 cmH2 2O OF各年龄组的正常呼吸频率各年龄组的正常呼吸频率n新生儿呼吸频率为新生儿呼吸频率为4050次次minn婴儿为婴儿为3040次次minn年长儿为年长儿为2025次次minn成人为成人为1220次次minF根据所患疾病的病理生理特点来设置根据所患疾病的病理生理特点来设置n一般来说一般来说 I E为为1 1.52.0，采用较小采

30、用较小I/E，可延长呼，可延长呼气时间，有利于呼气，在气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用和哮喘常用n吸气时间为吸气时间为新生儿新生儿0.30.6秒秒婴幼儿婴幼儿 0.40.8秒秒年长儿年长儿0.81.0秒秒成人成人1.01.2秒秒F延长延长Ti或增加或增加I：E ，可增加气道压力和加强氧合，可增加气道压力和加强氧合F在在ARDS可适当增大可适当增大I/E，甚至采用反比通气，甚至采用反比通气 （I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，使吸气时间延长，平均气道压升高，有利于改善气体分布和氧合。有利于改善气体分布和氧合。F递减波递减波F临床应用临床应用n与压力上升梯度有关与压力上升梯度有关

31、n过高的气流可产生较高的平均气道压过高的气流可产生较高的平均气道压(MAP)，但患者可能难以忍受（超过但患者可能难以忍受（超过80L/min）F通过观察患者通气舒适程度，可调节出最佳通过观察患者通气舒适程度，可调节出最佳的上升时间的上升时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEF使吸气流速的上升符合病人的需求使吸气流速的上升符合病人的需求F范围范围 1 - 100% (默认值默认值 50%)F默认值为默认值为50F可影响到峰值压力可影响到峰值压力F可根据病人肺部病情

32、调节可根据病人肺部病情调节PCV和和PSV压力压力上升梯度，减慢压力上升梯度可避免压上升梯度，减慢压力上升梯度可避免压力过冲力过冲(避免产生使顺应性较差的肺组织避免产生使顺应性较差的肺组织拉伤的应力拉伤的应力)，加快压力上升梯度可加速，加快压力上升梯度可加速气体弥散气体弥散(不适用于气道阻力较大的病人不适用于气道阻力较大的病人) F某些品牌的呼吸机为具体的时间或吸气某些品牌的呼吸机为具体的时间或吸气时间的百分比时间的百分比F优点优点n可减少气压伤的发生率可减少气压伤的发生率n可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复n改善气体分布改善气体分布F缺点缺点n当病人顺应性发生变化时，潮

33、气量随着改变当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如如 ARDS、肺水肿病人肺水肿病人)n如吸气时间延长如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮适当的吸气时间延长以保证潮气量气量), 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线1. 由病人触发呼吸由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发压力触发，流速触发2. 吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定3. 呼气灵敏度：呼气灵敏度： 送气流速为峰值流速的送气流速为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气F吸气流速吸气流速: 递减波递减波F病人

34、决定呼吸频率、峰流速病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量F呼吸频率由病人决定呼吸频率由病人决定F吸气时间（吸呼比）由病人决定吸气时间（吸呼比）由病人决定F只需设定压力支持的大小只需设定压力支持的大小F根据呼出潮气量调节根据呼出潮气量调节n压力支持的潮气量与病人的呼出潮气量之和压力支持的潮气量与病人的呼出潮气量之和超出评估值超出评估值压力支持减小压力支持减小n压力支持的潮气量与病人的呼出潮气量之和压力支持的潮气量与病人的呼出潮气量之和低于评估值低于评估值压力支持增大压力支持增大F默认默认25%25%F当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止当病人流速降到峰值流速百

35、分比时，压力支持通气被终止 F“呼气灵敏度呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria新观点新观点:呼气灵敏度呼气灵敏度 EsensF默认值为默认值为25F可影响吸气时间，影响病人的舒适程度可影响吸气时间，影响病人的舒适程度F跟根据吸气时间的长短调整呼气灵敏度跟根据吸气时间的长短调整呼气灵敏度的大小的大小F优点优点n病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼

36、吸过程病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程n克服吸气流速通过克服吸气流速通过气管插管和气管插管和人工气道时的阻力人工气道时的阻力n病人感到舒适病人感到舒适n可减少人机对抗可减少人机对抗F缺点缺点n如果病人状况改变时，由于如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持呼吸机保持恒定的支持水平，可能水平，可能会发生通气支持不足会发生通气支持不足l病人顺应性、阻力的变化病人顺应性、阻力的变化l病人疲劳病人疲劳, ,自主呼吸的减弱自主呼吸的减弱F病人的评估值病人的评估值n监测呼出潮气量监测呼出潮气量(7-10(7-10ml/1kg)ml/1kg)n监测是否有呼吸频率的降低监测是否有呼吸频率的降低F P

37、SVPSV的适用人群的适用人群n有完整呼吸中枢的自主呼吸病人有完整呼吸中枢的自主呼吸病人压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV)自主呼吸自主呼吸:可加压力支持可加压力支持(PSV)呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗呼吸机的几个重要参数呼吸机

38、的几个重要参数呼吸模式呼吸模式压力触发和流速触发压力触发和流速触发F触发灵敏度：病人的努力程度触发灵敏度：病人的努力程度F达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气F触发可选择压力或流速触发触发可选择压力或流速触发F封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭F病人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收缩，开始吸气动作F病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 X XF当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸吸F从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟从病人吸气作功到呼

39、吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间时间（吸气阀打开时间+ +气体从吸气阀到插管时间）气体从吸气阀到插管时间）F如存在如存在AUTO-PEEP, ,触发较困难触发较困难 ( (须克服须克服AUTO-PEEP)F气道漏气时气道漏气时( (如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、气插) )无法应用无法应用BaselinePatient effort TriggerPressureF开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开F呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路（基础流速）进入病人呼吸回路Delivered

40、flowReturned flowNo patient effortBase Flow无触发无触发: : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速F病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始F当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转一些连续气流转移至病人处，移至病人处，呼吸机将触发呼吸呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发病人触发: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度F低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效有效地降低病人触发呼吸机工作所

41、作的呼吸功地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功F可用于有可用于有AUTO-PEEP(COPDAUTO-PEEP(COPD和哮喘和哮喘) )的病人的病人F可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间 All inspiratory efforts recognizedTimePressure（压力随病人顺应性和气道阻力变化）（压力随病人顺应性和气道阻力变化）（潮气量随病人顺应性变化）（潮气量随病人顺应性变化）（PS压力支持恒定，压力支持恒定，VS潮气量恒定）潮气量恒定）F增加功能残

42、气量增加功能残气量( (FRC),FRC),并可改善氧合并可改善氧合n防止小气道陷闭，使萎陷的肺泡复张防止小气道陷闭，使萎陷的肺泡复张, ,功能功能残气量增加残气量增加, ,改善气体分布改善气体分布, ,分流减少分流减少, ,V VQ Q改善改善, , 氧合改善氧合改善P Pa aO O2 2 n使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间n可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEPF优点：优点：n预防和预防和/ /或改善肺不张或改善肺不张n改善氧合改善氧合F潜在的副作用：潜在的副作用：n由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低由于胸廓内正压的增加，使病人

43、的心输出量降低n气压伤气压伤n增加颅内压增加颅内压F根据所测根据所测PEEPi的大小加用的大小加用 PEEP ，所加用所加用的的 PEEP为所测为所测 PEEPi 值的值的70% 80%F生理性生理性PEEP，一般为一般为35cmH2O，可消除，可消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势F定容条件下从低水平开始逐渐增加定容条件下从低水平开始逐渐增加PEEP ,同时监则吸气峰压和吸气平台压，以不引同时监则吸气峰压和吸气平台压，以不引起吸气峰压和吸气平台压升高的最大起吸气峰压和吸气平台压升高的最大PEEP再略退回再略退回lcm H2O较为恰当。较为恰当。F以呼吸

44、静态压力一容积曲线以呼吸静态压力一容积曲线( (P PV V曲线曲线) )2021-10-3189F常用的常用的PEEP调节方法：调节方法：nFiO2-PEEP递增法递增法(PaO2经验法经验法)：首先设定机械通气的氧：首先设定机械通气的氧合目标，一般为合目标，一般为PaO2 6080mmHg，或，或SaO2 8895%，然，然后交替提高后交替提高PEEP和和FiO2的水平，以达到氧合目标的的水平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的水平为适当的PEEPn低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力-容积曲容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点

45、压力线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以作为设置，以作为设置PEEP的依据的依据(Pinf2cmH2O)n平台压（平台压（Pplat）法：依据动态观察）法：依据动态观察Pplat的变化选择最佳的变化选择最佳PEEP，原则上，原则上Pplat增加值增加值PEEP调节增加值即可进一步调节增加值即可进一步调节调节PEEP直至直至Pplat增加值增加值PEEP调节增加值，然后降低调节增加值，然后降低1-2cmH2O即可即可F应用时需注意应用时需注意nPEEPPEEP的增加或减少应小量进行，通常以增的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少加或减少3-5cmH2O3-5cmH2O为宜。每次增减之前，为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；应测血气、血压、必要时监测心输出量；n如有心输出量降低如有心输出量降低 如低血压等，虽已适当如低血压等，虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，仍增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，仍无效，应降低无效，应降低PEEPPEEP水平水平; ;n吸入氧浓度的改变不