小儿液体疗法一PPT课件

1、 儿科教学 大纲要求 了解小儿液体平衡的特点 熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡病理生理 掌握小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现第1页/共76页一、小儿液体平衡的特点一、小儿液体平衡的特点第2页/共76页 体 液 体液是人体的重要组成部分, 体液中水、电解质、酸碱度和渗透压要保持动态平衡。第3页/共76页 液体平衡 保持体液平衡是维护生命的重要条件。 通过神经系统、内分泌系统、肺、肾等器官的正常调节功能不断调节，使体液中水、电解质等各项指标维持动态的生理平衡。 第4页/共76页小儿液体平衡的特点 而小儿体液占体重比例较大，各系统、器官处于发育阶段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影响而导致体液平

2、衡紊乱。第5页/共76页( (一）一）体液的总量与分布血浆血浆间质液间质液细胞外液细胞内液细胞内液人的体液人的体液第6页/共76页体液总量与分布 年龄越小，体液总量相对越多。 间质液比例相对高 血浆、细胞内液与成人相近 性别差异第7页/共76页不同年龄的体液分布（占体重的） 年龄 总量 细胞外液 细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁7052540214岁6552040成人5560510154045第8页/共76页第9页/共76页不同年龄组体液分布比例不同年龄组体液分布比例血浆6%间质液37%细胞内液35%间质液20%间质液1015%间质液25%细胞内液40%血浆5%血浆5%血浆5%细

3、胞内液40%细胞内液40%45%新生儿新生儿78%1岁岁70%214岁岁65%成人成人5560%第10页/共76页（二）体液电解质组成的特点（与成人相（二）体液电解质组成的特点（与成人相似）似） 细胞外液：细胞外液：NaNa+ + 、ClCl、HCOHCO3 3组成组成(K + 、 Ca2 + 、 Mg 2+ 蛋白质)Na+ 占阳离子总量90%。细胞内液：细胞内液：K K+ + 、MgMg2+2+ 、HPOHPO4 42 2(Ca2 + 、Na+ 、 蛋白质 、HCO - 、Cl-)K+大部分处离解状态，维持细胞内液的渗透压。新 生 儿: K+、Cl、HPO42及乳酸偏高， Na+ 、Ca2+

4、、HCO3-偏低，余同成人。 3第11页/共76页（三）小儿水代谢特点 水的生理需要量大，年龄越小水的生理需要量大，年龄越小, , 需水需水量相对越多。量相对越多。人体每日需水量与热量消耗人体每日需水量与热量消耗成正比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，成正比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水的需要量相对多。对水的需要量相对多。第12页/共76页 小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量年龄年龄 需水量需水量(ml/kg.d)1500g 26婴儿 19-24幼儿 14-17儿童 12-14第18页/共76页二、水与电解质酸碱平衡失二、水与电解质酸碱平衡失调调第19页/共76页水与电解质平衡失调水与电

5、解质平衡失调水的紊乱 脱 水水中毒 第20页/共76页水与电解质平衡失调水与电解质平衡失调电解质紊乱 低钾血症 高钾血症第21页/共76页水与电解质平衡失调水与电解质平衡失调酸碱紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒第22页/共76页（一）脱（一）脱 水水: : 指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的体液总量指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的体液总量( (尤其是尤其是细胞外液细胞外液量量) )减少减少, ,除水分丢失外除水分丢失外, ,同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失第23页/共76页1、脱水的程度脱水的程度： 指患病后的指患病后的累积体液

6、损失量累积体液损失量，即病，即病前体重与诊时体重之差。前体重与诊时体重之差。 根据临床表现根据临床表现: : 一弹一弹（皮肤弹性）、（皮肤弹性）、二陷二陷（前囟、眼窝凹陷）、（前囟、眼窝凹陷）、三少三少（尿少、（尿少、泪少、体重减轻）、泪少、体重减轻）、精神及循环状态精神及循环状态（皮（皮肤颜色、温度、湿度、脉博、血压）综合肤颜色、温度、湿度、脉博、血压）综合分析、判断脱水程度，分为分析、判断脱水程度，分为轻轻、中中、重重三三度。度。第24页/共76页脱水的程度脱水的程度轻度脱水：轻度脱水：为体重的为体重的5%5%中度脱水：中度脱水：为体重的为体重的5%-10%5%-10%重度脱水：重度脱水：

7、为体重的为体重的10%10%通常很少通常很少12%12%，（此量已占细胞外液，（此量已占细胞外液的一半）的一半）15%15%基本不能存活基本不能存活第25页/共76页第26页/共76页第27页/共76页 脱水的症状和体征脱水的症状和体征 轻度（体重的5%） 中度（体重的10%） 重度（体重的15%）心率增快 无 有 有脉搏 可触及 可触及（减弱） 明显减弱血压 正常 直立性低血压 低血压皮肤灌注 正常 正常 减少，出现花纹皮肤弹性 正常 轻度降低 降低 前囟 正常 轻度凹陷 凹陷黏膜 湿润 干燥 非常干燥眼泪 有 有或无 无呼吸 正常 深，也可快 深和快尿量 正常 少尿 无尿或严重少尿第28页

8、/共76页第29页/共76页第30页/共76页2 2、脱水性质、脱水性质指现在体液渗透压的改变指现在体液渗透压的改变等渗性脱水等渗性脱水：失水=失电解质， 血清钠130-150mmol/L低渗性脱水低渗性脱水：失水失电解质， 血清钠失电解质， 血清钠150mmol/L第31页/共76页脱水的病理生理脱水的病理生理低渗性：低渗性：失水失水 失电解质失电解质细胞外液细胞外液外液渗透压外液渗透压水进入细水进入细胞外胞外细胞内容量细胞内容量外液得到补偿外液得到补偿脱水症状较轻脱水症状较轻 第32页/共76页脱水性质病因血清纳病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130150mmol / L细胞外

9、液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见慢性胃肠液丢失150mmol / L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻脱水性质与病理生理脱水性质与病理生理第33页/共76页组织间隙血浆细胞内液正常水平 低渗性脱水电解质损失水组织间隙血浆细胞内液正常水平 高渗性脱水电解质损失1 1 1 血钠浓度 130-150 150 130-150 150 口 渴 有 不明显 明显 皮肤湿度 干燥 粘湿 干焦 皮肤弹性 差 极差 变化不明显循环衰竭 有 易有 少有 神志改变 较少 易有 易有 尿 量 减少 增加 减少 明显减少 比 重 正常 减低 增高 常见病因 腹泻病 营养不良伴腹泻 高热脱

10、水不显性脱水 第35页/共76页 （二）、钾代谢异常（二）、钾代谢异常 低钾血症：低钾血症：血钾浓度血钾浓度3.5 mmol/L6-6.5mmol/L6-6.5mmol/L时，必须监测心电图以时，必须监测心电图以评估心律失常的情况。评估心律失常的情况。第45页/共76页 高钾血症的处理高钾血症治疗的两个基本目标：高钾血症治疗的两个基本目标： 防止致死性心律失常防止致死性心律失常 去除体内过多的钾去除体内过多的钾第46页/共76页1、停止钾的摄入 停止高钾食物和饮料停止高钾食物和饮料 停止静脉注射含钾溶液停止静脉注射含钾溶液 停止摄入高钾或导致血钾升高的药物停止摄入高钾或导致血钾升高的药物第47

11、页/共76页2、稳定细胞膜 10%10%氯化钙注射液氯化钙注射液10-25mg/kg10-25mg/kg，静脉注射，静脉注射，2-52-5分钟分钟 10%10%葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液50-100mg/kg50-100mg/kg，静脉注射，静脉注射，2-52-5分分钟钟第48页/共76页3、将钾转移至细胞内 碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液1-2mmol/kg1-2mmol/kg，静脉注射，静脉注射，5-105-10分钟；分钟； 胰岛素胰岛素0.25U/kg0.25U/kg加入葡萄糖加入葡萄糖1g/kg,1g/kg,持续静脉点滴持续静脉点滴2 2小时小时 沙丁胺醇吸入剂（用沙丁胺醇吸入剂（

12、用2.5ml2.5ml生理盐水雾化）生理盐水雾化）第49页/共76页4、清除钾 聚苯乙烯磺酸纳聚苯乙烯磺酸纳1-2g/kg1-2g/kg，口服、鼻饲或直肠给，口服、鼻饲或直肠给药药 呋塞米呋塞米1-2mg/kg1-2mg/kg，静脉注射或口服，静脉注射或口服 氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片1mg/kg1mg/kg，口服（最大剂量，口服（最大剂量200mg200mg） 透析或连续血液净化透析或连续血液净化第50页/共76页（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱正常体液保持一定的正常体液保持一定的H H+ +浓度，称为酸碱平衡。浓度，称为酸碱平衡。韩韩霍氏方程式：霍氏方程式：PH=PkPH=Pka a +Lo

13、g HCO +Log HCO3 3 / H / H2 2CO3CO3其中其中PkaPka为常数为常数6.16.1，因此决定，因此决定PHPH值的是值的是 HCOHCO3 3 / H / H2 2CO3CO3正常情况下是正常情况下是20/120/1，则则PH=7.40(7.35-7.45)PH=7.40(7.35-7.45) 酸度系数酸度系数=pKa=pKa酸度系数，又名酸离解常数，代号酸度系数，又名酸离解常数，代号K Ka a值，值，在化学及生物化学中，是指一个特定的平衡常数，以代表一在化学及生物化学中，是指一个特定的平衡常数，以代表一种酸离解氢离子的能力。种酸离解氢离子的能力。 第51页/共

14、76页 常用指标nPH 7.35PH 7.357.457.45nHCOHCO3 3- - 222227 mmol/L 27 mmol/L nPaCOPaCO2 2 4.4 4.46.25 kPa6.25 kPa（353545mmHg45mmHg）nCOCO2 2 CP 18 CP 18 27 mmol/L 27 mmol/L nBE: BE: 3mmol/L3mmol/L（仅为代谢性酸碱失衡指标）仅为代谢性酸碱失衡指标）第52页/共76页酸碱平衡调节酸碱平衡调节H HHCOHCO3 3 H H2 2COCO3 3 H H2 2O + COO + CO2 2HCOHCO3 3- -/H/H2 2

15、COCO3 3 20/120/1PH = 7.35-7.45PH = 7.35-7.45PH7.35酸中毒酸中毒PH7.45碱中毒碱中毒第53页/共76页 机体的酸碱平衡主要通过体液的缓冲机体的酸碱平衡主要通过体液的缓冲对及肺、肾调节，而对及肺、肾调节，而 HCOHCO3 3 / H / H2 2CO3CO3缓冲对是最重要的一对，它占所有缓冲量缓冲对是最重要的一对，它占所有缓冲量的的53%53%，又是开放性缓冲对，通过他来反，又是开放性缓冲对，通过他来反应机体的酸碱状态，通过调节能维持二者应机体的酸碱状态，通过调节能维持二者比例正常比例正常, , 称为称为代偿代偿, , 反之为反之为失代偿失代

16、偿。 第54页/共76页常见的有四种基本形态： 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒第55页/共76页1 1、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 由于代谢紊乱，使血浆中由于代谢紊乱，使血浆中HCO HCO 的量减的量减少或少或HH+ + 浓度增高引起，是小儿最常见的浓度增高引起，是小儿最常见的酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。3 3第56页/共76页常见原因：细胞外液酸的产生过多堆积： 肾衰 饥饿 组织缺氧 休克 酮症酸中毒等细胞外液碳酸氢盐的丢失： 严重腹泻 小肠瘘管引流等第57页/共76页 不同程度代谢性酸中毒的临床特点 轻 度 中 度

17、重 度 呼吸改变 不明显 深大 深大、叹气样 唇樱红色 轻微 樱红色 紫红（绀） 呼吸酮味 无 轻微 明显 面 色 苍白 苍灰 灰色或发绀 休 克 无 无、轻 重 神志改变 无 无、轻 重 恶心呕吐 无 无、有 明显 HCO (mmol/L) 18-13 13-9 93-第58页/共76页 临床表现：临床表现： 轻度轻度: :症状不明显症状不明显, ,被原发病所掩盖被原发病所掩盖 中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长，中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长，口唇樱桃红色等，口唇樱桃红色等， 重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。 新生儿及小婴

18、儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出现精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼现精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼吸改变并不典型。吸改变并不典型。 血气：血气：PHPH，HCO HCO 、 PaCOPaCO2 2 酸性酸性尿尿3 3第59页/共76页 分分 度：度： 根据血根据血HCO HCO 的测定结果不同，将酸中的测定结果不同，将酸中毒分为毒分为3 3度：度： 轻轻 度度(18(1813mmol13mmolL)L) 中中 度度(13(139mmol9mmolL) L) 重重 度度(9mmol(9mmol1) 1)。3 3第60页/共76页 处理（补

19、充碱剂）处理（补充碱剂） 积极治疗原发病，减少积极治疗原发病，减少HCO HCO 丢失和丢失和H H的产生的产生 根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量：根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量：碱剂碱剂mmol=(22-mmol=(22-测得测得HCOHCO3 3- -) ) 0.60.6体重体重(kg)(kg)碱剂碱剂mmol=(mmol=(BE)BE)0.30.3体重体重(kg)(kg) 先给先给1/21/2量量 无条件测血气者，暂按提高血浆无条件测血气者，暂按提高血浆HCOHCO3 3- -5mmol/L5mmol/L计算计算:5%:5%碳酸氢钠碳酸氢钠5ml/kg5ml/kg（或（或11.

20、2%11.2%乳酸钠乳酸钠3ml/kg3ml/kg）3 3第61页/共76页常用溶液的浓度换算常用溶液的浓度换算 10%NaCl： 1ml=1.7mmol 5%NaHCO ：1ml=0.6mmol 11.2%NaL： 1ml=1mmol 10%KCl： 1ml=1.34mmol3第62页/共76页 治疗要点治疗要点 碳酸氢钠作为首选药物碳酸氢钠作为首选药物 碱性液计算方法：碱性液计算方法： 根据血气分析结果，用剩余碱根据血气分析结果，用剩余碱(BE)(BE)值按公式计算，所值按公式计算，所需碱性溶液需碱性溶液mmolmmol数数( (BE) BE) 0.3 0.3 体重体重(kg)(kg)。因

21、。因5 5碳酸氢钠碳酸氢钠1ml1ml0.6mmol0.6mmol，故需，故需5 5碳酸氢钠的碳酸氢钠的m1m1数数为为( (BE) BE) 0.5 0.5 体重体重(kg)(kg) 先给先给1 12 2的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反应等调整剂量。应等调整剂量。第63页/共76页 临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体 1.41.4碳酸氢钠溶液：5 5的碳酸氢钠稀释3.53.5倍； 1.871.87乳酸钠溶液：11.211.2的乳酸钠稀释6 6倍。第64页/共76页2 2、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒 由于体内由于体内H H+ +丢失或丢失或HCO

22、 HCO - -蓄积所致蓄积所致常见原因：常见原因： 过度的氢离子丢失，如过度呕吐或胃液引流过度的氢离子丢失，如过度呕吐或胃液引流 摄入或输入过多碱性药物摄入或输入过多碱性药物 血钾降低血钾降低3 3第65页/共76页 临床表现： 轻症表现不明显 重症时呼吸浅慢，头痛、躁动，继发血中游离钙减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦。低血钾亦是碱中毒常伴有的症状。 血气：PHPH，HCO HCO 、PaCO2PaCO2、碱性尿3 3第66页/共76页治疗要点： 停碱性药物 去除病因 轻 症: :静脉点滴0.90.9盐水多可恢复 重 症:(PH:(PH7.67.6； HCO HCO 40mmol/L

23、40mmol/L；ClCl85mmol85mmol时) )，氯化铵静滴：氯化铵量（mmolmmol）（测得HCO HCO 2222）0.30.3体重（kgkg）3 33 3第67页/共76页3 3、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒常因肺的通气和或换气功能障碍所致。常因肺的通气和或换气功能障碍所致。常见原因常见原因： 呼吸系统本身疾病：某些急慢性肺疾患导呼吸系统本身疾病：某些急慢性肺疾患导致的呼吸道阻塞；致的呼吸道阻塞； 神经或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中枢神经或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中枢功能减退或抑制等；功能减退或抑制等； 中枢系统疾病中枢系统疾病第68页/共76页 临床表现：临床表现： 除缺氧作为主要症状外，其它均为原发病表除缺氧作为主要症状外，其它均为原发病表现现 高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加致致头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制。 血气：血气：PHPH，PaCOPaCO2 2， HCO HCO 3 3第69页/共76页 治疗要点治疗要点： 去除病因为