人工耳蜗救助项目申请表江苏

1、人工耳蜗救助工程申请表昭八、片听障儿童姓名：出生日期：年 月 日填表日期：年 月 日江苏省残疾人联合会印制填报说明一、此表为人工耳蜗救助工程申请专用表， 用蓝色、 黑色签 字笔或钢笔完整填写表中各项内容， 如有缺项、 漏项视为无效申 请。二、此表所列个项内容要求如实填写， 所提供材料真实有效， 否那么将被取消申请资格。三、此表由十五项内容组成，具体填写要求说明如下：一第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况 如实填写，其中 “家庭年人均收入 指家庭上年度总收入 【1】除 以家庭总人口。二第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如 实填写。三第五至第七项由听障儿童法定监护人提供家庭户口

2、、 身份证、家庭收入证明 【2】原件，由工程工作人员对上述内容与 原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。四第八至十三项由听障儿童法定监护人提供工程指定筛 查机构或定点手术医院出具的检查结果， 工程工作人员应对其进 行核对、确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。说明：以填表日期计算， 八至十项要求提供 6 个月以内的检 查结果；十二、十三项要求提供 3 个月内的检查结果， 超过时间 要求视为无效结果。五第十五项由专业人员根据听障儿童实际情况填写并核对 准确后签字有效。四、报送要求，经工程负责一 此表需由本省填写 “省残联推荐意见 人签章前方可上报，如有缺项视为无效申请。二报送此申请表

3、的同时， 报送相同内容电子文档， 如缺 任何一项将不予受理。【1】家庭总收入包括四大局部：工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。经营性净收入：指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收 入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。【2】家庭经济收入证明： 在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明； 离退休人员和失业人员由退休金 和失业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在

4、街道办事处乡镇政府出具收入证明。知情告知在您决定是否申请人工耳蜗救助工程之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。1、 您申请的人工耳蜗救助是 贫困聋儿人工耳蜗植入救助工程，由国家省财政对个人资助人工耳蜗产品一台及人工耳蜗植入手术费。2、申报流程省“畅听行动工程签署知情同意书 = 填写申请表 =提交初筛查材料 =：市、省审 核=.定点医院复筛=省确定受助资格 家长与医院、康复机构分别签协议一手术、 开机、调机 =康复训练国家及启聪工程签署知情同意书 一:填写申请表一:-提交初筛查材料一.省审核 一.- 推荐给国家工程办公室工程专家委员会审核定点医院复筛确定受助资格重点强调：在初筛、审核和复筛这

5、三个环节中的任何1个环节未通过均不能接受救助。3、申请需要做好以下准备：1提供真实有效的申请材料如：身份证、经济收入证明、各项检查结果等。2家庭有能力承当与救助补贴之外的相关费用。3要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。4要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。人工耳蜗植入术一个月后要在手术医院开机， 开机后第一 个月每周需要调机1次、第二个月每半个月调机 1次、从第三个 月起每月一次，以后根据具体情况不定期调机。 调机的次数因个 体差异而定。 调机对于孩子的术后康复有非常重要的作用， 原那么 上患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。 如果术 后调机地点改变， 每

6、半年需回开机医院复诊一次。 调机费按照当 地的收费标准交纳。 5要在术前选择确定康复机构。为了保障每位接受人工 耳蜗救助的孩子得到科学、 标准的康复效劳， 国家工程办公室在 全国范围内选择确定了定点康复机构， 家长在申请时自主选择确 定其中 1 家康复机构并签订协议。 凡申请人工耳蜗工程的孩子必 须在自行选定的康复机构接受术后一年的康复训练， 并配合工程 的长期术后跟踪评估。不得以任何理由拒绝接受康复训练。 6家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构术后康复训练。 人工耳蜗植入后孩子能够听见， 但要听懂、 会说需要长期的康复， 家长在康复中的作用非常重要。 7家长要对术后康复效果有适当的期望值。术后康

7、复效 果与多种因素有关， 如患者听力损失程度、 术前及术后康复训练 情况、家长配合程度、孩子智力水平和个体差异等，因此，如短 期康复效果未能到达预期目标， 应有心里准备并坚持长期的康复 训练。知情同意书我已经阅读了上述有关工程的介绍，知道人工耳蜗植入可能产生的风险和申请的准备及要求。我自愿申请并做以下承诺：我承诺自愿承当人工耳蜗手术风险；我能够积极配合手术植入后调机工作，并做好相关费用的准备；我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练；我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值，对术后康复效果如能到达预期目标有心理准备；我已自愿选择确定在 _ _接受至少一年的康复训练，并配合工程的长期术后跟踪评估；我

8、承诺无偿提供孩子评估音像资料用于工程宣传和学术交流报告；我自愿申请人工耳蜗救助工程，遵守工程的有关要求， 服从工程的审核、耳蜗产品、手术医院等内容的安排。听障儿童姓名申请者：法定监护人签字申明人：签字日期：年月日人工耳蜗救助登记表、听障儿童一般情况:是否单亲：是否口父亲姓名职业文化程度工作单位联系 听力状况：母亲姓名职业文化程度听力状况：工作单位联系 共同生活的家庭其他成员信息姓名性另y与申请人关系职业家庭经济状况:1家庭总人口数人，家庭年人均收入元家庭年人均收入=上年度家庭总收入十家庭总人口数2家庭承当能力家庭无力承当耳蜗产品之外的任何费用家庭仅有承当耳蜗产品之外调机、设备维护费用家庭有能力

9、承当耳蜗产品之外其他所有费用三、病史询问以下内容由专业人员协助填写一耳鼻咽喉科及口腔科检查情况耳廓：左耳：正常畸形;右耳：正常畸形耳道：左耳：正常畸形；右耳：正常畸形鼓膜：左耳：正常穿孔 充血;右耳：正常穿孔充血厂耳科手术史：有无口唇裂：有 无口腭裂：有无口二孕产史及生长发育史母孕期：早孕感染史：有口无用药史：有 药物名称： 无长期接触噪声史：有 无 经常桑拿史：有 无长期接触有毒物质史：有口无 外伤史有 无个人史：足月产 早产 顺产 难产 助产引产剖腹产出生时缺氧有 无 体重 g生长发育是否正常是 否既往疾病史：传染病史 有 无 其他疾病史 有 无遗传性耳聋史：有 与患者关系： 无其它发育障

10、碍：无口 有口自闭症 智力视力口肢体 其它三助听器使用情况耳聋确诊时间：是否佩戴助听器：否是 配戴耳：左口 右选配年龄：岁个月；助听器配戴时间：3个月口 3 6个月口6 12个月口12个月口助听器类型：模拟机 数码编程机全数字机助听器功率：中功率 大功率特大功率助听器品牌型号：左耳;右耳四目前康复状况及语言能力患者目前康复方式：机构康复康复时间个月家庭训练未接受康复康复起始时间：年月至年月现在所在康复机构名称：家长评价申请者目前语言能力：简单交流能说几个词无任何语言 五家庭康复认识及术后期望值家长是否接受过康复培训：是 否家长对手术植入风险和术后康复的重要性的认识：有无家长对人工耳蜗植入后的期

11、望值：能听到声音口能简单交流口 能正常交流口家庭中是否有专人陪伴康复：有 与儿童的关系 无四、拟选术后康复机构：听障儿童法定监护人签字：日期：年 月 日专业人员签字：日期：年 月 日五、听障儿童、听障儿童法定监护人及家庭其他成员户口簿复印件六、听障儿童法定监护人身份证复印件二代身份证正反两面均需复印七、听障儿童家庭经济收入证明原件八、行为测听：裸耳和助听听阈测试报告单原件九、听性脑干反响ABR测试报告单原件附图十、耳声发射OAE测试报告单原件附图卜一、颞骨CT报告单原件报告中必须描述内耳发育状况十二、听觉言语能力评估报告林氏六音觉察阈测试有发觉反响或能复述均在相应中打2: m a u i sh

12、 s 听觉整合问卷父母问卷工程1项2项3项4项5项6项7项8项9项10项总分分数听觉能力评估封闭项测试评估内容测试记录正确错误最大识别率得分%语识 别韵母识别声母识别双音节词识别平均识别率得分言语能力评估封闭项测试评估内容测试记录语言年龄岁语法能力模仿句长理解能力听话识图交往能力 主题对话平均语言年龄岁发音水平:发音清晰能发音 不能发音十三、学习能力及精神行为发育测试报告儿童姓名：出生日期：_年_月_日评估日期：_年_月_日评估机构： 评估人： 希内学习能力测验测试项智龄学习年龄测试结果得分穿珠中位数智龄记颜色识别图百分位数联想折纸智商/学习能力商短记忆力摆方木完成图格雷 费斯 智力 测验测试

13、项智龄月发育商运动手眼协调操作总计说明：以上两项测试根据受试者年龄选做其一克氏孤独症行为里表得分Conner多动症评价量表得分Rutter儿童行为冋卷得分仃为观祭扌田述：十四、复印件粘贴处： 此页粘贴检查结果复印件，内容如下：1、裸耳测听报告单复印件2、助听听阈评估报告单复印件2、听性脑干反响ABR测试报告单复印件附图3、耳声发射OAE测试报告单复印件附图4、颞骨CT报告单复印件5、听觉言语能力评估报告单复印件6、学习能力及精神行为发育测试报告单复印件核对人签字：核对日期：十五、推荐评分表儿童姓名： 总分：一听力评估总分值30分，得分：1、裸耳听力：纯音测听【好耳】dBHL>9085 9

14、0<8510分3分0分听性脑干反响阈值dB nHL > 10090 99<9010分5分02、助听听阈评估:配戴时间月> 6V 6> 3V 3未戴5分3分1分0助听补偿范围【好耳】Hz2501000250200025030005分3分0分二内耳发育总分值10分，得分：内耳发育正常异常大前庭导水管扩大除外10分0分三、学习能力及精神发育测试总分值15分，得分： 1、学习能力及精神发育测试2择1希-内学习能力测试> 84分希-内学习能力测试V 84分格雷费斯精神发育测试86分格雷费斯精神发育测试V 86分10分0分10分0分2、三项行为量表:正常异常5分0分说明

15、：克氏孤独症行为量表、Conner多动症评价量表及 Rutter儿童行为问卷三项其中一项得分异常，判定为异常。四儿童听觉言语康复状况评估总分值20分，得分： 1、听觉言语识别能力总分值10分3岁以上：听觉言语平均识别率【封闭项测试】%20-70V 20 或70分值10分0分3岁以下:林氏六音发觉阈六音无反响U m a i任何1个音有反响U m a i s Sh六音均有反响分值5分2分0分听觉整合问卷IT-MAIS父母问卷V 20分> 20分分值5分0分年龄?3周岁:四级1岁语言年龄水平及其以上未达四级1岁语言年龄水平10分0分2、年龄V 3周岁模仿发音能力能模仿不能模仿10分0分五听障儿

16、童术前康复现状总分值5分，得分： 在康复机构或接受机构 康复指导6个月以上在康复机构或接受 机构康复指导6个月以下在家里自行康复未接受任何康复5分3分1分0分六家庭教育能力评估总分值10分，得分：家庭 中有专 人K当彳伴康是否家庭中/有专人陪口伴康复4分0分家长接受康复培训接受过培训并具有初步康复 能力未接受过培训并不具有康复 能力3分0分家长对术后康复有正确认识及 适当的期望值能了解、有认识不了解、无认识3分0分七年龄政策 总分值10分，得分： 1岁一2岁2岁1个月一3岁3岁1个月一4岁4岁1个月一5岁1岁以内 或5岁1个月及以上10分8分6分2分0评分人员签字：日期：年 月 日贫困聋儿人工

17、耳蜗植入救助工程审批表儿童姓名出生日期年 月日推荐总评分省残联推荐意见单位盖章：负责人签字：日期：工程专家组审核意见签字：日期：终审 意见通过未通过未通过原因OO定复 点筛 医结 院果通过未通过未通过原因OO注备贫困聋儿人工耳蜗植入救助工程救助对象筛选条件和筛查标准救助对象的筛选根据其年龄、 听力学评估、 医学评估、 智力 测试、家长期望值、 家庭经济条件和支持度等内容进行综合评定。筛选一般条件城乡低保家庭及低保边缘家庭(家庭人均收入低于当地 低保标准 200%以内)，听力损失重度以上有康复需求的14 岁以下(包括 14 周岁 ) 听障儿童。城乡低保家庭的重度听障儿童优先 实施救助。 听力损失

18、为重度聋以上、 耳蜗发育正常、 无脑性麻痹、 无蜗后病变、精神、智力及行为发育正常。 医学检查无手术禁忌症。 家长对人工耳蜗有正确的认识和适当的期望值。 家庭有人力配合并保证救助对象在定点康复机构至少 接受一年的康复训练或康复训练指导。 家庭有能力承当术前评估及术后各项检查、术后调机、 长期的康复训练以及耳蜗设备长期维护等费用。筛查内容及标准： 听力学评估：1、耳声发射(DPOA或TEOAE：双侧均未引出反响；2、 听性脑干反响阈值(短声)：双侧均>95dB (nHL3、小儿行为测听(视觉强化、游戏测听、纯音测听) ：(1) 裸耳听力损失：双耳2kHz、4kHz均 >85dB (H

19、L)(2) 助听听阈：双耳2k、4kHz均 >60dB (HL)注：申请者的裸耳听力损失和助听听阈评估两项必做； 申请者配戴助听器至少?3个月；复筛时必须配戴助听器，否那么定点医院不予复筛。 听觉言语能力评估：1、听觉能力测试：1林氏六音察知2听觉整合问卷 - 父母问卷 IT-MAIS3韵母识别4声母识别5双音节词识别。注：申请者必做 1；年龄小无法配合完成 3、4、 5项测试， 必做 2项。3岁及3岁以上申请者听觉能力评估平均最大言语识别率 >20%方可 推荐。2、言语能力测试：1语法能力模仿句长2理解能力看图说话3交往能力主题对话注：3 岁以上申请者其语言能力评估平均语言年龄达

20、 1岁以上含 1 岁水平方可推荐。 影像学评估：颞骨高分辨薄层CT报告，必需描述内耳发育情况。填报申请表时只提供CT报告单，复筛时必须携带CT影像片。精神、智力、行为评估：1、希-内学习能力测试评分适合 3岁以上>842、格雷费斯精神发育测试评分(适合 3 岁以下或不能配合完成希 -内测试的申请者)> 863、自闭症、孤独症测试：(1) 克氏孤独症行为量表评分v 10；(2) Conner多动症评价量表评分v 10;(3) Rutter儿童行为问卷评分v 9。3 项必做第 1 、2 项根据申请者年龄以及配合程度选做其一；第贫困聋儿人工耳蜗植入救助工程汇总表编号姓名性别出生 日期术后拟选康复 机构名称家长姓名 监护人联系 家庭 年人均收入 元/人年市残联盖章残联工程负责人签字：填报人填报日期填表说明: 1、如实填写表内各项内容，不