沥青配合比委托单

1、委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法及依据标客户指定：JTGE20-2011、JTGE42-2005、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数SMA-13沥青混合料目标配合比设计（掺纤维稳定剂0.4%）样品编号（承接人填写）样品名 称品种规格数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书 编号£ 量备案证号碎石_卜 M-r玄武岩(10-15)mm50kg路面丄程批碎石_卜 M-r 玄武岩(5-10)mm50kg路面丄程碎石(3-5)mm50kg路面丄程石屑(0-3)mm30kg路面丄程沥青SBS(I

2、-D)10kg路面丄程矿粉磨细石灰岩10kg路面丄程木质素纤维颗粒状高性 能1kg路面丄程见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书27936联系电取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书17163联话电取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他：号样话处取回不取回检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检 测）承接人（乙方） 填写样品外观检-zk-无异常有异常（见样品描述）类别送样由样比对现场特殊或复杂（需另行评审）检廊偏离无偏离要求有偏离要求（详见备注）分包项目分包单检测 （乙

3、）方信息检测机构：上海市政工程检测中心有限公司地址：上海市闵行区漕河泾浦江高科技园区F区新骏环路700号邮编：201114电话：传真：监督电话：附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描备注1、以上样品均由提供，检测费用合计述其备案证号：2、原材料技术要求及配合比设计指标详见附页。Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：改性沥青SMA配合比设计检验指标上海市市政公

4、限公司 检测委托 （适用于土、水泥、掺合料、 合料、无机结合料稳定材料、土 通安全设施等材料的检测）路工程检测有单委托编号： 外加剂、集料、沥青及沥青混 工合成材料、管材、井盖、交试验项目单位技术要求试验方法谢伦堡沥青析漏量（%）%< 0.1T0732肯塔堡飞散损失（%）%< 15T0733动稳定度（次/mm）次/mm纹000T9719水稳定G性残留马歇尔稳定度%> 80T0709L性冻融劈裂试验残留强度比%> 80T0729低温弯曲试验破坏应变卩£> 2500T0715渗水系数mL/min詬0T0730马氏密度%< 98最大理论密度%9497横向

5、力系数SFC60> 54构造深度mm>0.55,且1.2T0731送样人(甲方)填写委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标 准客户指定：JTGE20-2011、JTGE42-2005、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数AC-20C沥青混合料目标配合比设计（掺抗车辙剂 0.35%）样品编号 （承接人填写）样品名 称品种规格 型号等级数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书量备案证号碎石石灰岩(15-25)mm50kg路面丄程批碎石石灰岩(5-15)mm50kg路面丄程碎石石灰岩(

6、3-5)mm50kg路面丄程石屑(0-3)mm30kg路面丄程沥青70#A10kg路面丄程见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书 号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联系电” 话，取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他：样话处取回不取回承接人 （乙方） 填写样品外观U检无异常有异常（见样品描述）类别送样抽样Ct匕对现场特殊或复杂（需另行评审）检测偏离无偏离要求有偏离要求（详见备注）分包项目分包单检测 （乙）方信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031附加条款1. 对于送样检测，由取样员和

7、见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描 述备注1、以上样品均由提供， 其备案证号：检测费用合计Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标 准客户指定：JTGE20-2011、JTGE42-2005、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数AC-

8、20C沥青混合料目标配合比设计（掺抗车辙剂0.3%0.45%）样品编号（承接人填写）样品名 称品种规格数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书 编号,量,备案证号矿粉磨细石灰岩5kg路面丄程批抗车辙剂1kg路面丄程见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书 号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联系电 舌取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他：“样话处取回不取回检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的 检测）承接人（乙方）填写检测（乙）方

9、信息样品外观检检测偏离无异常有异常（见样品描述）无偏离要求有偏离要求（详见备注）检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031类别分包项目附加条款送样抽样:匕对现场特殊或复杂（需另行评审）分包单1位1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责;2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。1、以上样品均由提供, 其备案证号：检测费用合计样品描述备注Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日

10、附：AC-20C配合比设计检验指标试验项目单位技术要求试验方法改性沥青AC-20C动稳定度次/mm> 4500T9719水稳定性残留马歇尔稳 定度%> 85T0709冻融劈裂试验 残留强度比%> 80T0729低温弯曲试 验破坏应变£卩> 2500T0715马氏密度%> 98最大理论密 度%94-97渗水系数ml/min詬0T0730上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机检测料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的送样人(甲方)填写委托（甲）方中铁二十四局集团有限

11、公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标客户指定：JTGE20-2011、JTGE42-2005、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数AC-25C沥青混合料目标配合比设计样品编号（承接人填写）样品名 称品种规格 型号等级数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书量备案证号碎石石灰岩(15-25)mm50kg路面丄程碎石石灰岩(5-15)mm50kg路面丄程碎石石灰岩(3-5)mm50kg路面丄程石屑(0-3)mm30kg路面丄程沥青岩沥青改性10kg路面丄程见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书号27936联系电

12、 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联话电取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他："样话处取回不取回承接人（乙方） 埴写样品外观检无异常有异常（见样品描述）类别置送样抽样Ct匕对现场特殊或复杂（需另行评审）检测偏离无偏离要求有偏离要求（详见备注）分包项目分包单检测 （乙）方信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签

13、字后生效。样品描 述备注1、以上样品均由提供， 其备案证号：检测费用合计Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标 准客户指定：JTGE20-2011、JTGE42-2005、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数AC-25C沥青混合料目标配合比设计样品编号（承接人填写）样品名 称品种规格数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书 编号,量,备案证号矿粉磨细石灰岩5kg路面丄

14、程批见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书 号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联系电 舌取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他：“样话处取回不取回检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的 检测）承接人（乙方）填写检测（乙）方信息样品外观检检测偏离无异常有异常（见样品描述）无偏离要求有偏离要求（详见备注）检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031类别分包项目附加条款送样抽样:匕对现场特殊或

15、复杂（需另行评审）分包单1位1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责;2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。1、以上样品均由提供, 其备案证号：检测费用合计样品描述备注Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日 附：AC-25C配合比设计检验指标试验项目单位技术要求试验方法改性沥青AC-25C动稳定度次/mm支800T9719水稳定性残留马歇尔稳 定度%> 85T0709冻融劈裂试验 残留强度比%> 80T07

16、29低温弯曲试 验破坏应变£卩>D00T0715马氏密度%> 98最大理论密 度%94-97渗水系数ml/min80T0730上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机检测料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的送样人(甲方)填写委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标客户指定：JTGE20-2011、JTGE42-2005、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数AC-25C沥青混合料目标配

17、合比设计样品编号（承接人填写）样品名 称品种规格 型号等级数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书量备案证号碎石石灰岩(15-25)mm50kg路面丄程碎石石灰岩(5-15)mm50kg路面丄程碎石石灰岩(3-5)mm50kg路面丄程石屑(0-3)mm30kg路面丄程沥青70#A10kg路面丄程见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联话电取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他："样话处取回不取回承接人（乙方） 埴写样品外观检无异常有异常（见样品描述）类别置送样抽样Ct匕对现场特殊或复杂（需

18、另行评审）检测偏离无偏离要求有偏离要求（详见备注）分包项目分包单检测 （乙）方信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描 述备注1、以上样品均由提供， 其备案证号：检测费用合计Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司委托（甲）方中铁二十四局集团有限

19、公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标 准客户指定：JTGE20-2011、JTGE42-2005、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数AC-25C沥青混合料目标配合比设计样品编号（承接人填写）样品名 称品种规格数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书 编号,量,备案证号矿粉磨细石灰岩5kg路面丄程批见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书 号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联系电 舌取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他：“样话处取回不取回检测委托单委托编号:（适用

20、于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的 检测）承接人（乙方）填写检测（乙）方信息样品外观检检测偏离无异常有异常（见样品描述）无偏离要求有偏离要求（详见备注）检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031类别分包项目附加条款送样抽样:匕对现场特殊或复杂（需另行评审）分包单1位1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责;2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。1

21、、以上样品均由提供, 其备案证号：检测费用合计样品描述备注Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日 附：AC-25C配合比设计检验指标试验项目单位技术要求试验方法岩沥青改性AC-25C动稳定度次/mm羽200T9719水稳定性残留马歇尔稳 定度%>8T0709冻融劈裂试验 残留强度比%纹5T0729低温弯曲试 验破坏应变£卩>200T0715马氏密度%> 98最大理论密 度%94-97渗水系数ml/min80T0730上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青

22、及沥青混合料、无机检测料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的送样人(甲方)填写委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标客户指定：JTGE20-2011、JTGE42-2005、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数ATB-25沥青混合料目标配合比设计样品编号 （承接人填写）样品名 称1种规格数量生产矗工程部位生产日期取期日质保书量备案证号碎石石灰岩(25-31.5)mm50kg路面丄程批碎石石灰岩(15-25)mm50kg路面丄程碎石石灰岩(5-15)mm50kg路面丄程碎石石灰

23、岩(3-5)mm50kg路面丄程石屑(0-3)mm30kg路面丄程见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联系电 -话取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他：“样话处取回不取回承接人 （乙方） 填写样品外观©检无异常有异常（见样品描述）类别送样抽样Ct匕对现场特殊或复杂（需另行评审）检测偏离无偏离要求有偏离要求（详见备注）分包项目分包单检测 （乙）方信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031附加条款位1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的

24、代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描 述备注1、以上样品均由提供， 其备案证号：2、原材料技术要求及配合比设计指标详见附页。检测费用合计Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机检测料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的送样人(甲方)填写委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G15

25、01上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标客户指定：JTGE20-2011、JTGE42-2005、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数ATB-25沥青混合料目标配合比设计样品编号（承接人填写）样品名 称j种规格数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书批量备案证号沥青70#A10kg路面丄程批矿粉磨细石灰岩5kg路面丄程见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书 号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联系电话取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他：7样话处3取回不取回承接人 （乙方） 填写样品外

26、观©检无异常有异常（见样品描述）类别送样抽样比对现场特殊或复杂（需另行评审）检测偏离无偏离要求有偏离要求（详见备注）分包项目分包单H检测 （乙）方信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描 述备注1、以上样品均由提供， 其备案证号：2、原材料技术要求及配合比设计指标详见附页。检测费用合计Y元承接人：送样（委托）人：XXX

27、（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日 附：ATB-25沥青碎石矿料级配通过率（% ）范围级配类 型下列筛孔（mm）的通过率（%）26.5191613.29.54.752.361.180.60.30.150.08ATB-2906048423220151085325100806862524032251814106普通沥青ATB-25马歇尔试验配合比设计技术要求试验项目单位技术要求试验方法岩沥青改性AC-25C动稳定度次/mm羽200T9719水稳定性残留马歇尔稳 定度%>8T0709冻融劈裂试验 残留强度比%纹5T0729低温弯曲试 验破坏应变>200T0715

28、上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的 检测）委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标 准客户指定：JTGE20-2011、JTGF41-2008 及设计要求检测方指定：检测参数破乳速度、粒子电荷、筛上残留量（1.18mm筛）、恩格拉粘度E25、蒸发残留物含量、溶解度、针入度（25°C）、延度（15°C）、 与粗集料的黏附性，裹覆面积、与粗、细集料拌和试验、储存

29、稳定性样品编号 （承接人填写）样品名 称品种规格数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书 编号量备案证号乳化沥青1组粘层油批见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书 号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书且17163联话电话取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他："样话处匚取回不取回承接人 样品外观检无异常有异常（见样品描述）类别送样抽样:匕对现场特殊或复杂（需另行评审）（乙万）填写检测偏离无偏离要求有偏离要求（详见备注）分包项目分包单AV写 检测 （乙）方 信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：

30、200031附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描 述备注原材料技术要求指标详见附页检测费用合计Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：乳化沥青质量要求试验项目单位技术要求破乳速度快裂或中裂粒子电荷阳离子（+）筛上残留量（1.18mm筛）%< 0.1粘度恩格拉粘度计E25110道路标准粘度计C25.3S825蒸发残留物性 质残留分含量%为0溶解度%>

31、 97.5针入度（25C）0.1mm40 120软化点为0延度（15C）cm支0与粗集料的黏附性，裹覆面积> 2/3与粗、细集料拌和试验均匀储存稳定性1d%<15d%<5上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号:送样人(甲方)填写委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标 准客户指定：JTGE20-2011、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数针入度（25C）、针入度指数PI、延度（5C）、软化点、闪点、容解度、贮存稳定性离析（48h软化点差）、弹性恢复率（25°

32、C）、 旋转薄膜加热试验（质量变化、针入度比、延度（5C）样品编号（承接人填写）样品名 称品种规格数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书 编号量备案证号沥青SBS (I-D)5kg路面丄程批见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书 号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书17163联系电取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他："样话处取回不取回置送样抽样:匕对现场特殊或复杂（需另行评审）类别 分包项目无异常有异常（见样品描述）无偏离要求有偏离要求（详见备注）样品外观检 检测偏离（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结

33、合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的 检测）承接人（乙方）填写检测（乙）方信息分包单检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责;2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描述备注1、以上样品由提供， 其备案证号：2、原材料技术要求指标详见附页。检测费用合计试验项目单位SBS （I-D ）质量要求承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托

34、日期：XXXX年XX月XX日 附：SBS改性沥青技术指标针入度(25 C, 100g, 5s)0.1mm40 60延度(5C, 5cm/min)cm30软化点TR & BC> 70贮存稳定性离析（48h软化点差）C< 2.5弹性恢复（25C）%> 75运动粘度（135C）pa.s< 3RTFOT后的残留物质量损失%<± 0.6针入度比（25C）%> 65延度（5C）cm> 15上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机检测料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安

35、全设施等材料的送样人(甲方)填写委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标 涯客户指定：JTGE20-2011、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数针入度（25C）、15C延度、10C延度、软化点、闪点、溶解度、薄膜烘箱试验（质量变化、残留针入度比、延度（10C）样品编号 （承接人填写）样品名 称品种规格数量生1厂家工程部位生产日期取样日 期质保书量备案证号沥青70#A5kg路面丄程批见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书 号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取

36、样员证书号17163联系电 话取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他：7样话处取回不取回承接人 （乙方） 填写样品外观1检无异常有异常（见样品描述）类别送样抽样Ct匕对现场特殊或复杂（需另行评审）检测偏离无偏离要求有偏离要求（详见备注）分包项目分包单检测 （乙）方信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描 述备注1、以上样品由提供， 其

37、备案证号：2、原材料技术要求指标详见附页。检测费用合计Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：70号石油沥青技术指标试验项目单位质量要求针入度(25C, 5s, 100g)0.1mm60 8015C延度cm> 10010C延度cm> 15软化点C> 46薄膜烘箱试验质量变化%<± 0.6残留针入度比（25C）%> 65残留延度（10C）cm上海市市政公路工程检测有限公司 检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交

38、通安全设施等材料的检测）送样委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标 准客户指定：JTGE20-2011、JTGF40-2004 及设计要求检测方指定：检测参数针入度（25C）、15C延度、10C延度、软化点、闪点、溶解度、薄膜烘箱试验（质量变化、残留针入度比、延度（10°C）样品编号（承接人填写）样品名 称品种规格数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书 编号量备案证号沥青岩沥青5kg路面工程批见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书 号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公

39、司取样员取样员证书号17163联话电舌取报告方式自取邮寄地址：邮编：其他：“样话处取回不取回承接人 （乙方） 埴写样品外观检 Y查无异常有异常（见样品描述）类别送样抽样比对现场特殊或复杂（需另行评审）检测偏离无偏离要求有偏离要求（详见备注）分包项目分包单r亠检测 （乙）方信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描 述备注1、以上样

40、品由提供， 其备案证号：2、原材料技术要求指标详见附页。检测费用合计Y元承接人：送样（委托）人：XXX （签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日试验项目单位质量要求沥青含量%224015C延度cm> 10010C延度cm> 15附：岩沥青改性技术指标软化点> 46薄膜烘箱试验质量变化%<± 0.残留针入度比（25C）%> 65残留延度（10C）cm上海市市政公路工程检测有限公司委托（甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建 1标工程地址检测方法 及依据标 准客户指定：JTGE20-2011、J

41、TGF40-2004及设计要求检测方指定：检测参数颗粒级配、表观相对密度、含水量、亲水系数样品编号（承接人填写）样品名 称品种规格数量生产厂家工程部位生产日期取样日 期质保书 编号,量,备案证号矿粉5kg路面丄程批见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书 号27936联系电 话取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联系电 -话取报告方式:自取邮寄地址：邮编：其他："样话处取回不取回检测委托单委托编号:（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的 检测）样品外观检检测偏离无异常有异常（见样品描述）无偏离要求有偏离要求（详见备注）类别分包项目置 送样抽样:匕对现场特殊或复杂（需另行评审）分包单位-承接人（乙方）填写上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号:检测 （乙）方信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司 地址：上海市建国西路 609号邮编：200031附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代