狼疮性肾炎从热瘀论治

1、狼疮性肾炎从热瘀论治【关键词】 狼疮性肾炎病机热瘀证热瘀证是温病常见的一种证型,其主要病理生理特点是热毒血瘀。在临床实践中,热瘀证不仅见于外感热病,也见于多种内伤杂病,因此,热瘀证对出现热瘀病理变化的内、外、妇科疾病的治疗具有重要的理论意义,同时也为内科杂病的治疗提供临床思路与方法。狼疮性肾炎属于内伤杂病范畴,笔者主要讨论热瘀在狼疮性肾炎中所起的作用,提出狼疮性肾炎的病理基础主要是热毒血瘀。1 热瘀证贯穿狼疮性肾炎始终根据狼疮性肾炎的临床表现,可归属于中医学“阴阳毒”、“温毒发斑”、“水肿”、“血证”、“虚劳”等范畴。金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治指出：“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹

2、,咽喉痛,唾脓血阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。”诸病源候论云：“肿之生也,皆因风邪寒热毒气,客于经络,使血涩不通,壅结皆成肿也。”一般认为,由于先天禀赋不足,肝肾阴亏,或病后体虚,致热毒之邪侵入体内,或由饮食劳倦、七情过极、服药不当等,扰动机体阴阳而内生虚火,火热毒邪郁于脏腑经络,气血失调,煎熬津液,酿生瘀热，发为本病1-2。在其病变过程中往往表现有热瘀的证候,存在热毒血瘀这一共同的病理基础。热毒为病有外感与内生之分,属外感者多是直接感受温热邪气(如风、湿、燥、火4种阳邪)的侵袭,病毒、紫外线等即属此类外感病邪。而饮食劳倦、情志过极又可化火而为内生热毒,如恣食发物,或服药不当,激发阴

3、阳气血紊乱,可蕴生热毒；劳倦过度,调养失当,阴血精气耗伤,脏腑功能失调,则虚火内生；五志过极,郁而化火,或思虑过度,阴血暗耗,可致肝肾阴亏,血热火盛等。而狼疮性肾炎中的自身抗体、免疫复合物及其产生的一系列的细胞因子和炎症介质,可视为内生之热毒,将促使本病进一步发展。热毒为患,可波及营血,致使气血壅郁；也可劫灼营阴,耗伤阴液,使血液稠浊,停滞为瘀；热毒可致血热妄行,最终可导致热与瘀壅滞血分,相互搏结,而成热瘀。以外邪为始动因素的热瘀,其热与瘀的关系多为因热致瘀。以内伤为主的热瘀,如阴虚阳盛,气火偏亢；五志过极,气郁化火；有形之邪,积久化热；久病入络,络瘀生热等,可先导致瘀血和内生热毒的产生,后因

4、瘀致热或因热致瘀,热瘀相搏,胶结为患,使病情进一步复杂多变。1.1 急性活动期 狼疮性肾炎在急性活动期多出现发热、面部红斑、口唇黯红、口渴、尿短赤、舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,甚至谵狂、昏迷等热毒血瘀临床表现。病情活动时常有发热,持续不退,多属内伤发热,此乃热瘀互结所致,即所谓“热附血而愈觉缠绵,血得热而愈形胶固”；热毒炽盛,伤及血络,发于肌肤,则为面部红斑,舌质紫黯或瘀点、瘀斑；若瘀热深伏营血,瘀热壅遏,伤及肾络,出现血尿、蛋白尿,甚则导致肾气衰竭(肾功能障碍)；热瘀上犯清窍,扰乱神明,出现谵狂(中枢神经系统的损害)；热瘀不散,闭塞心窍,心营为热所动,心气为瘀所阻,则出现昏迷等重症。 活动期中热

5、毒血瘀的关系是热毒为主导,因热致瘀,或原有瘀血留滞,因复感外邪化火而触动,热毒之邪既是导致本病的始动诱因,又是导致病情反复发作、迁延不愈的重要因素。1.2 缓解期狼疮性肾炎在缓解期多出现五心烦热、潮热盗汗、身热夜甚、口干而不甚渴饮、肢体麻木、舌绛少津或舌质紫黯或有瘀点瘀斑、脉象细数等热毒渐逝,而以阴虚或气阴两虚和瘀血留滞为主要病机之征象。缓解期除本虚较为突出外,由于体质之阴虚,复因热毒伤津灼液导致阴虚加重,或壮火食气,而出现气阴两虚的证候。治当以滋阴养液或益气养阴为主,但热毒血瘀仍不可不顾。阴虚可生内火；或阴虚脉道不充,血少脉涩；或气虚帅血无力,血行迟缓以致血脉瘀滞；或久病入络；或瘀久化热。因

6、此,在滋阴养液或益气养阴的同时,清热解毒、活血祛瘀仍不可废。缓解期热毒与血瘀的关系是以血瘀为主,热毒为次。但炉烟虽熄,仍灰中有火,故当辅以清解之剂,以防死灰复燃,导致病情反复。2 辨证要点狼疮性肾炎热瘀证临床表现可从以下3个方面进行辨识。热证：临床见体温升高或烘热、烦热、潮热,颜面红赤,口渴,尿短赤,舌质红,苔黄,脉细数等内热之征。血瘀证：根据第二次全国中医肾病专题学术讨论会通过的慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案3,结合l988年血瘀证研究国际会议标准4,具有以下任何一项即可诊断为血瘀证：面色黧黑,或晦黯；腰痛固定,或呈刺痛；肌肤甲错,或肢体麻木；舌质紫黯,或有瘀点、瘀斑,或舌下脉络曲

7、张；脉象细涩；女性痛经伴色黑有血块,或闭经；出血或斑疹。出血或斑疹。3 治疗热毒与瘀血是狼疮性肾炎的基本病理,贯穿于本病的整个病程,同时也是导致病情反复发作和疾病发展演变的关键因素。狼疮性肾炎热瘀证的治则无疑是清热解毒、活血化瘀,但疾病的不同时期治法亦有不同。3.1 急性活动期本期以热重于瘀或热瘀并重为主要病机。热重于瘀者治以清热解毒为主,兼以活血化瘀,佐以养阴生津,方用犀角地黄汤或清瘟败毒饮加减,并重用清热解毒之品,如大青叶、金银花、连翘、白花蛇舌草、土茯苓、野菊花等；热瘀并重者,可应用温病条辨中“攻下泄热,活血化瘀”的桃仁承气汤加白花蛇舌草、土茯苓、牡丹皮、赤芍,以期瘀血热邪从下而解。3.

8、2 缓解期本期以脏腑虚损为主,虚中挟瘀、挟热。由于邪热伤阴耗液,出现阴虚火旺之候；又因热毒既可耗阴,亦可食气,故气阴两虚之证也属常见。故在滋阴养液或益气养阴的同时,佐以清热解毒、活血祛瘀。方用生脉散合知柏地黄丸,佐以凉血化瘀之品,如白花蛇舌草、白薇、青蒿、紫草、桃仁、丹参、赤芍、益母草等。久病络瘀者,应注意通经活络,酌加搜剔入络之品,如路路通、地龙、虎杖等。4 结语狼疮性肾炎大多有热瘀证的表现,热瘀证贯穿狼疮性肾炎始终,只是在疾病的不同阶段有程度轻重的不同。在急性活动期表现以热瘀证候为主,治疗宜清热解毒为主,兼以活血化瘀,佐以养阴生津；在病情相对稳定或缓解期则表现为以阴虚或气阴两虚为主,兼有瘀热证候,治疗应养阴清热、补益肝肾,佐以凉血化瘀。因此,清热化瘀可贯穿于狼疮性肾炎治疗的全过程。【参考文献】 1 刘玉宁,邓跃毅,王立红.陈以平教授治疗狼疮性肾炎的经验J.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(8)：437438.2 盛梅笑,王 钢.狼疮性肾炎中医病机与治法探讨J.中国中医基础