我国腹腔镜胃肠肿瘤外科的展方向

1、我国腹腔镜胃肠肿瘤外科的发展方向【关键词】 胃肠肿瘤 我国腹腔镜外科的发展主要经历了三个阶段:（1）20世纪90年代初开始了以腹腔镜胆囊切除为主的病变脏器切除；（2）20世纪90年代中后期开展了消化道良性病变的切除与功能修复；（3）20世纪90年代末及21世纪初开始进入了肿瘤微创外科时代。腹腔镜肿瘤手术,特别是腹腔镜胃肠肿瘤手术在近年来已得到广泛应用。其中,腹腔镜结直肠癌手术在技术上已日臻成熟,在世界范围内,其应用已得到循证医学证据的认可,国内腹腔镜结直肠癌手术的发展也显示出迅猛发展的趋势。近年来,腹腔镜胃癌手术在以日本为首的亚洲国家得到了蓬勃发展,越来越多胃癌患者接受腹腔镜外科手术,并取得了

2、良好的疗效。由于胃癌仍然是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一,随着当前腹腔镜技术在国内的蓬勃发展,腹腔镜胃癌手术在我国的发展也日趋广泛。 可以看到,随着腹腔镜技术在国内的发展,腹腔镜胃肠肿瘤手术总的发展趋势是令人鼓舞的,但在应用与推广的过程中,如何正确理解微创这一观念?如何保持微创技术进一步在胃肠肿瘤手术中健康的发展?其中不少问题应当引起腹腔镜胃肠外科医师的重视和思考。 1 树立正确的微创胃肠肿瘤手术观念 微创并不仅仅是技术,更是一种理念。并且微创理念很可能还只是外科治疗从有创过渡到无创的中间阶段,未来外科极有可能继续朝无创化发展。微创理念决定了腹腔镜技术应用于传统术式的根本目的是:在确保手术安全

3、和治疗效果的前提下,最大限度减小创伤,以求“微创”。因此,腹腔镜技术的应用只是为了达到微创理念而在手术中运用的一种手段,而不应是为了开展腹腔镜手术而去运用腹腔镜技术。一切违背微创理念的腹腔镜技术的应用都是不可取的。合理的运用腹腔镜进行手术是微创理念的体现,但手术者如果不根据患者的具体情况及自身的实际业务水平,盲目追求微创,不考虑后果,勉强为之,致使手术难度过大,手术时间过长,对患者造成额外的创伤,甚至导致误伤,这与微创理念背道而驰。因此,坚持手术的安全性是腹腔镜胃肠肿瘤手术的第一准则。在腹腔镜胃肠肿瘤手术中如发现解剖困难、出血难以控制或脏器损伤等,均应当机立断,及时中转手术,绝对不能有任何侥幸

4、心理而一意孤行。 能否遵循肿瘤根治原则始终是腹腔镜胃肠肿瘤手术的核心问题之一。对此,腹腔镜手术必须严格遵循与开腹手术完全一致的肿瘤根治原则:（1）充分切除原发灶及罹患的周围组织器官,保证足够的切缘；（2）彻底清扫淋巴结；（3）尽量消灭腹腔内肿瘤细胞；（4）无瘤操作原则。因此如何在手术中严格遵循肿瘤根治原则,使腹腔镜手术达到肿瘤根治效果,是人们关注的焦点,更是推动腹腔镜胃肠肿瘤手术进一步发展的关键。 由此可见,对于恶性肿瘤手术,人们最关心的首先是安全性,其次是根治性及微创性,所以必须在保证安全及远期疗效的前提下,追求手术微创化,提高患者的近期疗效。无论什么手术,都应以患者的安全和疗效为前提,微创

5、胃肠肿瘤手术更是如此。 2 制定腹腔镜胃肠肿瘤手术规范 当今胃肠肿瘤的手术治疗已进入方案设计合理化、术式标准化的阶段。传统胃癌或结直肠癌根治术无论从手术指征、手术方式及淋巴清扫范围等都已建立规范。而微创手术也应在遵循已有的传统开腹根治术原则的基础上,建立规范化操作指南,以确保腹腔镜技术在胃肠肿瘤手术中得到健康、安全发展。 国内腹腔镜胃肠肿瘤手术近年来发展较快,许多医院都已开展,特别是腹腔镜结直肠癌手术,有些报道的病例数已在200例以上,并取得较好的近期疗效,积累了一定的经验。但由于腹腔镜在各地发展尚不平衡,仍存在区域分布不均、技术参差不齐等问题,造成我国腹腔镜结直肠癌手术整体水平与欧美发达国家

6、相比仍有不足。对胃癌手术,关于腹腔镜在术前分期、早期胃癌治疗和晚期胃癌姑息性治疗的应用价值,已在国内学术界得到广泛认可,但在进展期胃癌上仍存在争议,一方面这与我国腹腔镜胃癌手术发展不平衡有关,另一方面,也与我国在传统胃癌术式选择、淋巴结清扫范围、胃及受侵组织切除范围和消化道重建方法,乃至胃癌淋巴结的分站、分号等方面的认识存在差异有关。面对这些问题,如何制定一整套系统的腹腔镜胃肠肿瘤手术规范成为摆在我国腹腔镜外科医师面前的一项重要课题。 2004年日本胃癌协会制定的新版胃癌治疗指南已将腹腔镜手术纳入早期胃癌的可选治疗方式,并对腹腔镜胃癌手术给出规范性指导意见,提出局限于粘膜层和局部淋巴结转移(N

7、l)的胃癌,或者粘膜下和淋巴结转移在N或者N1的胃癌患者可以行腹腔镜胃癌根治术,并将腹腔镜胃癌根治术作为IA期胃癌的标准治疗方案之一。2002年欧洲内镜外科协会在里斯本年会上就腹腔镜结肠癌手术规范达成一致,而2007年意大利则在的该规范的基础上制定了腹腔镜结直肠癌手术临床实践指南。可见,制定规范性的操作指南是促进腹腔镜胃肠肿瘤手术发展的重要保障。目前,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组制定了腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南,并新制定了腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007版),这对腹腔镜胃肠肿瘤手术的规范化推广具有指导性意义。 3 设置科学培训课程,建立专科培训体系 随着微创观念的深入人心

8、,国内许多单位都已开展腹腔镜手术,但在手术技术上则因地区、经济或开展先后等因素而差异较大。很多单位纷纷购置微创手术器械,但仅仅停留在简单操作的水平,而且只有部分医师会做,真正能够开展较高水平的腹腔镜手术,如腹腔镜胃肠肿瘤手术并规范化操作的单位并不多。一批年轻的外科医师可能刚刚主刀就从事微创手术,对传统开放手术缺乏更多的实际锻炼。有些有开放手术经验的高年资医师,只是经过短期进修学习,参观几次腔镜手术,就仓促上阵。象这样没有经过正规培训,不遵从正常学习曲线,盲目开展微创项目,特别是腹腔镜胃肠肿瘤手术等,可能会造成严重的并发症或手术失败,同时也造成医疗资源的极大浪费。在微创手术开展的早期出现并发症,

9、对于术者的信心及工作的进一步开展都是极为不利的。 为使微创技术在胃肠肿瘤手术中得到推广和普及,医师的规范化培训是一项刻不容缓的重要任务。微创手术不同于传统手术,对术者的技术要求更高。应当为腹腔镜手术医师制定系统的培训计划,设计科学的练习方式,对经验少的医师更有必要。培训应包括腹腔镜手术的原理,器械的使用,镜下解剖的辨认,眼、手、脚的配合等基本操作。模拟技术是培养微创外科医师的另一个重要手段,医师在体外对手术操作技术进行练习,可使他们在进行临床手术前积累相当的经验。参加学术会议或学习班也是一种培训和提高,通过了解最新的研究和技术动态,观摩典型手术,借鉴已有的经验教训,使自己少走弯路,减少并发症。

10、 根据微创外科发展的规律,我国中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组将建立学组认可的腹腔镜外科培训中心,建立完善的培训制度和培训项目。培训中心须具备一流的手术培训设备与器械、经验丰富的师资、严格的考核制度,并采用备案制,只有获得合格证书的医师才能开展微创手术。比如我国新制定的腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南即主张“对早期胃癌行内镜或腔镜下的局部切除术应限于有丰富经验的内镜及腹腔镜中心”。而对于腹腔镜胃癌D2根治术,则“手术者必须具有丰富的腹腔镜技术和良好的开腹胃癌D2以上根治术手术经验,最好具有操作中等难度腹腔镜手术的良好经验”。 随着微创技术的深入和发展,腹腔镜技术应纳入住院医师专科培训体系,成

11、为外科医师必备的一项技能,这也将有力的推动腹腔镜胃肠肿瘤手术的健康发展。 4 重视循证医学在腹腔镜胃肠肿瘤手术中的地位 微创技术发展于传统手术,又超越于传统手术。技术上,微创手术可以完成绝大多数的传统外科手术,但是微创手术未必对患者是最合适的。对于这些新手术、新技术,我们应该采取科学的态度,根据循证医学的原则,开展基础和临床研究,将微创技术和传统手术从手术的实用性、安全性及卫生经济学等方面进行前瞻性、随机性大宗病例对比研究,为微创手术在临床的推广应用积累第一手资料。 欧美在上世纪末开展了一系列腹腔镜与开腹结直肠癌手术的大宗病例前瞻性随机临床对照（randomized control trial

12、,RCT）研究,内容涉及肿瘤根治、生命质量和成本效益分析等各个方面,其初步结果已证实了腹腔镜结直肠癌手术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济学上的可行性。新近英国CLASICC研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效RCT结果的发表,再次证实了腹腔镜组的总体生存率、无瘤生存率以及局部复发率方面与开腹手术无显著差异。这一观点与以往COST研究和Lacy等的RCT研究结果基本一致。至此,腹腔镜结直肠癌手术的远期疗效已在欧美开展的这一系列RCT研究中获得较为全面的肯定。这些高质量的证据,从循证医学的高度,为腹腔镜结直肠癌手术的广泛开展提供了切实可信的临床依据。 腹腔镜胃癌手术开展相对较晚,目

13、前尚缺乏大宗病例的RCT研究,但一系列小宗病例的RCT研究结果证实了腹腔镜胃癌手术的安全性、可行性、肿瘤根治性以及短期疗效。最近Kitano等于2007年公布的一项多中心大样本回顾性研究,包含日本16个中心1 294例腹腔镜早期胃癌根治术,显示了腹腔镜与开腹手术具有相同的肿瘤根治效果。 结直肠癌和胃癌都是我国高发的消化道肿瘤性疾病,而腹腔镜胃肠肿瘤手术在国内起步并不晚,因此不论是手术例数还是手术质量,理应具有一定优势。但是由于缺乏多中心合作,缺乏设计良好的前瞻性研究,因此,我国腹腔镜结直肠癌或胃癌手术仍缺乏大宗病例的RCT研究。近年来,随着腹腔镜技术在国内的不断推广,各地腹腔镜胃肠外科学科带头

14、人循证医学意识的不断提高,腹腔镜结直肠癌手术已出现不少前瞻性非随机的对照研究,而胃癌虽仍以小宗病例的回顾性研究为主,但病例数正逐渐积累增多,并已出现了超过100例的临床研究结果。这都为进一步开展RCT研究提供了坚实的基础。我们希望随着各地各中心协作意识的不断增强,可将目前已较为成熟的腹腔镜结直肠癌手术作为着眼点,率先开展多中心RCT研究,为腹腔镜胃肠肿瘤手术的进一步推广提供循证医学高级别的临床证据。 当前,腹腔镜胃肠肿瘤手术在国内已得到较为广泛的认同,在此良好形势下,继续坚持正确的微创理念,此基础上制定腹腔镜胃肠肿瘤手术的操作规范,进而设置科学化的培训体系与准入制度,开展多中心协作和RCT研究

15、,是促进腹腔镜胃肠肿瘤手术在我国继续健康发展的关键,也是腹腔镜胃肠肿瘤外科医师今后一段时间内努力的方向。【参考文献】 池畔,林惠铭,徐宗斌.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率比较J.中华胃肠外科杂志，2006，9(3):221224. 陈峻青.正确掌握当今胃癌淋巴结清扫术的站、号问题J.中国实用外科杂志,2005,25(7):385387. Sartori CA,D'Annibale A,Cutini G，et al.Laparoscopic surgery for colorectal cancer:clinical practice guidelines of the

16、Italian Society of ColoRectal SurgeryJ.Tech Coloproctol,2007,11(2)：97104. Jayne DG，Guillou PJ,Thorpe H,et al.Randomized trial of laparoscopicassistedresection of colorectal carcinoma:3year results of the UK MRC CLASICC Trial GroupJ.J Clin Oncol,2007,25(21)：30613068. Clinical Outcomes of Surgical The

17、rapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancerS.N Engl J Med,2004,350(20):20502059. Lacy AM,GarciaValdecasas JC,Delgado S,et al.Laparoseopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer:a randomised trialJ.Lancet,2002,359(9325):22242229. Kitano S,Shiraishi N,Uyama I,