利尿剂和心力衰竭

1、2021/3/231利尿剂和心力衰竭利尿剂和心力衰竭2021/3/232内容内容 心力衰竭的治疗策略的变迁心力衰竭的治疗策略的变迁 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 利尿剂的用药原则利尿剂的用药原则 利尿剂用药的特殊情况及注意事项利尿剂用药的特殊情况及注意事项2021/3/2336060年来年来CHFCHF的变迁的变迁 50年代初年代初60年代后期年代后期 强心剂与利尿剂强心剂与利尿剂 60年代后期年代后期 70年代末年代末 血管扩张剂血管扩张剂 - - - 发现心衰伴发现心衰伴NE 、交感活性、交感活性、RAS过度激活过度激活 80年代后期年代后期90年代年代 ACE

2、I、-阻滞剂阻滞剂 90年代以后年代以后 ARB 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂CHF药物治疗策略的改变药物治疗策略的改变生物学治疗生物学治疗2021/3/234心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEACEARBARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）洋地黄制剂（重要辅助）2021/3/235利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂在心衰治疗中地位和作用 利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石,05年基石地位没有改变。年基石地位没有改变。 利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体利尿剂是治疗心衰药

3、物治疗中是唯一能控制体液潴留的药物。液潴留的药物。2021/3/236利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂在心衰治疗中地位和作用 利尿剂减轻症状利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿呼吸困难、水肿)最快最快,数小时数小时-数天数天,为快速起效药物为快速起效药物,而其他而其他4类则需数周至类则需数周至数月才能有明显的效果。数月才能有明显的效果。 但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（治疗心衰的有效药物（受体阻滞剂受体阻滞剂,ACEI和醛和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）固酮受体拮抗剂、地高辛） 因为因为:它是改善症状的药物它是改善症状的药物2021/

4、3/237作用机制作用机制 增加尿钠排泄、减轻液体潴留增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量改善心功能、症状和运动耐量2021/3/238利尿剂的循证医学证据利尿剂的循证医学证据: : 短期应用利尿剂可改善体液储留短期应用利尿剂可改善体液储留, ,改善症状改善症状 中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力 远期远期: :尚无临床试验尚无临床试验, ,因此利尿剂对心衰的发病因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知率和死亡率影响未知, ,目前为止，一般认为利

5、目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物尿剂只是症状改善药物 2021/3/239循证医学的证据循证医学的证据 ACC04会议上有报道会议上有报道 Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)研究研究, 入选入选105,000住院心衰病人住院心衰病人, 分为分为Cr2mg/dl 和和Cr2mmol/L Cr2mmol/L 7.8 5.5%Cr2mmol/L Cr2mmol/L 3.3% 2.7 因此因此, ,利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可能不利能不利, ,但需要进一步的研究。但需要

6、进一步的研究。2021/3/2311利尿剂在心衰中的适应证利尿剂在心衰中的适应证 所有心衰患者所有心衰患者, ,有液体潴留的证据或原先有有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者过液体潴留者, ,均应给予利尿剂均应给予利尿剂, ,且应在出现且应在出现水钠潴留的早期应用。水钠潴留的早期应用。 阶段阶段B B的患者，从无钠水潴留，不需应用利的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。尿剂。2021/3/2312尽早应用尽早应用 利尿剂必需最早应用。利尿剂必需最早应用。 因利尿剂缓解症状最迅速因利尿剂缓解症状最迅速, ,数小时或数天内即数小时或数天内即可发挥作用可发挥作用, ,而而ACEIACEI、 受体阻滞剂

7、需数周或受体阻滞剂需数周或数月数月。 利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用（类类,C,C级）级） 2021/3/2313 常用利尿剂的特性常用利尿剂的特性 起效时间起效时间 作用持续时间作用持续时间 评价评价 利尿剂利尿剂 FENa FENa 剂量剂量 口服口服 IV IV 口服口服 IV IV 口服峰口服峰 ( Max %) (mg/d) ( Max %) (mg/d) （hrhr）（）（MinMin） （hrhr） (hr) (hr) 作用作用(hr) (hr) 袢利尿剂袢利尿剂: : 心衰利尿单用有效心衰利尿单用有效 为一线药物为一线药物呋塞米呋塞

8、米 20-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI3020-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI30作用降低作用降低 系统性淤血系统性淤血, ,吸收吸收 布米他尼布米他尼 20-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI3020-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI30仍然有效仍然有效 系统性淤血系统性淤血, ,吸收吸收 噻嗪类噻嗪类: : 在袢利尿剂无效时在袢利尿剂无效时, , 作为前者的联合用药。作为前者的联合用药。 双克双克 5-8 25-200 2 12 6 CrCI305-8 25-200 2 12 6 CrCI3

9、0，无效，无效 保钾利尿剂：保钾利尿剂： 不作为单一利尿剂治疗不作为单一利尿剂治疗 心衰，通常作为保钾和袢心衰，通常作为保钾和袢 利尿剂合用利尿剂合用螺内酯螺内酯 2 502 50400 48400 4872 4872 4872 172 12D 2D 2021/3/2314药物选择药物选择 襻利尿剂应作为首选襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（压和肾功能正常的心衰患者（类类,B级）级） 2021/3/2315袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂袢利尿剂: : (1) (1) 呈剂量依赖性地增加排出

10、呈剂量依赖性地增加排出15%-25%15%-25% 钠滤过排泄（噻嗪类为钠滤过排泄（噻嗪类为5 51010）（2 2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于 减少自由水的清除）减少自由水的清除）; ;（3 3）肌酐清除率）肌酐清除率CrCI30CrCI304040时时, ,噻嗪类噻嗪类 利尿剂无效利尿剂无效, ,而速尿疗效降低而速尿疗效降低, , 布美他尼（丁尿胺）仍然有效。布美他尼（丁尿胺）仍然有效。 2021/3/2316袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂是心衰的一线药物 因此因此,髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。者

11、的利尿剂。 噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者竭合并轻度液体潴留的患者,因为噻嗪类利尿剂因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。可以加强抗高血压作用。 噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物。药物。2021/3/2317利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体潴留轻度液体潴留而肾功能正常而肾功能正常伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留明显液体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类（100mg100mg达

12、最大效应）达最大效应） 襻利尿剂襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）（剂量与效应呈线形关系）2021/3/2318利尿剂的开始和维持治疗利尿剂的开始和维持治疗 门诊病人门诊病人, ,应从小剂量开始应从小剂量开始, ,逐步加量直至尿量逐步加量直至尿量排出增加和体重下降排出增加和体重下降, ,通常使体重每日下降通常使体重每日下降0.5-1kg0.5-1kg左右。左右。 利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以

13、预防容量过多的发生。容量过多的发生。2021/3/2319利尿剂的应用利尿剂的应用 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整和体重加以调整, , 如体重增加超过如体重增加超过0.5kg/d0.5kg/d, ,则可能要增加利尿剂则可能要增加利尿剂的剂量的剂量, ,特别是在特别是在1 13 3天内体重增加天内体重增加2kg2kg，则要，则要问病人是否喝水过多问病人是否喝水过多? ?或尿量减少或尿量减少? ?而分别加以而分别加以处理。处理。 2021/3/2320利尿剂的使用剂量利尿剂的使用剂量药物药物 起始每日剂量起始每日剂量 最大每日剂量最大

14、每日剂量髓袢利尿剂髓袢利尿剂布美他尼布美他尼 0.51.0mg qd或或bid 10mg呋塞米呋塞米 2040mg qd或或bid 600mg托塞米托塞米 1020mg qd 200mg噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氯噻嗪氯噻嗪 250500mg qd 或或bid 1000mg氯噻酮氯噻酮 12.525mg,qd 100mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25mg,qd or bid 200mg 吲哒帕胺吲哒帕胺 2.5mg,1次次 5mg美托拉宗美托拉宗 2.5mg，1次次 20mg 2021/3/2321分次给药分次给药VSVS连续静脉给药连续静脉给药 有一组研究对严重心衰病人进行有一组研究对严重心衰病人进行

15、24h24h连续静脉连续静脉给药或给药或1 1天天2 2次静脉推注给药次静脉推注给药, , 结果结果, ,两组的利尿效果一致两组的利尿效果一致, ,神经激活程度无明神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的显差别，两种方法是等效的 Scand J Clin Lab Invest. 1997 ;57(4):361-7Scand J Clin Lab Invest. 1997 ;57(4):361-72021/3/2322分次给药分次给药VSVS连续静脉给药连续静脉给药 另有研究表明另有研究表明, ,在严重心衰病人中应用大剂量在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或速尿比较（单次静推或2020

16、总剂量静推后给予总剂量静推后给予8 8小时连续静脉给药）的疗效和副作用小时连续静脉给药）的疗效和副作用, , 结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好, , 而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起起5 5例听力的丧失（例听力的丧失（5/205/20） 认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，副作用小。副作用小。 J Am Coll Cardiol. 1996 ;28(2):376-82J Am Coll Cardiol. 1996 ;28(2):376-822021/3/

17、23232021/3/2324分次给药分次给药VSVS连续静脉给药连续静脉给药 Pivac N Pivac N 等报道等报道2020例严重心衰病人比较两种方例严重心衰病人比较两种方法的结果表明法的结果表明, , 在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好断静推速尿疗效好, ,尤其在高剂量尤其在高剂量, ,需较长疗程需较长疗程的病人中效果更好。的病人中效果更好。 Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18(3):121-8.Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18(3):121-8.2021/

18、3/2325长期维持长期维持, , 监测体重监测体重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）重稳定）, ,即以即以最小有效量最小有效量长期维持。长期维持。 在长期维持期间在长期维持期间, ,仍应根据液体潴留情况随时仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（调整剂量（类类,B,B级）级） 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（调整利尿剂剂量的指标（类类,C,C级）。级）。2021/3/2326合理使用利尿剂合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一药物取得成

19、功的关键因素之一 用量不足用量不足液体潴留液体潴留, ,降低降低ACEACE反应反应; ;增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量血容量不足血容量不足低血压低血压肾功能不全肾功能不全2021/3/2327利尿剂不良作用利尿剂不良作用 电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症2021/3/2328电解质丢失电解质丢失 利尿剂可引起低钾、低镁血症利尿剂可引起低钾、低镁血症,而诱发心律紊而诱发心律紊乱乱,当当RAAS高度激活时尤易发生高度激活时尤易发生 并用并用ACEI,或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受或给予保钾利尿剂

20、特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失 RALES试验表明，小剂量螺内酯（试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的以及襻利尿剂合用是安全的2021/3/2329出现低钠血症时出现低钠血症时 缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症发生于大量利尿后发生于大量利尿后,属属容量减容量减少性少性低钠血症低钠血症,患者可有体位性低血压患者可有体位性低血压,尿少而尿少而比重高比重高，治疗应予补充钠盐。，治疗应予补充钠盐。 稀释性低钠血症稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而

21、水潴进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称留多于钠潴留，故称高容量性高容量性低钠血症，患低钠血症，患者尿少而者尿少而比重低比重低，治疗应严格限制入水量，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。并按利尿剂抵抗处理。2021/3/2330常用利尿药对电解质排泄影响的比较常用利尿药对电解质排泄影响的比较药物药物尿电解质的排泄尿电解质的排泄滤过滤过Na+量量主要机制主要机制Na+K+Cl-HCO3-袢利尿剂袢利尿剂+023抑制抑制Na+-K+-2Cl-转转运系统运系统噻嗪类噻嗪类+ +8抑制抑制NaCl重吸收重吸收螺内酯螺内酯+-+02竞争竞争Ald受受体体氨苯蝶啶氨苯蝶啶+-+0

22、2阻阻Na通道通道乙酰唑胺乙酰唑胺+0+4减少胞内减少胞内H+形成形成2021/3/2331神经内分泌的激活神经内分泌的激活 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是特别是RAAS 长期激活会促进疾病的发展长期激活会促进疾病的发展,除非患者同时接除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。受神经内分泌抑制剂的治疗。 因而因而,利尿剂应与利尿剂应与ACEI以及以及受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合应用应用2021/3/2332出现低血压时出现低血压时 无液体潴留无液体潴留,且有氮质血症且有氮质血症(利尿剂过量、血容利尿剂过量、血容量减少量减少)-应减少利尿剂剂量

23、应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留有持续液体潴留 (心衰恶化心衰恶化:终末器官灌注不终末器官灌注不足足)-应继续利尿应继续利尿,并可短期使用能增加肾灌注并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺的药物如多巴胺 （类类,C级）级）2021/3/2333对利尿剂的反应对利尿剂的反应 取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好,因其从肠因其从肠道吸收快道吸收快,到达肾小管的速度也快到达肾小管的速度也快 随心衰加重随心衰加重(肠管水肿肠管水肿/小肠低灌注小肠低灌注),药物吸收延药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损迟

24、，且肾血流和肾功减低，药物转运受损-需需加大利尿剂剂量加大利尿剂剂量 最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗 2021/3/2334利尿药的制动现象利尿药的制动现象长期或反复应用利尿药后利尿效果下降 应用速尿应用速尿1 1天后即可出现天后即可出现 速尿应用速尿应用1 1月后利尿效果下降月后利尿效果下降18%18% 仅见于襻利尿剂仅见于襻利尿剂2021/3/2335利尿药制动现象的机制利尿药制动现象的机制 流经速尿作用部位的流经速尿作用部位的NaClNaCl减少减少, ,速尿速尿抑制重吸收的作用下降抑制重吸收的作用下降 远端肾小管重吸收远端肾小管重吸收NaClNaCl增多增多2021/3/2336

25、利尿剂抵抗利尿剂抵抗定义定义: :机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或反应不足的状态。反应不足的状态。 对这种病人需要更积极的强化治疗对这种病人需要更积极的强化治疗, ,但是这种但是这种病人的死亡率高。病人的死亡率高。 常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化2021/3/2337各种原因造成的利尿剂作用下降各种原因造成的利尿剂作用下降* 与利尿剂制动现象的区别与利尿剂制动现象的区别 制动现象与利尿剂本身有关制动现象与利尿剂本身有关 抵抗现象由各种疾病状态所致抵抗现象由各种疾病状态所致利尿剂抵抗利尿剂抵抗2021/3/2338利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因 原

26、 因 举 例诊断错误诊断错误 静脉或淋巴性水肿静脉或淋巴性水肿水钠摄入过多水钠摄入过多 利尿药达到肾小管太少利尿药达到肾小管太少 未按医嘱服药未按医嘱服药 剂量不够剂量不够 吸收减少吸收减少 心衰心衰 肾血流量降低肾血流量降低 心衰、肝腹水、老年人心衰、肝腹水、老年人 肾功能下降肾功能下降 ARF、CRI、 老年人老年人 蛋白尿蛋白尿 肾病综合症肾病综合症2021/3/2339利尿剂抵抗解决的对策利尿剂抵抗解决的对策1 1、避免应用非甾体醇抗炎药（、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAIDNSAID）, ,因此类因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的

27、下降（消炎痛和阿司匹林等）。的下降（消炎痛和阿司匹林等）。2 2、静脉用利尿剂、静脉用利尿剂: :心衰病人胃肠道淤血水肿心衰病人胃肠道淤血水肿, ,影影响药物的吸收响药物的吸收, ,导致疗效的降低，可以用静脉导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加疗效。用药以增加疗效。2021/3/2340利尿剂抵抗解决的对策利尿剂抵抗解决的对策3、 联合利尿剂治疗联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂噻嗪联合应用袢利尿剂噻嗪类利尿剂类利尿剂,如速尿如速尿Metolaone; （速尿双克（速尿双克,应注意电解质紊乱的发生）应注意电解质紊乱的发生）4 、 联合利尿剂和增加肾血流治疗联合利尿剂和增加肾血流治疗: 利尿和小剂

28、量多巴胺或多巴酚丁胺（利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（2或或25ug/kg/min） 2021/3/2341利尿剂使用注意事项利尿剂使用注意事项 限钠限钠:3000mg/d:100mg/d100mg/d更易发生更易发生, ,需要补充。需要补充。 血肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用，血肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用， 2021/3/2342监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留每日测定体重以早期发现液体潴留 如在如在3 3天内体重突然增加天内体重突然增加2kg2kg以上以上, ,应考虑患者已应考虑患者已有钠、水潴留有钠、水潴留( (可为隐性水肿可为隐性水肿) , ) , 需加

29、大利尿需加大利尿剂剂量剂剂量2021/3/2343限限 钠钠 心衰患者的潴钠能力明显增强心衰患者的潴钠能力明显增强, ,限钠摄入很重要限钠摄入很重要 要避免成品食物要避免成品食物, ,因这种食物含钠量较高因这种食物含钠量较高 钠盐摄入钠盐摄入: : 轻度心衰轻度心衰2 23 g/d3 g/d 中中- -重度心衰患者应重度心衰患者应2 g/d2 g/d 慎用盐代用品慎用盐代用品 ( (尤其肾功不全者尤其肾功不全者),),因常富含钾盐，因常富含钾盐，如与如与ACEIACEI合用，可致高血钾症合用，可致高血钾症2021/3/2344限水限水 严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠130mmol/L)者

30、者,液体摄液体摄入量应入量应2 Ld2021/3/2345 慢性心衰急性加重时慢性心衰急性加重时 在发生急性加重症状之前在发生急性加重症状之前, ,常有水钠潴留的发常有水钠潴留的发生生 对于对于CHFCHF患者应加强自我管理患者应加强自我管理, ,监测体重变化监测体重变化 如如3 3天内体重增加天内体重增加2 kg2 kg以上以上, ,应及时加大利尿剂应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善用量。多数患者会迅速改善 对于对于CHFCHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾注意监测血钾 2021/3/