社区获得性肺炎教学查房实用课件

1、社区获得性肺炎教学查房(实用课件)2教学查房计划书医院医院科室科室：呼吸科级别级别：二级甲等：社区获得性肺炎教学查房教学对象教学对象：一、二、三年级的规培住院医师依托病例依托病例：典型的社区获得性肺炎患者准备材料准备材料：患者病史资料、辅助检查结果、听诊器、社区获得性肺炎相关课件等：1.社区获得性肺炎的概念。2.如何区分感染和非感染。3.如何判断病情严重程度。4.常见的致病菌及不同人群特征。5.经验性抗菌药物的选择。6.如何评价治疗效果。教学要点教学要点：1.社区获得性肺炎的诊断标准。2.社区获得性肺炎六步诊疗法。3.肺部影像学的判读。实施手段实施手段：以实际病例为依托，将患者的病史、体格检查

2、、诊治过程制作成幻灯片，引导学员在实际的诊治过程中参与思考和讨论，实现掌握社区获得性肺炎的诊治。3对各年级段学员要求一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、ct、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。三年级学员：以临床决策为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。4设置的主要问题1.社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？2.如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感染。3.肺部查体：正常呼吸频率？叩

3、诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？4.crub-65评分如何评？重症肺炎的诊断标准有那几条？5.cap的常见致病菌、hap的常见致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌药物的分类、典型的代表药物、针对的菌群？7.选择抗菌药物时应考虑患者的哪些情况对病原体的影响？8.抗菌药物的pk/pd？9.什么是磨玻璃影、什么是实变、什么是团块？10.病原学的检查有哪些方法，应该注意什么？11.炎性指标有哪些？意义如何？12.如何评价治疗效果，当治疗效果不佳时怎么办？5第一阶段一、采集病史二、体格检查6检查病人注意事项一 注意保护患者隐私 请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。注意医风医貌 衣着

4、整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。注意院内感染 戴口罩，手卫生操作（两前三后）7病史介绍患者xxx，男，xx岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰1周。”于2018-01-24入院。现病史：患者于1周前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黄色浓痰，不易咳出，伴发热畏寒，最高体温39，夜间居多，无寒战盗汗，发热时头痛、乏力，热退缓解，无喷射性呕吐，无胸闷气闭，无胸痛及放射痛，无铁锈色痰，无咯血及痰中带血，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，无腰痛眼眶痛，无禽类接触史，在社区自购 “感冒药、头孢类”治疗3天，症状未见好转，今来我院门诊就诊，门诊行胸片提示“右下肺炎

5、”，为进一步诊治，拟“肺炎”收住院。患者病来神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。8病史介绍既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。个人史 ：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，从事机修工，有吸烟史10余年，1包/日，无饮酒嗜好，无其他特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。婚育史：患者21岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育有1子1女，子女健康状况良好。 家族史：父母健在，有1

6、弟1妹均体健，否认两系三代内遗传性 疾病史。9病史介绍查体：t38.2，p102次/分，r16次/分，bp122/78mmhg，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸尚平，唇无绀，口唇有疱疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，hr 102次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，ns（-）。辅助检查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常规：wbc 12.2*109/l，n92.0%。10初步诊断？11初步诊断：社区获得性肺炎 非重症社区获得性肺炎的定义？12社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎（communi

7、ty-acquired pneumonia 简称cap）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。13cap临床诊断标准1 1、社区发病社区发病2 2、肺炎相关临床表肺炎相关临床表现现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3 3、胸部影像学检查胸部影像学检查capcap的临床的临床诊断标准诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（wbc）10109/l或1pct1 g/lg/l对诊

8、断对诊断capcap的敏感性为的敏感性为90%90%、特异性为、特异性为83%83%2 2 病毒性疾病时病毒性疾病时pctpct不增高或仅轻度增高，一般不会超过不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 1-2 g /lg /l1 1 crpcrp是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3 3 crp6 mg/lcrp6 mg/l，其诊断，其诊断capcap敏感性敏感性90%90%，特异性，特异性38%38%2 2pctpctpctpct：降钙素原：降钙素原 crp crp：

9、c c反应蛋白反应蛋白其他其他 血常规白细胞数升高血常规白细胞数升高 血沉加快血沉加快 胸水有核细胞增加、胸水胸水有核细胞增加、胸水ldhldh显著升高显著升高20 实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影 磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影 影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提

10、供依影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据据 重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-18621患者的ct片部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？22病人门诊治疗还是收住院呢？23第二步：评估cap病情严重程度，选择治疗场所建议使用建议使用curb-65curb-65评分作为判断评分作为判断capcap患者是否需要住院治疗的标准患者是否需要住院治疗的标准根据重症根据重症capca

11、p主要临床特征建立的主要临床特征建立的piropiro评分系统：易感因素评分系统：易感因素(predisposition)(predisposition)、感染、感染(infection)(infection)、临床应答、临床应答(response)(response)、器、器官功能障碍官功能障碍(organ dysfunction)(organ dysfunction)24c-c-意识障碍意识障碍u-u-尿素氮尿素氮 7 mmol/l 7 mmol/lr-r-呼吸频率呼吸频率 30/min 30/minb-b-血压血压 ( (收缩压收缩压90mmhgmic tmic ：表示在给药后，血药浓度

12、大于mic的持续时间pae(pae(抗生素后效应抗生素后效应) )：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应pk/pdpk/pdc cmaxmax/mic auc/mic auc24h24h/mic tmic/mic tmic抗菌药物抗菌药物pk/pdpk/pd研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一主要参数主要参数51多数-内酰胺类多数大环内酯类克林霉素等主要参数auc/mic(auic) cmax/mic 主要参数tmic主要参数auc/mic 阿奇霉素万古霉素 氟康唑等氨基糖苷类氟喹诺酮类甲硝唑等时间依赖且pae较长

13、抗菌作用与和细菌接触时间密切相关，当血药浓度致病菌4-5 mic时达到饱和对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 时间依赖性且pae较长时间依赖性浓度依赖性抗菌药物的pk/pd分类52抗菌药物杀菌模式和pk/pd参数53浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的cmax ，从而使cmaxmic、aucmic比值增大，提高临床疗效aucmiccmaxcmaxcmaxcmax54时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数给药次数可可增增加加tamtam（%tmic)%tmic)可获得更高的可获得更高的细菌学疗效细

14、菌学疗效55第四步：第四步： capcap初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择病人类病人类别别用药推荐用药推荐门诊治门诊治疗疗（推荐（推荐口服给口服给药）药）无基础疾病青无基础疾病青壮年壮年（1）氨基青霉素、青霉素类）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（）四环素类；（4）呼吸喹）呼吸喹诺酮类；（诺酮类；（5）大环内酯类）大环内酯类有基础疾病或有基础疾病或老年人老年人（年龄（年龄65岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头）二代、三代头孢菌素（口服）；（

15、孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素）青霉素类类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类合四环素类/大环内酯类大环内酯类需入院需入院治疗、治疗、但不必但不必收住收住icu（可选（可选择静脉择静脉或者口或者口服给药）服给药）无基础疾病青无基础疾病青壮年壮年（1）青霉素）青霉素g、氨基青霉素、青霉素类、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合酶抑制剂复合物；（物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（类；（3）上述药物联合四环素类）上述药物联合四环素类/大环内酯类

16、；（大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（）四环素类；（6）大环内酯类）大环内酯类有基础疾病或有基础疾病或老年人（老年人（65岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合四环）上述药物单用或者联合四环素类素类/大环内酯类；（大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星56病人类别病人类别用药推荐用药推荐需入住需入住

17、icu（推荐静脉（推荐静脉给药）给药）无基础疾病青壮无基础疾病青壮年年（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类有基础疾病或老有基础疾病或老年人年人（年龄（年龄65岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（2）青霉素类）青霉素

18、类/酶抑酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类有铜绿假单有铜绿假单胞菌感染危胞菌感染危险因素险因素cap，需住院或者需住院或者入住入住icu（推荐静脉（推荐静脉给药）给药） 有结构性肺病有结构性肺病患者患者（1）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类；（内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单）具有抗假单胞菌活性的胞菌活性的-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活）具有抗假单胞菌活性的性的-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合合呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：第四步： capcap初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择57如何评价治疗效果？治疗时间多长？什么时候出院？58第五步：初始治疗后第五步：初始治疗后72h72h内进行病情评价内进行病情评价1 12 2 应在初始治疗后应在初始治疗后7272小时对病情进行评价，小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物急于更换