从血流动力学改变看HFpEF的机制和治疗选择

1、从血流动力学改变看hfpef的机制和治疗选择上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 何奔 葛恒具有明显心功能不全症状和体征，但左心室射血分数正常或接近正常的临床患者占全部心衰患者的约1/4-1/3老年女性多见死亡率和收缩障碍性心衰（hfref)相仿舒张性心衰 diastolic heart failure射血分数正常的心衰 heart failure with normal ejection fraction （hfnef)射血分数保存的心衰 heart failure with preserved ejection fraction (hfpef)相似的症状hfref：肺循环淤血，体循环灌注不

2、足hfpef: 肺循环淤血，体循环灌注不足为什么？秘密：左室舒张末容积减少使用conductance 技术评价左室舒张功能的指标dp/dtmin(mmhg/s): 越低舒张越差ees (endsystolic elastance, dp/dv ，mmhg/ml): 越高舒张越差tau (ms): 越高舒张越差stiffness constant ：越高舒张越差静息或负荷下舒张能力均差dp/dtmintaustiffness constant ees负荷下舒张末容积也不升高frank-starling提高输出量三要素心脏输出量=每搏输出*心率提高心率提高前负荷 （左室舒张末容量）增加心肌收缩力（

3、lvef）每搏输出量心排量hfpef患者前负荷的限制抵消了心率和心肌收缩力的效应，最终心脏输出量无法匹配活动量的需求肺循环=50ml2=50ml左心室edv=70mlesv=20mlsv=50mllvef=71%外周灌注50ml肺循环=50ml2=80ml左心室edv=70mlesv=50mlsv=20mllvef=28.5%外周灌注20ml肺循环=50ml2=71.6左心室edv=40mlesv=11.6mlsv=28.4mllvef=71%外周灌注28.4ml正常hfrefhfpef灌注不足肺淤血容量（edv）和力量（ef）同等重要和hfref患者一样治疗吗？强心hfpef 患者收缩功能无

4、明显障碍，但地高辛可用于控制房颤心率dp/dtmax : mmhg/s利尿理论上降低前负荷，改善肺淤血症状警惕进一步减少左室舒张末压力，导致灌注不足扩血管（动脉）hfrefhfpef每搏输出量心排指数收缩压hfpef患者用动脉扩张剂（硝普钠），心脏输出改善小。血压下降多pde-5抑制剂hfpef常伴肺动脉高压与死亡率相关西地那非有效降低非阻力，肺动脉压和毛细血管嵌顿压 n=44, 西地那非 50mg, bid fu 1y延长心室舒张时间受体阻断剂钙离子拮抗剂（非二氢吡啶类）地高辛延缓，改善心室硬化危险因素控制：高血压，缺血，糖尿病等心肌代谢促进药物acei/arb受体阻断剂心肌代谢药物-脂肪酸氧化酶抑制剂雷诺嗪和曲美他嗪抑制心肌内脂肪酸氧化，促进糖氧化，改善心肌代谢方式雷诺嗪降低hfpef患者lvedp压力感受器刺激治疗（bat）bat治疗改善hfpef患者左室充盈曲线理论上的有效治疗可逆病因治疗：抗缺血，抗高血压等减轻肺淤血：利尿剂降低肺高压：磷酸二酯酶5抑制剂控制心率，延长舒张时