蛋白质能量营养不良

1、第二节第二节 蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良 一、概述一、概述 1.定义：定义：蛋白质蛋白质-能量营养不良是一种慢性营能量营养不良是一种慢性营养缺乏症，由各种原因所致的能量和养缺乏症，由各种原因所致的能量和或蛋白质缺乏，以致机体不能维持正常或蛋白质缺乏，以致机体不能维持正常代谢，迫使消耗自身组织，从而出现体代谢，迫使消耗自身组织，从而出现体重不增或减轻，生长发育停滞，皮下脂重不增或减轻，生长发育停滞，皮下脂肪逐渐减少或水肿等症状，常伴有全身肪逐渐减少或水肿等症状，常伴有全身各系统功能紊乱及免疫力低下。各系统功能紊乱及免疫力低下。 如以能量供应不足为主，表如以能量供应不足为主，表现为体重明

2、显减轻、皮下脂肪减现为体重明显减轻、皮下脂肪减少者，称为消瘦型；少者，称为消瘦型；如以蛋白质供应不足为主，如以蛋白质供应不足为主，表现为水肿者，称为水肿型；表现为水肿者，称为水肿型；介于两者之间者为消瘦介于两者之间者为消瘦-水肿水肿型。型。 2.发病情况发病情况 主要见于主要见于3岁以下婴幼儿。岁以下婴幼儿。 3.范围范围 本病属于中医本病属于中医“疳证疳证”范畴。范畴。 二、现代医学对本病的认识二、现代医学对本病的认识 （一）病因、发病机制、病理（一）病因、发病机制、病理1.病因、发病机制病因、发病机制 2.病理生理病理生理 （1）喂养因素：）喂养因素：多为供给不足、喂养不当、不良饮食习惯多

3、为供给不足、喂养不当、不良饮食习惯所致。所致。 母乳不足而未及时添加其他乳品；母乳不足而未及时添加其他乳品；人工喂养调配不当；人工喂养调配不当；母乳喂养时间过长而未及时添加辅食，骤然停奶；母乳喂养时间过长而未及时添加辅食，骤然停奶；长期以淀粉类食品为主；长期以淀粉类食品为主；不良饮食习惯不良饮食习惯(偏食、挑食、零食过多偏食、挑食、零食过多)。 （2）疾病因素：）疾病因素：消化吸收障碍：唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、消化吸收障碍：唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收。肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收。营养需求增加：长期发热、各种急慢性传染病营养需求增加：长期发

4、热、各种急慢性传染病的恢复期等可导致分解代谢增加，营养需求增多。的恢复期等可导致分解代谢增加，营养需求增多。消耗过多：慢性消耗性疾病如糖尿病、大量蛋消耗过多：慢性消耗性疾病如糖尿病、大量蛋白尿、甲亢、恶性肿瘤等可导致代谢消耗过多。白尿、甲亢、恶性肿瘤等可导致代谢消耗过多。 （3）先天因素：）先天因素：多见于胎儿营养不良引起的低体重多见于胎儿营养不良引起的低体重出生儿、早产、多胎、宫内感染及先天出生儿、早产、多胎、宫内感染及先天代谢缺陷病。代谢缺陷病。 （1）新陈代谢失调）新陈代谢失调蛋白质代谢处于负平衡：机体蛋白摄入不足；蛋白质代谢处于负平衡：机体蛋白摄入不足；动员脂肪：维持必要的能量消耗，维

5、持生命活动员脂肪：维持必要的能量消耗，维持生命活动的需要；动的需要；低血糖：食物不足或消耗增多；低血糖：食物不足或消耗增多；水钠潴留：营养不良时水钠潴留：营养不良时atp合成减少，影响细合成减少，影响细胞膜上钠泵转运；胞膜上钠泵转运；体温偏低：热量摄入不足，皮下脂肪薄，散热体温偏低：热量摄入不足，皮下脂肪薄，散热快，氧耗量及周围血循环减少导致。快，氧耗量及周围血循环减少导致。 （2）组织器官功能低下）组织器官功能低下消化系统：最为突出。胃肠黏膜萎缩变薄，各种消化酶分消化系统：最为突出。胃肠黏膜萎缩变薄，各种消化酶分泌减少，活性低，消化功能显著减退，胃肠蠕动减弱，易致泌减少，活性低，消化功能显著

6、减退，胃肠蠕动减弱，易致腹泻和胃肠道感染。腹泻和胃肠道感染。循环系统：心肌细胞浊肿变性，心肌收缩力弱，心搏出量循环系统：心肌细胞浊肿变性，心肌收缩力弱，心搏出量减少，心电图示低电压，血压也偏低。减少，心电图示低电压，血压也偏低。 泌尿系统：肾小管重吸收功能降低，出现尿量增多、比重泌尿系统：肾小管重吸收功能降低，出现尿量增多、比重下降。下降。神经系统：脑细胞数量减少和成分发生变化。患儿表现精神经系统：脑细胞数量减少和成分发生变化。患儿表现精神抑制、反应迟钝、记忆力差。如营养不良发生在胎儿期、神抑制、反应迟钝、记忆力差。如营养不良发生在胎儿期、新生儿期、婴儿期等脑发育的关键期，则可导致不可逆的改新

7、生儿期、婴儿期等脑发育的关键期，则可导致不可逆的改变，影响日后的智力和行为。变，影响日后的智力和行为。 （3）免疫功能抑制：）免疫功能抑制：由于蛋白质合成减少，胸腺、淋巴结、由于蛋白质合成减少，胸腺、淋巴结、扁桃体、脾脏萎缩，机体各种免疫激活剂扁桃体、脾脏萎缩，机体各种免疫激活剂缺乏，免疫系统的各个环节均受到不利影缺乏，免疫系统的各个环节均受到不利影响。特异性和非特异性免疫功能降低，极响。特异性和非特异性免疫功能降低，极易并发各种感染。易并发各种感染。 （二）临床表现 1.消瘦型营养不良：消瘦型营养不良：2.水肿型营养不良：水肿型营养不良： 多见于多见于1岁以内的婴儿。岁以内的婴儿。先是体重不

8、增，继则体重下降，久则先是体重不增，继则体重下降，久则身高也会低于正常，同时智力发育受到影身高也会低于正常，同时智力发育受到影响。响。皮下脂肪减少的顺序是：腹部皮下脂肪减少的顺序是：腹部-躯干躯干-臀部臀部-四肢，最后为面颊部，其中腹部皮四肢，最后为面颊部，其中腹部皮下脂肪厚度可作为判断营养不良程度的重下脂肪厚度可作为判断营养不良程度的重要指标。要指标。 随病程的进展，皮下脂肪大量消失，随病程的进展，皮下脂肪大量消失，皮肤苍白、干燥、失去弹性，甚者皮肤皱皮肤苍白、干燥、失去弹性，甚者皮肤皱缩、松弛，腹部可见肠型，面部如老人貌，缩、松弛，腹部可见肠型，面部如老人貌，身高明显低于同龄儿；肌肉发育不

9、良，运身高明显低于同龄儿；肌肉发育不良，运动功能发育迟缓；精神萎靡，对外界刺激动功能发育迟缓；精神萎靡，对外界刺激反应差；体温偏低，心率缓慢，心音低钝；反应差；体温偏低，心率缓慢，心音低钝；食欲低下，腹泻与便秘交替出现。食欲低下，腹泻与便秘交替出现。 常见于常见于13岁幼儿。凹陷性水肿为本病的岁幼儿。凹陷性水肿为本病的重要表现。重要表现。轻者仅见于双下肢踝部，随病程进展可延轻者仅见于双下肢踝部，随病程进展可延至躯干、腹壁、面部、眼睑，甚者发生腹水、至躯干、腹壁、面部、眼睑，甚者发生腹水、胸水；体温常低于正常，四肢欠温；表情淡漠，胸水；体温常低于正常，四肢欠温；表情淡漠，不喜活动，哭声低微，时有

10、烦躁；胸部平坦而不喜活动，哭声低微，时有烦躁；胸部平坦而腹部膨胀；常伴肝大，毛发干枯、脆细、稀疏、腹部膨胀；常伴肝大，毛发干枯、脆细、稀疏、易脱落，指易脱落，指(趾趾)甲生长缓慢、薄脆易折；躯干四甲生长缓慢、薄脆易折；躯干四肢见过度色素沉着及角化的红斑疹。肢见过度色素沉着及角化的红斑疹。 又称恶性营养不良。 （三）并发症1.营养性贫血：最常见者为营养性缺铁性贫血。营养性贫血：最常见者为营养性缺铁性贫血。2.维生素及微量元素缺乏：维生素维生素及微量元素缺乏：维生素a缺乏、缺锌缺乏、缺锌最为常见。最为常见。3.感染：婴幼儿腹泻、支气管肺炎、泌尿系感感染：婴幼儿腹泻、支气管肺炎、泌尿系感染、败血症。

11、染、败血症。4.自发性低血糖：可突然发生低血糖，常表现自发性低血糖：可突然发生低血糖，常表现为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停，为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停，体温不升等，若不及时诊治，可因呼吸暂停而体温不升等，若不及时诊治，可因呼吸暂停而死亡。死亡。 （四）辅助检查（四）辅助检查 1.血清蛋白血清蛋白:血清白蛋白浓度降低是最为特征性的改变血清白蛋白浓度降低是最为特征性的改变（半衰期长，不够灵敏）。（半衰期长，不够灵敏）。2.血浆胰岛素生长因子血浆胰岛素生长因子i(igf-i)：是营养不良早期诊断的灵敏可靠指标。是营养不良早期诊断的灵敏可靠指标。3.血清氨基酸：血清氨基酸：血清

12、必需氨基酸、牛磺酸含量降低，非必血清必需氨基酸、牛磺酸含量降低，非必需氨基酸变化不大。需氨基酸变化不大。4.其它：其它： 血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶、胰酶、黄嘌呤氧化酶等活性均降低，碱性磷酸酶、胰酶、黄嘌呤氧化酶等活性均降低，但经治疗后可迅速恢复正常；血脂、血胆固醇均但经治疗后可迅速恢复正常；血脂、血胆固醇均有不同程度下降，血糖水平降低，但糖耐量曲线有不同程度下降，血糖水平降低，但糖耐量曲线与糖尿病患儿相同；血清微量元素、维生素及电与糖尿病患儿相同；血清微量元素、维生素及电解质水平均下降。解质水平均下降。 （五）诊断（五）诊断根据小儿

13、年龄、喂养史、体重低下、根据小儿年龄、喂养史、体重低下、生长迟缓、皮下脂肪减少、全身各系统功生长迟缓、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱，以及其它营养素缺乏的症状和体能紊乱，以及其它营养素缺乏的症状和体征，结合实验室检查，典型营养不良不难征，结合实验室检查，典型营养不良不难诊断。诊断。 (1)体重低下体重低下(underweight)：其体重低于：其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准个标准差，但高于或等于均数减差，但高于或等于均数减3个标准差为中度；个标准差为中度；低于均数减低于均数减3个标准差为重度。此指标反映患个标准差为重度。此指标反映患儿有慢性

14、或急性营养不良。儿有慢性或急性营养不良。目前常用的分型和分度目前常用的分型和分度(均值离差法均值离差法)： (2)生长迟缓生长迟缓(stunting)：其身长：其身长(高高)低于低于同年龄、同性别参照人群值的均数减同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准个标准差，但高于或等于均数减差，但高于或等于均数减3个标准差为中度；个标准差为中度；低于均数减低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。映过去或长期慢性营养不良。 目前常用的分型和分度目前常用的分型和分度(均值离差法均值离差法)： (3)消瘦消瘦(wasting)：其体重低于同性别、：其体重低

15、于同性别、同身高参照人群值的均数减同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高个标准差，但高于或等于均值减于或等于均值减3个标准差为中度，低于均值个标准差为中度，低于均值减减3个标准差为重度。此指标主要反映儿童近个标准差为重度。此指标主要反映儿童近期、急性营养不良。期、急性营养不良。 目前常用的分型和分度目前常用的分型和分度(均值离差法均值离差法)： （六）治疗（六）治疗 (1)去除病因：去除病因： (2)调整饮食，补充营养物质：调整饮食，补充营养物质： (3)促进消化，改善代谢：促进消化，改善代谢： (4)治疗并发症：治疗并发症： 调整原则是由少到多，由稀到稠，由调整原则是由少到多，由稀到稠，由

16、单一到多样，直到小儿恢复到正常饮食，单一到多样，直到小儿恢复到正常饮食，营养改善为止。维生素和矿物质供给量应营养改善为止。维生素和矿物质供给量应大于每日推荐量。大于每日推荐量。 合并细菌感染时，查明病灶，给予相应合并细菌感染时，查明病灶，给予相应的抗生素治疗；的抗生素治疗；严重贫血时，可少量多次给予输血，每严重贫血时，可少量多次给予输血，每次次l0mlkg，输血速度应慢。，输血速度应慢。营养不良患儿出现严重脱水、酸中毒、营养不良患儿出现严重脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、低血糖昏迷及维生素电解质紊乱、休克、低血糖昏迷及维生素a缺乏引起眼部损害等情况时，应予及时缺乏引起眼部损害等情况时，应予及时

17、处理。处理。 三、中医对本病的认识三、中医对本病的认识（一）病因病机（一）病因病机1.病因病因 2.病机病机 3.病机变化：病机变化：(1)(1)喂养不当：饮食不节、喂养不当是发喂养不当：饮食不节、喂养不当是发生疳证的主要病因。古有生疳证的主要病因。古有“积为疳之母，无积积为疳之母，无积不成疳不成疳”之说。之说。 (2)(2)疾病影响：小儿久吐久泻、反复外感、疾病影响：小儿久吐久泻、反复外感、各种虫证，都可影响脾胃功能，导致气血亏虚，各种虫证，都可影响脾胃功能，导致气血亏虚，津液耗伤，形成疳证。津液耗伤，形成疳证。(3)(3)禀赋不足：小儿先天胎禀不足，或早产、禀赋不足：小儿先天胎禀不足，或早

18、产、多胎，或孕期久病，元气亏虚，脾胃功能薄弱，多胎，或孕期久病，元气亏虚，脾胃功能薄弱，也是常见病因。也是常见病因。 疳证按病程和证候特点分为疳疳证按病程和证候特点分为疳气、疳积、干疳。气、疳积、干疳。初起，仅表现为脾胃失和，肌肤失荣初起，仅表现为脾胃失和，肌肤失荣不著，病情轻浅，正虚不甚不著，病情轻浅，正虚不甚-疳气。疳气。继之，脾胃受损，运化失常，积滞内继之，脾胃受损，运化失常，积滞内停，气血瘀滞，虚中夹实停，气血瘀滞，虚中夹实-疳积。疳积。失于调治，病情发展，脾胃日渐衰败，失于调治，病情发展，脾胃日渐衰败，津液消亡，气血耗伤津液消亡，气血耗伤-干疳。干疳。 重症阶段，脾胃虚衰，气血津液生

19、化重症阶段，脾胃虚衰，气血津液生化乏源，诸脏失于濡养，渐次累及其它脏腑，乏源，诸脏失于濡养，渐次累及其它脏腑，出现各种兼证。出现各种兼证。脾病及肝，肝阴不足，不能上承于目脾病及肝，肝阴不足，不能上承于目-视物模糊，夜视物模糊，夜盲目翳盲目翳-眼疳；眼疳；脾病及心，心火上炎脾病及心，心火上炎-口舌生疮口舌生疮-口疳；口疳；脾病及肺，肺气不足，卫外不固，易感外邪脾病及肺，肺气不足，卫外不固，易感外邪-咳喘，咳喘，潮热潮热-肺疳；肺疳；脾病及肾，肾精不足，骨髓失充脾病及肾，肾精不足，骨髓失充-骨骼畸形骨骼畸形-骨疳；骨疳；脾肾阳虚，气不化水，水湿泛溢肌肤脾肾阳虚，气不化水，水湿泛溢肌肤-疳肿胀；疳肿

20、胀；脾虚失于统摄，血不归经，溢出脉外脾虚失于统摄，血不归经，溢出脉外-皮肤瘀点、瘀皮肤瘀点、瘀斑、各种出血证候。斑、各种出血证候。脾气衰败，元气耗竭，阴竭阳脱脾气衰败，元气耗竭，阴竭阳脱-死亡。死亡。 （二）辨证论治（二）辨证论治 1.辨证要点：重在辨别疳气、疳积、干疳辨证要点：重在辨别疳气、疳积、干疳不同阶段不同阶段 2.治疗原则：西医重在治疗原则：西医重在“外外”补；中补；中医重在医重在“内内”调。调。 灵活运用攻、补之法，疳气阶段以和为灵活运用攻、补之法，疳气阶段以和为主；疳积以消为主，或者消补兼施；干疳阶主；疳积以消为主，或者消补兼施；干疳阶段以补为要。出现兼证随证治之。段以补为要。出

21、现兼证随证治之。3.分型证治分型证治 疳气疳气 【证候】【证候】 形体略见消瘦，面色少华，形体略见消瘦，面色少华，毛发稀疏，食欲不振，精神欠佳，性急易毛发稀疏，食欲不振，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细。脉细。 【治法】【治法】 【方药】【方药】和脾健运。和脾健运。资生健脾丸加减。资生健脾丸加减。 疳积疳积 【证候】【证候】 形体明显消瘦，肚腹胀大，形体明显消瘦，肚腹胀大，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏结穗，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏结穗，食欲减退，精神烦躁，夜卧不宁，或伴有食欲减退，精神烦躁，夜卧不宁，或伴有动作异常，揉

22、鼻挖眉，吮齿磨牙，或善食动作异常，揉鼻挖眉，吮齿磨牙，或善食易饥，大便下虫，或嗜食异物，舌质偏淡，易饥，大便下虫，或嗜食异物，舌质偏淡，苔腻，脉沉细而滑。苔腻，脉沉细而滑。 【治法】【治法】【方药】【方药】消积理脾。消积理脾。 肥儿丸加减。肥儿丸加减。 干疳干疳 【证候】【证候】 形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈老人貌，毛发干枯，面色无大肉已脱，呈老人貌，毛发干枯，面色无华，精神萎靡，啼哭无泪，杳不思食，或华，精神萎靡，啼哭无泪，杳不思食，或见肢体浮肿，或见皮肤瘀点、瘀斑等，舌见肢体浮肿，或见皮肤瘀点、瘀斑等，舌质淡嫩，苔少，脉细弱无力。质淡嫩，苔少，脉细弱无力。 【治法】【治法】 【方药】【方药】补益气血。补益气血。八珍汤加减。八珍汤加减。兼证兼证 眼疳眼疳 【证候】【证候】 兼见两目干涩，畏光羞明，兼见两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛浑浊，白睛生翳，或眼角赤烂，甚则黑睛浑浊，白睛生翳，或夜间视物不明等。夜间视物不明等。 【治