多节段腰椎间盘突出症37例临床分析

1、多节段腰椎间盘突出症37例临床分析【关键词】 多节段腰椎间盘摘要：目的探讨高位合并多节段腰椎间盘突出症的临床特点及诊治要点。方法回顾性分析37例高位合并多节段腰椎间盘突出症手术患者的临床资料。结果术后随访6个月至4 a，优26例，良7例，可2例，差2例。结论高位合并多节段腰椎间盘突出症临床表现复杂严重，治疗上主张早期确诊，及时手术。关键词：高位腰椎间盘突出；多节段腰椎间盘；治疗高位合并多节段腰椎间盘突出症是指L3、4以上合并多个间隙(2个及以上)的椎间盘突出，此类报道极少，占本科同期腰椎间盘突出症的212，大多有严重复杂的临床表现，给诊断与治疗带来一定的难度。本科自1993年4月2001年12

2、月共收治高位合并多节段腰椎间盘突出症患者37例，其诊断及治疗结果报告如下。1 临床资料11 一般资料本组37例，男性23例，女性14例;年龄4580岁，平均582岁，有明显创伤史12例，慢性腰部劳损7例，无明显诱因18例。其中L1、2突出合并L3、41例，L2、3合并L3、410例，L2、3合并L3、4、L4、54例，L3、4合并L4、514例，L3、4合并L4、5、L5S18例。12 临床资料病程中都有明显的腰腿痛史，且疼痛范围广泛、严重，37例均有不同程度的椎旁叩压痛。表现为单侧下肢痛13例，双侧下肢痛24例。下肢麻木27例，间歇性跛行23例，不能平卧6例。股神经牵拉试验阳性29例，下肢肌

3、力减退15例，一侧小腿三头肌萎缩4例，一侧臀肌萎缩11例，膝反射减弱18例，括约肌功能障碍7例，下肢感觉广泛减退6例。13 影像学检查常规X线片示腰椎生理前凸曲度减小31例，存在1个或以上椎间隙变窄32例，椎间盘钙化11例，腰椎侧弯5例，伴椎管狭窄24例。37例均行椎管造影检查，35例行CT或MRI检查，均显示相应椎间隙椎间盘突出(附典型病例影像图1、2)。2 治疗与结果本组37例，均经后正中入路切开显露病变节段，高位腰椎间盘行椎板扩大开窗术26例(41椎间隙)(双侧28例，单侧13例)，半椎板切除10例(10椎间隙)，全椎板切除1例(1椎间隙)，26例合并低位腰椎间盘突出中，低位腰椎间盘均行

4、椎板扩大开窗术，手术证实37例符合术前诊断。术后随访6个月4 a，优26例，良7例，可2例，差2例。 3 讨论31 高位腰椎的解剖特点高位腰椎位于胸椎与下腰椎之间，因其活动范围与承重负荷较下腰椎小，高位腰椎间盘突出的发生率也较下腰椎低，高位合并多节段椎间盘突出更为少见。其特点：（1）上腰椎椎管无明显的侧隐窝或仅有较浅的侧隐窝，而下腰椎椎管呈三角形或三叶形，均有明显的侧隐窝。（2）上腰椎小关节较下腰椎内聚，椎间盘厚度薄。（3）上腰椎硬膜囊内的神经组织较下部多，而硬膜外脂肪少，硬膜外间隙特别是硬膜前间隙小，其中L23、L34最小。（4）上腰椎神经根自硬膜囊发出后，向前下外斜走行，越往下神经根的斜度

5、及长度越增大。（5）高位腰椎间盘后部纤维环、后纵韧带较薄，髓核易破入椎管，甚至破入硬膜囊。（6）高位腰椎间盘突出常压迫同间隙神经根。以上特点决定虽是较轻的突出也易引起较重的神经症状，同时高位突出，由于椎间盘与受损神经根关系的特殊性，使其很难产生明显的定位特征。32临床特点高位腰椎间盘突出常合并多节段性突出，且合并椎管狭窄和髓核破入椎管的比例高，累及的神经组织多，临床表现复杂、严重。其特点：（1）腰腿痛症状重，范围广泛，部分表现为整个下肢痛，甚至双下肢痛，且定位体征不够明确，症状及体征常不能以单一椎间盘突出解释。（2）下肢肌力改变，主要表现为股四头肌肌力减退，膝反射减弱或消失。（3）一侧臀肌或小

6、腿三头肌萎缩常可见到。（4）下肢感觉功能减退范围广，可达腹股沟区，甚至脐平面1。（5）股神经牵拉试验阳性。（6）常有括约肌功能障碍。（7）腰部活动受限，以后伸受限为主。（8）腰部广泛压痛，病变间隙棘突间旁侧压痛明显。另外因高位椎间盘突出的部位不同，极易并发低位椎间盘突出。33 诊断对于典型病例，根据临床症状、体征，往往可以作出明确诊断。对于临床复杂的腰腿痛，腰部广泛压痛，不能用单一椎间盘突出，尤其是低位椎间盘突出解释症状时，应考虑到本症，所以详尽的病史采集及细致的体征检查是明确诊断的第一步。X线片检查仍是常规，如出现上位腰椎生理弯曲变化、椎间盘变窄、退变性滑脱、椎间盘钙化等，都应高度怀疑高位腰

7、椎间盘突出症。另外CT、椎管造影、MRI等检查均有较高的辅助诊断价值，其中，随着脊髓造影的安全性不断增加，椎管造影术已普及应用，对明确突出物与受损神经根的关系，进一步明确诊断有很大帮助。只要对本症解剖及病理机理的特殊性有一个充分认识，诊断并不困难。34 治疗高位合并多节段椎间盘突出症一经诊断明确，引起高度重视。症状轻微者可行卧床休息、牵引等非手术治疗。对于神经症状严重广泛、怀疑髓核破入椎管、中央型突出、伴有椎管狭窄、反复发作及经保守治疗无效者应尽早行手术治疗。手术指征较低位腰椎间盘突出症适当放宽。手术应注意：（1）术前定位。因高位腰椎间盘突出合并多间隙突出比例高，仅摘除一个或双侧突出仅摘除一侧

8、，术后症状可加重，或短期缓解后又加重。（2）充分显露。由于上腰椎椎板间隙小、小关节近中线，术中需扩大开窗范围，甚至行半椎板或全椎板切除，切除部分关节突，才能顺利进入椎管。（3）动作轻柔。高位神经出硬膜囊后向前下走，神经根短、位置深，相对比较固定，不易牵开；且上位椎管神经组织多，硬膜外间隙小，缓冲空间少，用神经根拉钩硬性牵拉会造成医源性神经根损伤，引起术后症状加重。（4）仔细探查。高位腰椎间盘突出髓核易破入椎管、硬膜囊内，有时会上、下或对侧移动，应仔细寻找，可用软剥离子仔细探查，如髓核摘除后神经根仍未充分松弛，应检查是否有其它致压组织，以免遗漏椎间盘碎片，影响术后症状恢复。（5）彻底减压。高位腰椎间盘突出常合并椎管狭窄，而且神经组织可有一定程度的肿胀，术中轻微的器械刺