肿瘤手术治疗

1、肿瘤的外科治疗肿瘤的外科治疗主要内容主要内容 肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展 肿瘤外科的作用肿瘤外科的作用 肿瘤外科治疗原则肿瘤外科治疗原则 肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用 肿瘤手术注意事项肿瘤手术注意事项 肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤外科治疗发展趋向 肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展约在公元前约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，三国志三国志华佗传华佗传有载：有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散

2、，需若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，摩，。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，晋书晋书有有云：云：“初帝目有瘤疾，使医割之初帝目有瘤疾，使医割之”。但现代外科手术切除肿瘤始于但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，年，mcdowell为一妇女切除为一妇女切除了了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。年。 肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展时间（年）时间（年）180918461867

3、1860189018781880s189018911896报道者报道者mcdowellwarrenlisterbillrothvolkmannkocherhalstedlckebeatson内容内容巨大卵巢肿瘤切除巨大卵巢肿瘤切除乙醚麻醉乙醚麻醉消炎抗菌药物的临床应用消炎抗菌药物的临床应用胃切除、喉切除、食管切除胃切除、喉切除、食管切除直肠癌切除直肠癌切除甲状腺切除甲状腺切除乳腺癌根治术乳腺癌根治术肝恶性肿瘤切除肝恶性肿瘤切除卵巢切除治疗晚期乳腺癌卵巢切除治疗晚期乳腺癌现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要肿瘤外科的发展时间（年）时间（年）19061908191219

4、1019301913192719331935194519521963报道者报道者wertheimmilesmartincushingtorekdivisgrahamwhipplehugginslortat-jacobstarzl内容内容子宫颈癌根治术子宫颈癌根治术经腹、会阴直肠癌切除术经腹、会阴直肠癌切除术脊髓侧束切断脊髓侧束切断止痛止痛脑肿瘤手术脑肿瘤手术胸段食管癌切除胸段食管癌切除肺转移灶切除肺转移灶切除全肺切除术全肺切除术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术肾上腺切除治疗晚期前列腺癌肾上腺切除治疗晚期前列腺癌肝规则性切除术肝规则性切除术肝移植术肝移植术现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要现代肿瘤

5、外科及其相关技术发展纪要近二十年来，随着显微外科技术、微近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。康复手术得到应用。肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展二、肿瘤外科的生物学概念二、肿瘤外科的生物学概念 诚然，用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床诚然，用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所

6、公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。肿瘤外科的发展癌细胞的生物学特性：癌细胞的生物学特性： 自主性（自主性（autonomy） 可移植性（可移植性（transplantability） 侵袭性（侵袭性（invasiveness） 转移性（转移性（metastasis）

7、去分化或异常分化（去分化或异常分化（dedifferentiation） 肿瘤外科的发展 侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计有有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一

8、个过程的两侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。免疫治疗等控制局部不再复发

9、和远处转移。肿瘤外科的发展人体免疫防御机制人体免疫防御机制 细胞免疫系统：细胞免疫系统：t细胞细胞 b细胞细胞 单核吞噬细胞单核吞噬细胞 第三群淋巴细胞（第三群淋巴细胞（ nk、 lak ） 体液免疫系统：体液免疫系统： 细胞因子细胞因子肿瘤外科的发展 决定对恶性肿瘤治疗效果的优劣因素是多方面决定对恶性肿瘤治疗效果的优劣因素是多方面的，其中机体自身免疫能力，肿瘤的生物学特性的，其中机体自身免疫能力，肿瘤的生物学特性是主要的。无论选择何种治疗方案，都应当把握是主要的。无论选择何种治疗方案，都应当把握既最大限度切除或抑制消灭肿瘤，又最大限度保既最大限度切除或抑制消灭肿瘤，又最大限度保护机体免疫功能

10、，不能顾此失彼。护机体免疫功能，不能顾此失彼。肿瘤外科的发展肿瘤外科的作用肿瘤外科的作用 预防作用预防作用 诊断作用诊断作用 治疗作用治疗作用 重建与康复重建与康复 先天性或家族性结肠息肉病先天性或家族性结肠息肉病 先天性睾丸未降或下降不全先天性睾丸未降或下降不全 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 多发性内分泌增生症多发性内分泌增生症ii型和型和iii型型 白斑病白斑病 乳腺小叶增生乳腺小叶增生 黑痣黑痣 包茎包茎 胃息肉胃息肉 肿瘤外科的作用肿瘤外科的作用预防作用预防作用肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段

11、。常用或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。常用方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切除活检。除活检。 肿瘤外科的作用诊断作用诊断作用外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一。外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一。许多类型的良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺许多类型的良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤瘤、胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤等，手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如等，手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如i期的子期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、

12、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除术后喉癌、舌癌等，根治性切除术后5年治愈率都可达年治愈率都可达90%以以上。进展期癌瘤上。进展期癌瘤(ii-iii期期)通过以手术为主的综合治疗，通过以手术为主的综合治疗，五年治愈率也可达五年治愈率也可达30%-60%。晚期癌瘤（。晚期癌瘤（期）亦常需期）亦常需要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治疗的一部分，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。疗的一部分，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。肿瘤外科的作用治疗作用治疗作用 外科手术亦常应用于肿瘤

13、病人手术后的重建与康复。外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所瘤

14、切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位而使到功能改善。而使到功能改善。 肿瘤外科的作用重建与康复重建与康复 良性肿瘤的外科治疗原则良性肿瘤的外科治疗原则 完整切除完整切除 明确病理性质明确病理性质 肿瘤外科的治疗原则1.明确诊断明确诊断 （病理诊、临床诊断和分期（病理诊、临床诊断和分期 ）2.明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案 3.全面考虑，选择合理的术式全面考虑，选择合理的术式 必须根据肿瘤生物学特性选择术式必须根据肿瘤生物学特性选择术式 足够的切除范围足

15、够的切除范围 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式 4.防止医源性播散防止医源性播散 肿瘤外科的治疗原则 恶性肿瘤的外科治疗原则恶性肿瘤的外科治疗原则 肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用1.细针吸取细针吸取(fine-needle aspiration) 2.针穿活检针穿活检(needle biopsy) 3.咬取活检咬取活检(biting biopsy) 4.切取活检切取活检(incisional biopsy) 5.切除活检切除活检(excisional biopsy) 如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针

16、穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。 还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。植。 诊断性手术诊断性手术 探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术即所谓二次探查术(second look operation)。所以它不同。所以

17、它不同于上述的诊断性手术。探查性手术往往作好大手术的准于上述的诊断性手术。探查性手术往往作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检查。片检查。 肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用 探查性手术探查性手术 治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶

18、整块切除者皆应施行治愈性手已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用 治愈性手术治愈性手术1. 治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(radical resection)。 2. 治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(extensional resection)。 晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗

19、下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。创造条件，可采用各种姑息性手术。 肿瘤手术的应用姑息性手术姑息性手术姑息性肿瘤切除术姑息性肿瘤切除术减状手术减状手术减积手术减积手术 为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术。此外

20、，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。插管术。肿瘤手术的应用辅助性手术辅助性手术 为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越来越受到重视。由于外科技术，特别是显微外科技术的来越受到重视。由于外科技术，特别是显微外科技术的进步，使肿瘤切除后的器官重建有很大的发展。头面部进步，使肿瘤切除后的器官重建有很大的发展。头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复取得成功。舌再造肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复取得成功。舌再造术、口颊和口底重建使病人生活质量大大提高。乳腺癌术、口颊和口底重建使病人生活质量大大

21、提高。乳腺癌根治术后乳房重建、巨大肿瘤切除后胸壁重建、腹壁重根治术后乳房重建、巨大肿瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已广泛开展。建已广泛开展。肿瘤手术的应用重建与康复手术重建与康复手术 对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除术，对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除术，以期防止癌症发生。以期防止癌症发生。 临床常采用的预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作全结临床常采用的预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作全结肠切除术；溃疡性结肠炎患者作结肠切除术；隐睾或睾丸下降不久肠切除术；溃疡性结肠炎患者作结肠切除术；隐睾或睾丸下降不久作睾丸复位术；口腔、外阴白斑患者作白斑切除术；易摩

22、擦部位的作睾丸复位术；口腔、外阴白斑患者作白斑切除术；易摩擦部位的黑痣切除术；重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除黑痣切除术；重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除术。此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、术。此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。肿瘤手术的应用预防性手术预防性手术 远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此

23、对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果。肺转移癌术后切除术后获得良好效果。肺转移癌术后5年生存率年生存率15%44%；肝转移癌术后；肝转移癌术后5年生存年生存率率20%30%；肺癌脑转移术后；肺癌脑转移术后5年生存率年生存率13%。有时多达。有时多达3个转移灶，但局限于一肺个转移灶，但局限于一肺叶或一肝叶，仍可以施行切除术。若为皮下多个转移，则无手术指征。叶或一肝叶，仍可以施行切除术。若为皮下多个转移，则无手术指征。 复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得

24、一定复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定疗效。例如皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除，也获得延长寿命的效疗效。例如皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除，也获得延长寿命的效果；肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命；直肠癌保肛手术后复发可果；肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命；直肠癌保肛手术后复发可以采取再作以采取再作miles手术。手术。 不过，转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说是比较差，必须与其它治疗配合进不过，转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说是比较差，必须与其它治疗配合进行。行。 肿瘤手术的应用远处转移癌和复发性癌瘤

25、切除术远处转移癌和复发性癌瘤切除术肿瘤手术注意事项肿瘤手术注意事项 1. 检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。2. 避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射药物等。或局部注射药物等。3. 活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。4. 术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。划。5. 对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴

26、对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。6. 术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。 术前注意事项术前注意事项 1. 切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤。分牵拉或挤压肿瘤。2. 探查要轻柔、细致、由远及近。探查要轻柔、细致、由远及近。3. 肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引