临床科研设计—预后8

1、研究生课程研究生课程临床科研设计临床科研设计张 焜 和南昌大学第一附属医院江西省消化疾病研究所主讲内容主讲内容第一讲 临床研究概述第二讲 临床研究设计第三讲 临床研究质控第四讲 诊断研究第五讲 治疗研究第六讲 病因研究第七讲 预后研究主讲内容主讲内容第一讲 临床研究概述第二讲 临床研究设计第三讲 临床研究质控第四讲 诊断研究第五讲 治疗研究第六讲 病因研究第七讲 预后研究疾病预后的概念疾病预后的概念 定义：预测或事前估计疾病发生后的后果 后果：痊愈、恶化、并发症、死亡、复发等 指标：治愈率、复发率、生存率等 医生、患者、家属都共同关心的问题 研究预后的意义 帮助医生决策 改善患者预后 评价治疗

2、效果预后相关概念预后相关概念 自然病史（Natural history）：不给任何干预的情况下疾病的发生、发展、结局过程，分为4期： 生物学发病期（biological onset） 亚临床期（subclinical stage） 临床期（clinical stage） 结局（outcome） 研究自然史有助判断和改善预后： 了解疾病的发展阶段，判断疾病的走向 医疗干预可缩短病程，改善预后临床病程疾病的预后因素疾病的预后因素 疾病本身的特点 疾病的性质、病期、临床类型、程度等 患者的身心素质 患者的综合抗病能力，与年龄、性别、营养状况、免疫功能、遗传背景、文化教养、心理特质等有关 早期诊断和及

3、时治疗 影响预后的重要因素，特别是肿瘤 医疗条件 医院的诊疗条件、医务人员的技术水平 家庭和社会因素 家庭成员的关系、经济状况、医疗保健制度预后研究的设计方案预后研究的设计方案 预后评定 纵向描述性研究：通过随访描述疾病的治愈率、缓解率、病死率、生存率 队列研究：观察比较不同组别病人的预后差异 比较干预对预后的影响：随机对照临床试验 预后因素研究 队列研究：暴露因素与预后的关系 病例-对照研究：寻找预后相关的因素 病例分析：提供预后相关因素的线索队列研究预后的注意事项队列研究预后的注意事项 起始点（零点时间）： 必须明确规定并统一，如起病日、手术日、确诊日、治疗开始日 研究对象： 分组：注意组

4、间均衡，可能的话随机分组 随访：严密组织随访，尽量减少失访 加强宣传，改善患者对随访的依从性 专人负责，对失访者采用措施 关心、体贴患者，尽可能满足患者的合理要求疾病预后的评定指标疾病预后的评定指标病死率（case-fatality rate）：用于病程短易死亡的疾病治愈率（cure rate）：用于病程短不易死亡的疾病缓解率（remission rate）：有完全、部分和自发缓解%100(%)者人数患某病接受治疗的总患患某病治愈的患者人数治愈率%100(%)数接受该种治疗的总病例失期的病例数治疗后进入疾病临床消缓解率%100(%)患某病的患者总人数死于某病的患者人数病死率疾病预后的评定指标疾

5、病预后的评定指标复发率（recurrence rate）：适用长病程低死亡率疾病致残率（disability rate）：适用长病程低死亡率疾病生存率（survival rate）：适用长病程低死亡率疾病%100(%)接受观察的患者总数致残患者数致残率%100)%(0年内观察的总病例数年的病例数活满年生存率nnPnn%100(%)接受观察的患者总人数复发的患者人数复发率生存分析生存分析 急性病疗效考核：患者的预后短期内能明确判断，一般用治愈率、病死率等指标来评价。 慢性病疗效考核：患者的预后短期内不能明确判断，可对病人进行长期随访，统计一定期限后的生存和死亡情况以判断疗效，这就是生存分析。 生

6、存率：生存分析的指标，是评价慢性疾病预后的常用统计指标。生存率分析生存率分析 生存分析资料的生存时间变量多不服从正态分布，且常含有截尾数据，故不适用于传统的数据分析方法（如 t 检验）分析。 根据不同的研究目的和资料类型，可采用不同的分析方法，如寿命表、Kaplan-Meier法、Cox回归模型等。生存率分析：直接法生存率分析：直接法 计算粗生存率，简单，当病例多、抽样误差小时结论尚满意，但病例少、抽样误差大时不适宜。 计算公式： nP0：自0观察点开始的n年生存率 N：进入研究的总人数 dx：各年死于本病的人数 wx：各年失访人数 失访包括：失去联系者；死于其他疾病者；进入时间短，因试验结束

7、不能再随访者nxnxxnwNwdNP000)()(生存率分析：间接法生存率分析：间接法 计算累积生存率，是描述预后最常用的方法，采用寿命表法。例数较少时可采用Kaplan-Meier生存曲线。 计算方法较直接法复杂，基本步骤是先分别计算出患者进入观察后各年的生存概率，然后将各年的生存概率相乘，即得出患者进入观察后活过各年的累积生存率。 一般使用统计软件进行计算。生存率分析：比较生存率分析：比较 绘制生存曲线：直观比较 时序检验（Logrank test）： 一种常用且较为理想的比较生存曲线的方法。 主要原理是应用卡方检验，比较实际观察值与理论值之间的差值，从而对组间差异作出有无统计学意义的结论

8、。 通过统计软件完成。预后评定：生存曲线比较预后评定：生存曲线比较 以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标，可绘制生存曲线，能反映生存状况的全貌健康相关生存质量健康相关生存质量 健康相关生命质量（health-related quality of life, HRQL） “赖活不如好死” 越来越多作为评价预后的指标 适合医学模式的转变 弥补病死率等传统指标的不足 个体差异大生存质量的评价内容生存质量的评价内容 包括身体状况、精神状态和社会功能，具体： 身体状况：症状轻重 治疗情况：满意程度 功能状态：生活自理能力和劳动能力 情感状态：有无恐惧、紧张、忧郁等 性伴关系：与性伴间性关系或亲密程度 家庭

9、关系：与家人关系是否和谐 社会功能：参加社会活动的能力 总体感受：对健康的满意程度生存质量的评价生存质量的评价 评价方法：生存质量评分 确定评价对象：根据研究目的选择研究对象 选择和制定量表 通过量表来完成生存质量评价 选择国内现有的量表，或自行制定量表 普通量表：适合于普查或一般病人 特殊量表：适合某一疾病或特定病人生存质量的评价量表生存质量的评价量表 用于评价肿瘤病人生存质量的量表很多，没有统一的标准量表，根据研究目的选择或制订 国外常用量表 Kamofsky表现状态量表（KPS）：评价癌症病人身体功能，化疗后的生存质量及疗效，也适合慢性病 简明生存质量指数（QL-Index）：适合肿瘤和

10、慢性病人的调查 癌症病人生活功能指数量表（FLIC)：可用于不同类型的癌症病人 其他：如肿瘤康复评价量表（CARES)生存质量评价量表的质控生存质量评价量表的质控 检验量表的效度、信度和灵敏度 效度（validity）：与真实情况的符合程度内容效度：调查内容是否全面标准效度：结果的评判标准是否合理结构效度：能否真实反映测定对象的情况 信度（reliability）：所得结果的可靠程度表内各项指标在统计学上的一致性如何重复测定的吻合程度如何 灵敏度（sensitivity）：反映微细变化的能力生存质量的评价资料采集生存质量的评价资料采集 收集资料方式 直接询问 电话询问 病人完成 回答问卷方式

11、计数式：是或否 有序分级式：很好、好、一般、差或很差 计分和划线法：对主观问题量化问答预后因素研究的资料分析预后因素研究的资料分析 单因素分析 难以做到两组间各种因素的均衡 常采用配对、限制、分层及标准化等加以平衡 多因素分析 疾病的预后受多种因素控制，多因素分析更为合理 Cox模型是最常用的分析预后因素资料多因素分析：预后因素资料多因素分析：Cox模型模型 1972年英国统计学家D. R. Cox提出而得名，也称比例风险模型（proportional hazard model）。 是处理多因素生存资料数据的回归模型。 允许终检（失访、他因死亡、研究截止）资料的存在，能有效处理随访时间长短不一

12、的资料。 能比较一组因素中各因素对预后影响的大小，从而确定一组因素中的主要因素。 可估计相对危险度。Cox模型模型 Cox回归模型的基本结构 h ( t, x ) ：在时点t具有各种x条件下的结果变量值 h0 ( t ) ：在时点 t 的本底结果变量值 e1x1：第一个因素 x1 对结盟变量所产生的作用 通过计算机软件进行计算结果)(02211)(),(kkxxxethxth 预后研究的常见偏倚预后研究的常见偏倚 集合偏倚（assembly bias） 由某医院就诊病人组成的队列代表某一类型的病例，导致选择性偏倚，也称为就诊偏倚、分组偏倚 存活队列偏倚（survival cohort bias） 从医院收集的病例组成队列，且都是存活的患者，哪些未入院的病例的信息丢失 迁移偏倚（migration bias） 从一个