见习病例分析

1、 女性患者，女性患者，65岁，以右侧肢体无力，不能言语岁，以右侧肢体无力，不能言语5小时收治。小时收治。患者于清晨起床时无明显诱因出现右侧肢体无力，瘫坐在地，患者于清晨起床时无明显诱因出现右侧肢体无力，瘫坐在地，右侧肢体不能活动，不能回答问话，不能理解问话，口角歪右侧肢体不能活动，不能回答问话，不能理解问话，口角歪斜。无伴头痛、头晕、无恶心呕吐、抽搐。家属呼斜。无伴头痛、头晕、无恶心呕吐、抽搐。家属呼“120”送送到本院急诊就诊。既往到本院急诊就诊。既往6年前发现糖尿病，治疗不规则。体格年前发现糖尿病，治疗不规则。体格检查：检查：BP: 140/90mmHg, HR 86次次/分，神志清晰，混

2、合性分，神志清晰，混合性失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径2.5毫毫米，左侧瞳孔直径米，左侧瞳孔直径2毫米，对光反射灵敏，左侧眼裂变小，右毫米，对光反射灵敏，左侧眼裂变小，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，右侧病理征可级，右侧病理征可疑，右侧偏身感觉减退，脑膜刺激征（疑，右侧偏身感觉减退，脑膜刺激征（-）。家属补充病史，）。家属补充病史，患者发病前数天曾出现右侧肢体无力，数分钟后完全缓解。患者发病前数天曾出现右侧肢体无力，数分钟后完全缓解。 请分析其临床特点、定位诊断及依据、定性诊断及依

3、据、诊断、鉴别诊断，诊治措施。病例 1 老年女性 2 有多年糖尿病史，既往无规则治疗 3 本次为静息状态起病，起病急，病程较短,起病前TIA史 4 以言语不能，右侧肢体无力为主要症状。无明显头痛血压升高等颅内高压症状 5 体格检查：神志清晰，混合性失语，双眼左侧凝视，右侧中枢性面、舌瘫，左侧霍纳征阳性，右侧偏瘫，右侧偏身感觉减退。脑膜刺激征阴性定位 左侧颈内动脉左侧颈内动脉 依据：混合性失语，双眼左侧凝视，左侧 Horner征 右侧偏瘫，右侧偏身感觉减退， 定性 缺血性脑血管病缺血性脑血管病依据： 老年女性， 血管病高危因素（糖尿病史，未规则治疗） 静息状态下急性起病，发病前有颈内动脉系统TI

4、A发作史 无伴有明显颅内高压症状 脑膜刺激征阴性 诊断：诊断： 脑血栓形成（左侧颈内动脉）脑血栓形成（左侧颈内动脉） 鉴别1.脑出血脑出血 支持点：脑血管病高危因素，急性起病，病程短，有局灶神经系统损伤体征 不支持点：发病前有TIA史，无明显血压升高、头痛，意识障碍等高颅压表现，脑膜刺激征阴性2.腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 支持点：急性起病，病程较短，有局灶神经系统损伤体征 不支持点：症状与体征提示大面积的脑梗死鉴别3.动脉动脉性脑栓塞动脉动脉性脑栓塞 支持点：脑血管病高危因素，急性起病，病程短，发病前有TIA史，有局灶神经系统损伤体征 不支持点：安静状态下起病，症状不是在瞬间达高峰。诊疗 1

5、完善检查：头颅CT, MR, 心、大动脉彩超，血液生化检查，包括血常规、凝血功能，肝肾功能等，胸片 2 一般性治疗：控制血压血糖，防治并发症 3 抗血小板聚集治疗 4 改善微循环治疗 5 脑保护治疗 6 康复治疗 眼裂缩小眼裂缩小瞳孔缩小瞳孔缩小眼球下陷眼球下陷泌汗减少泌汗减少(同侧三小同侧三小)脑血管病定 （一侧）大脑半球的病变，可致对侧对侧的偏偏瘫、单瘫、对侧对侧的偏偏身感觉障碍，对侧对侧的偏偏盲。 脑干的病变，若只累及一侧，出现交叉瘫交叉瘫，病变的水平由受累颅神经受累颅神经决定。如脑干为横贯性横贯性损害，则出现四肢瘫四肢瘫。大脑大脑中脑中脑桥脑桥脑延髓延髓脑神经离开中枢的部位脑神经离开中

6、枢的部位 眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭神经核前庭神经核） 病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，吞咽困难、构音障碍，同侧软腭低垂及咽反射消失（疑疑核、舌咽、迷走神经核、舌咽、迷走神经） 病灶侧共济失调（绳状体绳状体及及脊髓小脑束脊髓小脑束、部分部分小脑半球小脑半球） Horner综合征（交感神经下行纤维交感神经下行纤维） 交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失（三叉神经脊束核三叉神经脊束核),对侧偏身痛温觉缺失（脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束）。 由小脑后下动脉或外侧延髓动脉小脑后下动脉或外侧延髓动脉供血。闭闭锁锁 双侧桥脑基底部病变：神清，不能讲话，吞咽，双侧面瘫，四肢瘫，双侧病理征。双侧中枢性瘫痪，（双侧皮质脊

7、髓束和支双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损配三叉神经以下的皮质脑干束受损），只能以眼球上下运动示意（动眼、滑车神经动眼、滑车神经功能保留）功能保留） 史某，男性，史某，男性，44岁，因四肢麻木岁，因四肢麻木1周入院。周入院。2周前，患者喷周前，患者喷嚏、流涕嚏、流涕“上感上感”症状，持续症状，持续2天自行消失。天自行消失。1周前，渐感四周前，渐感四肢末端麻木，双手指轻度乏力，扣纽扣、写字、剔牙等精细肢末端麻木，双手指轻度乏力，扣纽扣、写字、剔牙等精细动作受限，双下肢行走如踩棉花，无发热、咳嗽、呼吸困难，动作受限，双下肢行走如踩棉花，无发热、咳嗽、呼吸困难，无复试、吞咽困难、二便障

8、碍。当地医院行腰椎无复试、吞咽困难、二便障碍。当地医院行腰椎CT：C4/5腰腰椎间盘膨出，治疗后无好转。既往体健，无椎间盘膨出，治疗后无好转。既往体健，无“高血压、糖尿高血压、糖尿病病”史，无毒物接触史。体查：史，无毒物接触史。体查：BP: 108/74mmHg, HR 70次次/分，神清，颅神经（）分，神清，颅神经（）,四肢肌张力正常，双上肢近端肌力四肢肌张力正常，双上肢近端肌力5级，远端肌力级，远端肌力5级，双下肢肌力级，双下肢肌力5级，四肢腱反射低钝，病级，四肢腱反射低钝，病理征（），双上肢前臂中下理征（），双上肢前臂中下1/3水平以下痛触觉减退，双侧水平以下痛触觉减退，双侧足趾痛触觉减

9、退，脑膜刺激征（）。入院后脑脊液检查：足趾痛触觉减退，脑膜刺激征（）。入院后脑脊液检查：颅压颅压100mmH20，白细胞数：，白细胞数：13106/L,蛋白：蛋白：0.63g/L,糖、氯化物正常，细菌及真菌涂片阴性。血常规、肝肾功能、糖、氯化物正常，细菌及真菌涂片阴性。血常规、肝肾功能、血糖、肌酶正常，风湿三项、自身抗体十项、抗心磷脂抗体、血糖、肌酶正常，风湿三项、自身抗体十项、抗心磷脂抗体、肿瘤指标、维生素肿瘤指标、维生素B12测定均正常。心电图、肌电图（入院测定均正常。心电图、肌电图（入院后第二天）、头部后第二天）、头部MR：正常。：正常。 请分析其临床特点、定位诊断及依据、定性诊断及依据

10、、诊断、鉴别诊断，诊治措施。 病例 1 中年男性 2 无糖尿病史，无毒物接触史 3起病急，病程较短，起病前一周上感史 4 以肢体远端麻木、乏力为主要症状。无发热、二便障碍 5 体查：神志清晰，四肢下运动神经元性轻瘫，以远端为主，四肢手套、袜套样末梢型感觉障碍 6 脑脊液蛋白细胞分离，肿瘤指标、抗心磷脂抗体、维生素B12测定均正常。定位 周围神经（多发性）周围神经（多发性） 依据：四肢远端麻木、乏力为主要，四肢下运动神经元性轻瘫，以远端为主，四肢手套、袜套样末梢型感觉障碍定性 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 依据： 中年男性，无糖尿病史，无毒物接触史 起病急，病程较短，起病前一周上感史 脑脊液蛋白细胞分离 肿瘤指标、抗心磷脂抗体、维生素B12测定均正常。 诊断：吉兰巴雷综合征诊断：吉兰巴雷综合征鉴别1.副肿瘤综合征 支持点：急性起病，多发性周围神经损害 不支持点：