剂量个体化PPT课件

1、严峻的现实严峻的现实 全球每天至少有全球每天至少有500500万癌症患者遭受疼痛的折磨万癌症患者遭受疼痛的折磨 中国每年新发癌症患者中国每年新发癌症患者180180万人，死亡近万人，死亡近140140万人万人 癌症患者中癌症患者中50%50%有中至重度疼痛，有中至重度疼痛，30%30%是难以忍受的重度疼痛是难以忍受的重度疼痛Globocan 2000;Cancer incidence,mortaility and prevalence world wide.WHO上海市上海市76家医院对医生的调查家医院对医生的调查显示癌痛控制不理想的原因显示癌痛控制不理想的原因其他原因其他原因剂量不足剂量不足

2、许德凤等，中国肿瘤许德凤等，中国肿瘤(2001) 10 (7)(2001) 10 (7)剂量个性化是剂量个性化是WHO癌症三阶梯止痛原则之一癌症三阶梯止痛原则之一 口服给药口服给药 按阶梯给药按阶梯给药 按时给药按时给药 个性化给药个性化给药 注意具体细节注意具体细节癌痛控制不理想的主要原则癌痛控制不理想的主要原则未完全实现癌痛治疗的未完全实现癌痛治疗的剂量个性化剂量个性化原则原则个性化治疗方案的目标个性化治疗方案的目标最佳剂量最佳剂量最佳镇痛疗效与最低不良反应间的最佳平衡最佳镇痛疗效与最低不良反应间的最佳平衡 疼痛的正确评估疼痛的正确评估 剂量个体化的基剂量个体化的基础础癌症疼痛评估的原则和

3、步骤癌症疼痛评估的原则和步骤 相信患者的主诉相信患者的主诉 收集全面、详细的疼痛病史收集全面、详细的疼痛病史 注意患者的精神状态及有关心理社会因素注意患者的精神状态及有关心理社会因素 仔细的体格检查仔细的体格检查 评估患者的疼痛程度评估患者的疼痛程度疼痛评估的时机疼痛评估的时机 镇痛治疗前镇痛治疗前 镇痛治疗开始后不同时间段镇痛治疗开始后不同时间段 在进行其他药物或非药物治疗前在进行其他药物或非药物治疗前 在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后1 1小时、静脉用药小时、静脉用药1515至至3030分钟后）分钟后） 突破性疼痛或出

4、现新的疼痛突破性疼痛或出现新的疼痛疼痛评估的方法疼痛评估的方法患者的主诉是评估疼痛的标准方法患者的主诉是评估疼痛的标准方法如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效估疼痛强度和疗效评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分级法简易疼痛强度分级法(VRS)(VRS)0 0级：级： 无痛无痛1 1级级( (轻度轻度) )：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰受干扰2 2级级( (中度中度) )：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到

5、干扰干扰3 3级级( (重度重度) )：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 成人或成人或7岁以上儿童岁以上儿童 数字分级法（数字分级法（NRSNRS） 划线法（划线法（VASVAS） 主诉疼痛强度分级法（主诉疼痛强度分级法（VRSVRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛最剧烈疼痛最剧烈疼痛NRSNRS法：法：无痛无痛最剧烈疼痛最剧烈

6、疼痛VASVAS法：法：7岁以下儿童或认知障碍的成年人岁以下儿童或认知障碍的成年人儿童脸谱评分法儿童脸谱评分法0246810疼痛尺疼痛尺疼痛部位的特征疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度疼痛的部位、强度 部位部位 全面的描述全面的描述 重点的部位重点的部位 牵涉痛牵涉痛 放射痛放射痛 强度强度 静息时静息时 活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲眠、食欲疼痛部位的特征疼痛部位的特征-病理生理学病理生理学 皮肤、肌肉、骨骼的皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压

7、痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛 内脏器官的内脏器官的内脏性疼痛内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛 神经损伤引起的神经损伤引起的神经病理性疼痛神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛疼痛部位的特征疼痛部位的特征-时间因素时间因素持续性间断性爆发性疼痛部位的特征疼痛部位的特征-疼痛史疼痛史 既往的镇痛治疗既往的镇痛治疗 用药的原因、持续时间、疗效、停药原因用药的原因、持续时间、疗效、停药原因 目前的疼痛治疗计划目前的疼痛治疗计划 包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：

8、用什么药、药量、周期、当包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、当前的处方医师前的处方医师 目前的疗效目前的疗效 疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用疼痛部位的特征疼痛部位的特征-社会心理因素（社会心理因素（1） 评估疼痛对日常功能活动的影响程度，可以促进护士对患者的心理行为应评估疼痛对日常功能活动的影响程度，可以促进护士对患者的心理行为应对方式的理解，并为制订护理干预措施提供依据对方式的理解，并为制订护理干预措施提供依据 评估疼痛引起的心理情绪改变。评估疼痛引起的心理情绪改变。 慢性复杂的癌症疼痛通

9、常会使患者产生焦虑、沮丧、烦躁、内疚、绝望慢性复杂的癌症疼痛通常会使患者产生焦虑、沮丧、烦躁、内疚、绝望甚至产生自杀的念头，这些情绪改变又会加重患者对交通的感知和体验。甚至产生自杀的念头，这些情绪改变又会加重患者对交通的感知和体验。 在癌症疼痛评估中，患者的文化背景是评估的重要因素。在癌症疼痛评估中，患者的文化背景是评估的重要因素。 评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度 在癌症疼痛控制中，患者愿不愿意向医护人员报告疼痛在癌症疼痛控制中，患者愿不愿意向医护人员报告疼痛 是否按时服药是疼痛能否得到有效缓解的关键是否按时服药是疼痛能否得到有效缓解的关键 患者对

10、用药的顾虑自对疼痛的错误认识患者对用药的顾虑自对疼痛的错误认识 担心抱怨疼痛会分散医生治疗肿瘤的注意力，或不愿意麻烦护士担心抱怨疼痛会分散医生治疗肿瘤的注意力，或不愿意麻烦护士 评估社会家庭支持系统在疼痛治疗的作用评估社会家庭支持系统在疼痛治疗的作用 提醒患者按时服药提醒患者按时服药 记录患者的疼痛变化和缓解情况记录患者的疼痛变化和缓解情况 预防和处理止痛药物不良反应预防和处理止痛药物不良反应 实施非药物治疗措施实施非药物治疗措施 提供情感支持等提供情感支持等 家属对止痛药的顾虑在一定程度上也会影响患者的态度和行为家属对止痛药的顾虑在一定程度上也会影响患者的态度和行为 患者家属在疼痛护理中的参

11、与对护患双方都是支持患者家属在疼痛护理中的参与对护患双方都是支持疼痛部位的特征疼痛部位的特征-社会心理因素（社会心理因素（2）疼痛部位的特征疼痛部位的特征-患者目标患者目标/期望期望 舒适度舒适度 功能需求功能需求 包括休息睡眠、日常活动、娱乐、社会交往、性生活、家庭角色等方包括休息睡眠、日常活动、娱乐、社会交往、性生活、家庭角色等方面面正确的剂量滴定正确的剂量滴定 剂量个体化的重要步骤剂量个体化的重要步骤美施康定美施康定的剂量个体化方案的剂量个体化方案 初始计量的确定：初始计量的确定： 根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 从从1030mg Q12h 1030mg

12、 Q12h 开始开始 剂量滴定：剂量滴定： 剂量滴定方案（剂量滴定方案（TIMETIME原则）原则） 美施康定美施康定剂量滴定方法剂量滴定方法 当患者应用当患者应用MSTMST后达不到后达不到1212小时镇小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次考虑增加下一次MSTMST的用量的用量 当突破性疼痛发生时，如果用即释当突破性疼痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是吗啡来处理，其剂量是1212小时小时MSTMST的的1/41/31/41/3 应按应按30%50%30%50%的幅度增加剂量的幅度增加剂量 每每2424小时调整剂量一次小时调整剂量一次TIMET

13、IME原则原则ElevateManageIncreaseTitrate美施康定美施康定剂量滴定举例剂量滴定举例30mg4 Q12h30mg3Q12h30mg2Q12h40mg（30mg+10mg） Q12h30mg1Q12h10mg2Q12h10mg1Q12h10mg30mg按按3050幅度增加幅度增加硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片控制癌性疼痛前瞻性长期随访研究控制癌性疼痛前瞻性长期随访研究上海市综合性医院肿瘤专题组上海市综合性医院肿瘤专题组上海市晚期肿瘤专题组上海市晚期肿瘤专题组 初始计量由疼痛程度、年龄及服药史而定，一般初始计量由疼痛程度、年龄及服药史而定，一般1030mg1030mg开始，

14、开始，每每1212小时服药小时服药1 1次次 观察观察1212天疼痛无缓解即行个体化剂量滴定，剂量按天疼痛无缓解即行个体化剂量滴定，剂量按30%50%30%50%的的幅度逐渐递增，直到疼痛缓解幅度逐渐递增，直到疼痛缓解 如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，剂量按如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，剂量按30%50%30%50%的幅度的幅度递减递减美施康定美施康定剂量滴定实例剂量滴定实例上海市综合性医院肿瘤专题组 上海市晚期肿瘤专题组硫酸吗啡控释片控制癌性疼痛前瞻性长期随访研究中国肿瘤临床1999，26（8）%癌痛类型癌痛类型美施康定美施康定 剂量范围和用药时间剂量范围和用药时间中位数中位数平均

15、值平均值范围范围初始剂量（初始剂量（mg/mg/天）天）404040.540.510901090维持剂量（维持剂量（mg/mg/天）天）606061.261.21042010420最大剂量（最大剂量（mg/mg/天）天）606088.288.2101140101140用药持续时间（用药持续时间（mg/mg/天）天）404047.547.514751475超过半数的患者治疗过程中需要增加剂量超过半数的患者治疗过程中需要增加剂量患者增加剂量分布患者增加剂量分布%疼痛缓解率疼痛缓解率总缓解率为总缓解率为98.6%98.6%安全性价比安全性价比病人百分比（病人百分比（% %）结结 论论 美施康定美施康定 能有效地控制大多数病人癌症疼痛，使用方便，不良反应较小能有效地控制大多数病人癌症疼痛，使用方便，不良反应较小 美施康定美施康定 有效率高达有效率高达98.6%98.6%，与及时、充分地进行个体化剂量滴定有关，与及时、充分地进行个体化