041慢性鼻窦炎麻杏石甘汤

1、041慢性鼻窦炎经方案例许某，男，20岁，郑州人，有3年慢性鼻窦炎病史，近因病 证加重前来诊治。刻诊：鼻塞不通，流黄鼻涕，头痛，口渴欲 饮冷水，舌质红，苔薄黄，脉无变化。辨为风热犯窍证，治当宣散风热，通达鼻窍，给予麻杏石甘汤与桑菊饮合方：麻黄12g，杏仁10g，石膏24g，桑叶15g，菊花6g，连翘10g，薄 荷5g，桔梗12g，苇根12g，生甘草6g。6齐【，第1次煎30 分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每天分3 服；二诊：鼻塞减轻，以前方 12剂；三诊：流黄涕减少，以 前方6剂；四诊：头痛好转，以前方 12剂；五诊：鼻塞、头 痛未作，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g,

2、每日分3服，治疗2个月。随访1年，一切尚好。用方体会：根据鼻塞不通、舌质红辨为热，再根据流黄涕、苔 薄黄辨为风热犯窍，以此辨为风热犯窍证。方以麻杏石甘汤宣 肺清热通窍；以桑菊饮宣散透热。方药相互为用，以取其效。 麻杏石甘汤【方药歌诀】 肺热麻杏石甘汤，汗出而喘法度良，宣发肃降能清肺，定喘除热效力彰。【学用导读】根据张仲景设麻杏石甘汤方药用量比例关系，则 是主治肺热证，在临床中若能调整方药用量比例，则能主治表 寒里热证，所以对麻杏石甘汤主治病证必须高度重视用量比例 关系。【医案助读】慢性支气管炎急性发作刘某，男，64岁。有慢性支气管炎病史，近因急性发作而前 来诊治。刻诊：咳嗽，气喘，痰黄而黏，咯

3、痰不爽，胸中烦 热，口渴欲饮水，舌红，苔薄黄，脉浮数略弱。辨为肺热证，给予麻杏石甘汤加味： 麻黄12g，杏仁12g，石膏24g,葶 苈子15 g,知母15g，桔梗15g，红参6g,大枣10枚，生 甘草10g，瓜蒌15 g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3 服。二诊：诸证基本解除，又以前方治疗6剂，病证痊愈。用方点拨：根据咳嗽，气喘，痰黄而黏，口渴辨为肺热，以此 选用麻杏石甘汤清宣肺热，加葶苈子清泻肺热，知母清热养 阴，桔梗宣肺止咳，红参、大枣补益肺气。方药相互为用，既 清热又兼顾气虚，以取得预期治疗效果。【中医辨证】 肺热证（邪热壅肺证）：咳嗽，或气喘，或痰稠 色黄，或痰中带血，身热，或汗出，

4、或无汗，口渴，舌红，苔 黄，脉浮数。用方思路：正确使用麻杏石甘汤，以主治肺热证为基础方，以 主治表寒里热证为临床扩大应用。病变证机：邪热侵袭于肺，肺气不降，浊气上逆，以此而演变 为肺热病理病证。审证要点：根据咳嗽，或气喘，口渴，舌质红，苔薄黄，脉浮 数为用方审证要点。【西医辨病】 急性支气管炎，大叶性肺炎，病毒性肺炎，支气 管哮喘，麻疹肺炎，麻疹，百日咳，嗜酸性粒细胞增多性肺炎 等。【衷中参西】 合理运用麻杏石甘汤指导中医辨证与西医辨病， 无论是治疗呼吸疾病，还是治疗五官疾病等，都必须符合麻杏 石甘汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临 证选用麻杏石甘汤治疗西医疾病还可用于：1、泌

5、尿疾病：尿道炎，膀胱炎，输尿管炎等。2、五官疾病：急性结膜炎，急性虹膜睫状体炎，慢性鼻炎， 流行性腮腺炎等。3、皮肤疾病：风疹，过敏性荨麻疹等。【中医治法】 清宣肺热，止咳平喘。【方药西用】具有镇咳、祛痰、平喘（对组织胺、乙酰胆碱、5-羟色胺，氯化钡所致的平滑肌痉挛有明显的拮抗作用）、解 热、抗过敏、增强机体免疫能力、抗菌、抗病毒、改善血液循 环，升高血压等作用。【处方用药】 麻黄去节，四两（12g）杏仁去皮尖，五十个（8.5 g） 甘草炙，二两（6g）石膏碎，绵裹，半斤（24g）随证加减用药：若痰多色黄者，加贝母、胆南星、黄苓，以清 肺化痰；若气喘明显者，加桑白皮、款冬花、贝母，以泻肺平 喘

6、；若大便干结者，加大黄、栝楼根，以泻大肠安肺里；若咳 嗽明显者，加桔梗、百部，以清肺止咳；若胸闷者，加葶苈 子、苏子，以泻肺行气宽胸；若肺气损伤明显者，加粳米、人 参，以补益肺气等。【煎服方法】 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫， 内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云：黄耳杯。【方证研究】 肺主宣发与肃降，主一身之气。邪热侵袭于肺， 肺气不降而上逆，则咳嗽，或气喘；肺主通调水道，水不得下 行而变生为痰，痰热胶结不解，则痰稠色黄，或痰中带血；肺 热充盛于外，则身热；邪热迫津外泄，则汗出；若热郁胶结于 内，贝U无汗；热伤阴津，则口渴；舌红，苔黄，脉数均为邪热 壅肺病理病证。其治当清热宣肺

7、，止咳平喘。方中麻黄与石膏相用，石膏用量倍于麻黄，既清泻郁热，又制 约麻黄宣肺而不助热；麻黄既宣发肺气，又制约石膏清泻而不 寒凝。杏仁肃降肺气，与麻黄相用，一宣一降，调理肺气。甘 草益肺气，使宣发降泄药而不伤肺气。方药配伍特点：辛温之宣与辛寒之清相伍，宣发肺气受寒 凉之制而不助热，清泄肺气受辛温之制而不寒凝，相互为用， 温在宣通，寒在清泄，从而达到泄邪愈疾之目的。【使用禁忌】肺寒证，肺阴虚证，慎用本方。style="font-family:宋体">【煎服方法】上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫， 内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云：黄耳杯。【方证研究】肺主宣

8、发与肃降，主一身之气。邪热侵袭于肺， 肺气不降而上逆，则咳嗽，或气喘；肺主通调水道，水不得下 行而变生为痰，痰热胶结不解，则痰稠色黄，或痰中带血；肺 热充盛于外，则身热；邪热迫津外泄，则汗出；若热郁胶结于 内，贝y无汗；热伤阴津，则口渴；舌红，苔黄，脉数均为邪热 壅肺病理病证。其治当清热宣肺，止咳平喘。方中麻黄与石膏相用，石膏用量倍于麻黄，既清泻郁热，又制 约麻黄宣肺而不助热；麻黄既宣发肺气，又制约石膏清泻而不 寒凝。杏仁肃降肺气，与麻黄相用，一宣一降，调理肺气。甘 草益肺气，使宣发降泄药而不伤肺气。【临证答疑】1、怎样理解麻杏石甘汤方药组成？答：理解麻杏石甘汤方药组成，清热泻肺药有石膏，宣降

9、肺气 药有麻黄、杏仁，益肺气药有甘草，方药组成决定功效是清肺 宣降肺气。2、怎样理解麻杏石甘汤中麻黄与石膏用量？答：运用麻杏石甘汤主治肺热证，麻黄为辛温，石膏为辛寒； 麻黄宣肺助热，石膏泻热寒凝；石膏与麻黄配伍，则石膏受麻 黄制约，泻热不寒凝；而麻黄受石膏制约宣肺不助热，尤其是 麻黄与石膏用量比例是 1 : 2,石膏用量大于麻黄，所以决定 方药功效以泻热为主。3、怎样理解麻杏石甘汤主治“汗出而喘”？答：理解麻杏石甘汤主治“汗出而喘”的病变证机是肺热壅盛，迫津外泄，气逆于上。再则，辨治肺热证，在多数情况下，肺热壅盛而郁结于内， 常见病证是无汗；在少数情况下，肺热壅盛而迫津外泄，不 常见病证是汗出

10、。张仲景论肺热证，重点突出辨不常见病证在 某种程度比辨常见病证还重要。4、怎样理解麻杏石甘汤主治“无大热”？答：辨治肺热证，若病变证机是肺热壅盛，热因无汗而郁蒸肌 肤，则可演变为身大热；若病变证机是肺热壅盛，热因汗出而 泄越，则可演变为“无大热”。可见，辨治肺热证，无汗与身 大热并见，而汗出与无大热并见。5、怎样理解麻杏石甘汤主治与“不可更与桂枝汤”？ 答：理解麻杏石甘汤主治与“不可更与桂枝汤”之间的辨证关 系有2,辨治肺热证之前是辨表里兼证，以桂枝汤证为主， 用桂枝汤发汗后，而病证则演变为以肺热证为主，其治不能再 用桂枝汤；辨肺热证之汗出、发热与太阳中风证相类似，临 证应重视鉴别诊断。6、怎

11、样理解麻杏石甘汤主治与“下后”？答：理解麻杏石甘汤主治与“下后”之间的辨证关系有2，张仲景在辨治肺热证之前，既论表里兼证，又论肺热证可能有 不大便，对此辨治应与阳明热结证相鉴别；辨肺热证与阳明 热结证相兼，以肺热证为主，其治用药必须有主次之分，不能 选用以泻下为主。【经方杂谈】麻杏石甘汤主治“汗出而喘，无大热者。”这段经文太简略， 不能深入理解本方。试想肺心病心衰也会汗出而喘无大热，能 用麻杏石甘汤吗？显然不行！这里的喘是支气管痉挛的哮喘， 此汗出也多局限于头部，无大热者，提示感染性疾病中毒症状 不严重，而过敏性疾病多无大热。据此，可以认为麻杏石甘汤 的经典主治是 支气管哮喘。本方现代临床应用范围已远远超出经典条文，例如治疗过敏性 鼻炎、血管神经性水肿、花粉症、荨麻疹、小儿喘息型支气管 炎，这些疾病连同支气管哮喘都属于 I型变态反应，即过敏反 应。至于一些感染性疾病，也或多或