第三章 常见症状评估 发热、疼痛

1、 第三章 常见症状评估 症状：是个体患病后对生理功能异常的自身体验和感觉，如发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽与咳痰、乏力食欲减退等。 症状是健康史的重要组成部分，是反映病情的重要指标之一，也是提出护理诊断的一项重要依据。学习目标学习目标 掌握常见症状的护理评估护理评估要点。 熟悉常见症状的护理诊断护理诊断。 能正确认识常见症状在建立准确的护理诊断中的作用。 具有根据常见症状提出护理诊断的能力。第一节 发 热案例引导 1、该患者出现的是何种热型？ 2、该患者目前有哪些护理诊断？知识整合（护基）知识整合（护基） 1.呼吸(R)：成人1620次/分，儿童3040次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到

2、成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为1 4。 2.体温 （T） 腋下36-37C3.脉搏(P) 婴幼儿130150次/分，儿童110120次/分，正常成人60100次/分，老年人可慢至5575次/分，新生儿可快至120140次/分。 4.血压(BP) 理想血压为120/80mmhg 发热发热：又称发烧。是各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，导致体温调定点上移，机体产热增多、散热减少而引起的调节性体温升高。正常人体温状况正常人体温状况 相对恒定 不同部位会有差异 腋下腋下3637 平均36.5 口腔口腔36.337.2 平均37 直肠直肠36.537.7 平均37.5. 年龄、性别、运动、饮食

3、、药物等内外因素会影响体温变化，但不会超过1.女性生理期体温变化 月经正常的情况下，女性排卵期是从下次月经第一天开始算，倒数14天为排卵日，排卵日的前5天和后4天加一起成为排卵期。发热u病因与发病机制u护理评估u护理诊断一、病因与发病机制（一）常见病因1、感染性发热感染性发热（主要）提问：哪一种病原体引起的发热最为常见？2、非感染性发热 免疫性疾病 无菌性坏死物质吸收 内分泌及代谢性疾病 某些皮肤病 自主神经功能紊乱 体温调节中枢功能失调（二）发病机制1、致热源性发热致热源性发热（最主要因素） 外源性致热源：微生物病原体及其产物等 内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素(IL-1)肿瘤坏死因

4、子(TNF)和干扰素等通过血一脑脊液屏障直接作用直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点(温阈)上升，2、非致热源性发热一、发热外源性致热源内源性致热源体温调节中枢温阈上升白细胞代谢增加肌肉运动皮肤血管、竖毛肌收缩产热增多散热减少发热（二）发病机制 为什么会发热？为什么会发热？二、护理评估（一）健康史评估 询问有无传染病密切接触史、饮食不洁史、手术史及相关疾病如免疫性疾病、甲亢、皮肤病病史等 1.发热分度 （口腔）（二）身体状况评估（二）身体状况评估（二）身体状况评估（二）身体状况评估2.发热过程发热过程体温上升期高热期体温下降期发热对病人的影响 体温每升高 1 ，心率增加 18 次 /

5、分； 食欲低下、恶心、呕吐、便秘和腹胀等消化系统症状。 头痛、头晕、嗜睡、谵语和幻觉等神经系统症状。 出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水，甚至循环衰竭，应注意补充水和电解质。常见热型稽留热弛张热间歇热回归热波状热不规律则热3、热型概念：将发热病人的不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线的不同形状称为热型。（二）身体状况评估（二）身体状况评估稽留热稽留热：体温持续在39-40，达数天或数周，24小时内体温波动不超过1。临床意义： 伤寒高热期 大叶性肺炎弛张热弛张热：又成败血症热型。体温在39以上，24小时内体温波动超过2，但均在正常

6、水平以上。临床意义：败血症风湿热化脓性炎症重症肺结核间歇热间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。临床意义： 疟疾 急性肾盂肾炎不规则热不规则热：体温变化无一定规律。临床意义： 结核 癌性发热 风湿热补充：波状热波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。临床意义： 布鲁菌病补充：回归热回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，数天后又骤然升高，如此规律性交替出现。临床意义： 回归热 霍奇金病 不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病

7、因的诊断和鉴别诊断。但必须注意： 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型； 热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。（三）伴随症状1、寒战2、意识障碍3、肝、脾、淋巴结肿大4、皮肤、粘膜出血5、皮疹三、护理诊断体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢障碍有关。体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关。营养失调 低于机体需要量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。口腔黏膜完整性受损 与发热所致的口腔黏膜干燥有关。潜在并发症 惊厥、意识障碍。第

8、二节 疼痛 疼痛概念疼痛概念：是人体正常的一种防：是人体正常的一种防御功能，是由于机体受到伤害性刺御功能，是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。激所引起的痛觉反应。 常伴有不愉快的情绪反应，强烈、常伴有不愉快的情绪反应，强烈、持久的疼痛可导致生理功能紊乱，持久的疼痛可导致生理功能紊乱，甚至引起休克。甚至引起休克。按性质分类按病程分类急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛按程度分类微痛微痛轻痛轻痛甚痛甚痛剧痛剧痛 疼痛分类疼痛分类按按发发生生组组织织器器官官和和传传导导途途径径按部位分类一、头痛 定义：是指额、顶、颞及枕部的疼痛，临床可见于多种疾病，大多数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些

9、器质性疾病所致。（一）病因与发病机制颅脑病变颅外病变全身性病变1、颅内病变、颅内病变 （1）感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿. （2）血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形. （3）占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病. （4）颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、 脑外伤后遗症. （5）其他：偏头痛、丛集性头痛.知识链接（了解）知识链接（了解） 丛集性头痛是所有头痛中比较严重的一种，属于血管性头痛之一。因头痛在一段时间内密集发作而得名。多见于青年人，2040岁，男性发病率为女性的45倍，一般无家族史。 发作时无先兆，头痛固定于一侧眼及眼眶周围。发作多在

10、晚间，初感一侧眼及眼眶周围胀感或压迫感，数分钟后迅速发展为剧烈胀痛或钻痛，并向同侧额颞部和顶枕部扩散，同时伴有疼痛侧球结膜充血、流泪、流涕、出汗、眼睑轻度水肿，少有呕吐。2、颅外病变（1）头部邻近器官病变：吞咽神经、枕神经炎及鼻咽癌侵犯三叉神经引起头痛，中耳炎、鼻窦炎等疾病可扩散或反射到头面部引起牵涉头痛。（2）颈部疾病：颈椎病、颈后肌紧张综合征等。（3）全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒性疾病等。（二）护理评估（二）护理评估1、健康史评估 询问有无颅内感染、心脑血管病变、颅脑外伤史、中毒史及相关疾病（如中耳炎、颈椎病、高血压等）病史。（二）护理评估（二）护理评估2、身体状况评估发病情况头

11、痛部位头痛的程度与性质头痛发作的时间加重、减轻或激发头痛的因素 提问提问 1、搏动性头痛多见于： 2、青光眼、鼻窦炎、屈光不正等引起的头痛多为： 3、哪些病因所引起的头痛最为剧烈？血管性 头痛或神经官能症浅表性头痛三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征 4、头痛常在清晨加剧见于： 5、女性偏头痛常与 有关 6、夜间头痛常为： 7、丛集性头痛在什么体位时可缓解？ 直立颅内占位性头痛月经周期丛集性头痛（二）护理评估（二）护理评估 3、伴随症状 （1）发热 （2）剧烈呕吐 （3）脑膜刺激征 （4）眩晕 （5）视力障碍 提问：以上伴随症状常见于什么情况？知识链接（了解）知识链接（了解） 脑膜刺激征是脑膜病变所

12、引起的一系列症状,包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征。屈腿伸膝试验颈强直护理评估要点（1）有无与头痛有关的健康史（2）头痛的特点（3）头痛的全身反应（4）伴随症状（5）头痛对病人的影响（三）护理诊断1、疼痛 与生物、物理、化学、心理等损害因素有关。2、恐惧 与头痛剧烈、担心疾病预后有关。3、潜在并发症 休克二、疼痛-胸痛二、疼痛-胸痛（一）病因与发病机制1、常见病因（胸部疾病） （1）呼吸系统疾病 （2）心血管系统疾病 （3）纵膈疾病 （4）胸部组织炎症 （5）胸部器官肿瘤 （6）心脏神经症 （7）其他胸部疾病知识链接（了解）2、发病机制 各种理化因素刺激肋间神经的感觉纤维和脊

13、髓后根的传人纤维，支配心脏、主动脉及胸部神经的感觉纤维，支配食管、气管、支气管的迷走神经纤维等均可引起胸痛。（二）护理评估1、健康史评估 询问有无呼吸系统及心血管系统病变、有无纵膈疾病及胸部组织器官炎症或肿瘤、有无外伤史。（二）护理评估2、身体状况评估 发病年龄 青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸等；40岁以上注意心绞痛、心肌梗死及支气管肺癌。 胸痛的部位 胸痛的程度与性质 胸痛发作的时间 胸痛的影响因素（二）护理评估 提问 1 、心绞痛与急性心肌梗死的常位于： 2、食管疾病、纵膈肿瘤的疼痛多位于 3、胸部阵发性的灼痛或刺痛多见于 4、伴有窒息感的多为 休息或含服 可缓解。胸骨后或心前区胸骨

14、后肋间神经痛心绞痛，硝酸甘油（二）护理评估 3、伴随症状 咳嗽 咯血 吞咽困难 呼吸困难提问：以上伴随症状常见于什么情况？护理评估要点健康史疼痛部位、性质、程度及持续时间诱发、加重或缓解因素伴随症状和体征胸痛对病人的影响（三）护理诊断（三）护理诊断 疼痛疼痛 与各种理化因素刺激胸部神经有关 恐惧恐惧 与剧烈疼痛、担心疾病预后有关 气体交换受损气体交换受损 与胸部病变引起的呼吸困难有关 潜在并发症潜在并发症 心源性休克、心律失常三、疼痛-腹痛腹痛腹痛是一种临床常见症状。大多数由腹部疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可以引起腹痛。临床一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛。（一）病

15、因与发病机制1、常见病因：、常见病因：（1）腹内脏器炎症（2）腹内空腔脏器梗阻（3）腹内脏器扭转或破裂（4）急性胃十二指肠溃疡穿孔（5）腹腔占位性病变或恶变（6）胸腔疾病引起的腹部牵涉性痛（7）中毒与代谢障碍引起的腹痛2、发病机制 （1）内脏痛）内脏痛 腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓 （2）躯体痛）躯体痛 来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传入脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。 （3）牵涉痛也称感应痛）牵涉痛也称感应痛 腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。（二）护理评估1、健康史评估询问有无腹腔脏器病变如胰腺炎、肠梗阻等，有无胸腔

16、疾病如肺炎、心肌梗死等或中毒史等。（二）护理评估2、身体状况评估（1）腹痛的部位（2）腹痛的性质、程度（3）腹痛的诱发因素（4）腹痛的发作时间（5）腹痛与体位的关系（二）护理评估 提问 1、（二）护理评估 2、胆道蛔虫症的典型表现是： 3、板状腹常见于： 4、胃十二指肠溃疡所致腹痛的特点： 5、急性胰腺炎患者什么体位可使疼痛减轻或缓解？阵发性剑突下钻顶样疼痛急性弥漫型腹膜炎周期性、节律性左侧卧位护理评估要点有无相关健康史腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛起病情况腹痛的部位腹痛的性质和程度腹痛的时间腹痛的伴随症状腹痛对病人的影响（二）护理评估 3、伴随症状 （1）寒战、高热 （2）黄疸 （3）休克

17、 （4）血尿 （5）呕吐、腹泻提问：以上伴随症状常见于什么情况？（三）护理诊断急性疼痛/慢性疼痛 与腹痛有关。恐惧 与担心疾病的预后有关。焦虑 与慢性腹痛病人病程长，反复接受各种检查，疗效不够显著有关。活动无耐力 与急性腹痛影响病人日常活动有关。潜在并发症： 休克。1.1.内脏痛的特点为（内脏痛的特点为（ ）A.A.双重痛觉双重痛觉 B.B.定位明确定位明确C.C.疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感 D.D.剧烈而短暂剧烈而短暂 E.E.以上均正确以上均正确C2.2.急性胃炎腹痛部位在（急性胃炎腹痛部位在（ ） A.A.右上腹右上腹 B.B.左上腹左上腹 C.

18、C.上腹部上腹部 D.D.右下腹右下腹 E.E.下腹部下腹部3.3.以下哪不是急性腹痛的病因（以下哪不是急性腹痛的病因（ ） A.A.急性胃炎急性胃炎 B.B.十二指肠溃疡十二指肠溃疡 C.C.宫外孕宫外孕 D.D.肠梗阻肠梗阻 E.E.急性胃穿孔急性胃穿孔4.4.紧张性头痛的表现哪项是错误的紧张性头痛的表现哪项是错误的( )( ) A. A.女青年多见女青年多见 B.B.检出神经系统阳性体征检出神经系统阳性体征 C.C.头晕头晕 D.D.紧箍样头痛紧箍样头痛 E.E.情绪紧张可促发情绪紧张可促发2.B 3.B 4. 5.5.心前区及胸骨后疼痛，有时向左肩及左手放射常见心前区及胸骨后疼痛，有时

19、向左肩及左手放射常见于下列于下列 ( ) ( ) A.A.肺癌肺癌 B.B.自发性气胸自发性气胸 C.C.干性胸膜炎干性胸膜炎 D.D.心绞痛心绞痛 E.E.大叶性肺炎大叶性肺炎 5.D6.6.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因属于心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因属于( ) ( ) A.A.炎症炎症 B.B.血管栓塞血管栓塞 C.C.外伤外伤 D.D.胸腔内占位性病变胸腔内占位性病变 E.E.神经性神经性 7.7.带状疱疹的胸痛是什么性质带状疱疹的胸痛是什么性质( ) ( ) A.A.刀割样痛刀割样痛 B.B.压榨痛压榨痛 C.C.闷痛闷痛 D.D.撕裂痛撕裂痛 E.E.绞痛绞痛 8.8.典型阑尾炎

20、的疼痛特点是典型阑尾炎的疼痛特点是( ) ( ) A.A.上腹痛上腹痛 B.B.下腹痛下腹痛 C.C.左下腹痛左下腹痛 D.D.右下腹痛右下腹痛 E.E.转移性右下腹痛转移性右下腹痛 9.9.消化性溃疡引起的疼痛为消化性溃疡引起的疼痛为( ) ( ) A.A.上腹痛上腹痛 B.B.剑下痛剑下痛 C.C.脐周痛脐周痛 D.D.上腹部节律性，周期性痛上腹部节律性，周期性痛 E.E.下腹痛下腹痛 10.10.关于疼痛的护理诊断下例哪项不正确（关于疼痛的护理诊断下例哪项不正确（ ） A.A.疼痛疼痛 B.B.焦虑焦虑 C.C.高血压性头痛高血压性头痛 D.D.恐惧恐惧 E.E.潜在并发症：休克潜在并发症：休克11.11.腹痛伴里急后重可见于腹痛伴里急后重可见于( ) ( ) A.A.肠结核肠结核 B.