第二十八章术后肾功能损害

1、第二十八章 急性肾损伤滨州医学院附属医院麻醉科 姚光 学习重点n重点掌握急性肾损伤的临床表现、诊断及防治n熟悉术后急性肾损伤的基本概念、分类、病因和发病机制n熟悉肾移植术后常见问题及治疗原则 术后急性肾损伤（AKI）n由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾实质损害的一种综合征，是以肾小球率过率急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床并发症分类n肾前性：血容量不足和循环衰竭使肾脏血流减少，肾小球滤过率降低n肾后性：急性尿路梗阻n肾性：肾实质如肾脏缺血和中毒肾前性氮质血症病因n低血容量n有效血容量降低n心排出量降低n肾血管堵塞n肾血流动力学

2、的自身调节紊乱急性肾小管坏死的病因n致肾前性肾衰的因素持续存在n血管内溶血n药物及中毒急性肾衰的发病机制n肾血管血流动力学改变：肾血流量的减少，GFR下降n肾小管液回漏学说n肾小管阻塞学说n肾素-血管紧张素的作用学说n细胞生物学说临床表现n全身症状：衰弱、贫血、出血体质、酸中毒、高钾血症、低钠血症、水潴留、感染n胃肠症状：食欲不振、恶心、呕吐n心血管症状：高血压、心律紊乱、心包炎、肺水肿n神经系统症状：谵妄、昏迷、抽搐、周围神经炎n皮肤色素沉着、瘙痒n低钙血症、挤压伤肌肉断裂及急性胰腺炎少尿期并发症n酸碱平衡紊乱：代酸n水中毒和钠潴留n高钾血症n高磷血症和低钙血症n高镁血症n尿毒症症状尿毒症症

3、状n胃肠道症状n心血管系统症状n神经精神症状n血液系统n感染多尿期并发症血肌酐高、尿素氮高;水、钠、钾的丢失、感染AKI的诊断n病史和临床表现 少尿、无尿n实验室检查 （1） 尿浓缩功能 （2） 尿沉淀物ARF治疗n治疗原发病n初发期治疗n少尿期治疗n多尿期治疗n恢复期治疗初发期治疗n积极治疗原发病n甘露醇n袢利尿剂n血管扩张剂n钙阻止剂n其他少尿期治疗n严格控制水和钠摄入量n饮食与营养n代谢性酸中毒n高钾血症n透析疗法多尿期治疗n防止代谢物蓄积，观察尿量和质的变化n维持水和电解质的平衡n注意心、肺及消化道并发症n加强营养n控制感染肾移植术后常见并发症n尿量减少n肾移植后外科并发症n肾移植的内

4、科并发症尿量减少n尿量30ml/hn急性肾小管坏死n低血容量肾移植后外科并发症n出血n切口感染n淋巴漏及淋巴囊肿n尿路并发症尿漏输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻肾血管栓塞或狭窄肾静脉栓塞肾移植后内科并发症n感染：肺部感染尿路感染肾移植术后病毒感染n骨髓抑制n肝脏并发症n消化道并发症n继发性红细胞增多症n肿瘤并发症n心血管病发症n糖尿病并发症血液净化n是利用人工合成模拟人的肾功能清除体内代谢的废物或毒素，并同时纠正水、电解质与酸碱平衡，目前是治疗机、慢性肾衰重要方法之一血液透析n利用半透膜原理，较小分子可通过半透膜的微孔，分子较大不能通过。用半透膜隔开两种不同浓度的溶液时，溶质和溶剂的膜通透性和运动都

5、具有一定的规律性，利用这种特性进行透析治疗n半透膜对于物质的通透性不仅取决于微孔的大小，还与膜中所含液体的性质、膜本身的化学性质、粒子的吸附性，以及所带电荷等许多因素有关透析中并发症n急性循环衰竭n出血性并发症n昏厥n头痛n呕吐n发热血液滤过n使血液透析和超滤的进一步发展，主要模拟正常人肾小球的滤过功能，以对流的方式给与患者不断补充和正常人相似的电解质置换液，并与此同时作相应的体液超滤，以清除血液中的水分及毒素，更接近于正常人的肾小球滤过功能，有较稳定的血流动力学n并发症：易丢失大量氨基酸及蛋白质、体内活性物质及出现激素丢失综合症连续性肾脏替代治疗n采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续

6、性血液净化疗法以替代受损肾脏功能n包括连续行动-静脉血液滤过、连续性静脉 -静脉血液滤过、连续性动-静脉血液透析滤过、连续性动-静脉血液透析等n已扩展到危重病人的抢救连续性肾脏替代治疗的特点n血流动力学稳定n纠正酸碱紊乱n溶质清除率高n营养支持n清除炎症介质连续性肾脏替代治疗的适应症n急性肾衰n系统性炎症反应综合症n多脏器功能衰竭n急性呼吸窘迫综合症n急性坏死性胰腺炎连续性肾脏替代治疗的并发症n出血n感染与败血症n体温升高与下降n生物相容性过敏性反应腹膜透析n腹腔内输入透析液，通过腹膜与血液及淋巴液进行弥散、超滤、吸收和透析，使体内蓄积的电解质及代谢废物经透析液排出，透析液中的某些物质也可经过腹膜向体内移行，低分子及中分子物质透过腹膜的弥散力与其梯度成正比腹膜透析方式n间歇性腹膜透析n连续性非卧床性腹膜透析n连续循环式腹膜透析