分叉病变的介入治疗53924PPT课件

1、熟练掌握12种分叉病变的分型；根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略；熟悉各种分叉病变的治疗器械；掌握分叉病变介入治疗的手术技巧；了解分叉病变介入治疗效果的判断。第1页/共32页 流行病学 见于15%-30% PCI 分支阻塞 铲雪现象 界嵴移位 夹层撕裂 介入治疗手段 单纯球囊扩张 定向旋切、旋磨 切割球囊 支架 DES优于BMS2第2页/共32页3第3页/共32页 根据主支和边支成角大小： Y型：夹角70 根据斑块分布 根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina 根据纵向&横向分布：陈氏分型4第4页/共32页5第5页/共32页 LAD-Diag

2、正头位、LAO头位、蜘蛛位 LCx-OM RAO足位、LAO足位、足位 极远段可用头位或RAO加头位 后三叉 头位10、LAO头位 6第6页/共32页 强支撑球囊通过支架网眼、对吻扩张 LAD-DiagpXB、EBU导引导管 LCxpLM短、成角较大：AmplatzpLM长：XB、EBU RCAp大多数可选择JR 4p迂曲、 “牧羊钩”样起始段：SAL、AL导引导管。7第7页/共32页 通过能力较强、支撑力较好 Runthrough、BMW等，可以“关闭 jailed” 血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避免“关闭”8第8页/共32页 球囊导管：外径较小、通过

3、能力强 最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔 对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形9第9页/共32页 支架：推荐DES 闭环类网孔可以扩张至直径3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径3.5mm以上支架公司网孔周长（mm） 相当直径（mm）CypherCordis 9.5 3.0Taxus LibertBoston Scientific 12.6 4.0Xience VAbbott Vascular 12.6 4.0EndeavorMedtronic 19.8 6.310侧面：侧面：剖面：剖面：第10页/共32页 避免涂层导丝“保护导丝” 作用 减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会 减少主

4、支与边支血管的夹角，便于再通过网孔 边支完全闭塞时，指示再通过径路11第11页/共32页第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一般是边支）两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相对固定12第12页/共32页单支架n支架跨越（Cross-over）单或双支架n必要时（Provisional）支架术双支架nV支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS）术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型，Trousers）支架术以及各种变型双或三支架n裙（Skirt）支架术，已少用三支架术nY支架术，已不常用13第13

5、页/共32页T stentingmodified T stenting+14第14页/共32页POT和TAPPOT (provisional optimization T)第15页/共32页POT和TAPTAP（T and protrusion）第16页/共32页17第17页/共32页经典Crush支架术：倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 。 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术18第18页/共32页+19第19页/共32页两分支支架突入主干较长（如：5

6、mm以上）。较容易保证完全覆盖病变，与其他双支架技术比较操作较简单但是重建血管界嵴，远期预后不明确，再次介入时器械进入可能受影响。实施SKS支架术要求两分支夹角90，对吻后扩张十分重要。+SKS支架术20第20页/共32页如果先置入主干支架，后置入单支或双支分支支架，称为Skirt支架术，亦已极少使用。 Skirt技术与Y技术区别除了安置支架次序改变，Skirt支架技术分支支架近端可能突入重叠于主干支架内，较完全覆盖病变。但是可能因为突入过多重建界嵴。+21第21页/共32页22 如果V支架术后（可能因为斑块移位、边缘撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，则成为Y支架术。 Y支架术是最早

7、的分叉病变PCI技术之一。 早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊上，主支和边支导丝送达界嵴部位。 在预制支架时代，尤其使用DES时，此操作缺点明显：步骤繁琐，违反器械说明书指引，指引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到位，DES涂层可能变型影响药物作用。近年已经少用，为其他双支架术替代。 如确需使用，简化第三枚支架的输送为使用单导丝、单球囊，精确定位至界嵴，尽可能接近分支支架。最后需对吻扩张，两球囊近段联合扩张主干支架。+第22页/共32页1. 主支植入支架跨越边支开口；必要时（如边支开口严重受压或明显夹层）：2. 再通过导丝至边支3. 球囊扩张网孔4. 植入第二枚支架至边支5. 后扩张

8、和对吻扩张p 可能以单支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入双支架p 与经典双支架技术相比，可避免不必要的边支支架，平均操作复杂程度较低、费用较低、远期预后较好p 但是手术过程和结果变数较大，一旦需要植入边支支架需再通过器械，失败率和并发症率高于经典双支架技术p 主用于边支开口未受累的非真分叉病变 TReverseCrushCulottesTAP主支支架扩张网孔对吻扩张或Step1:Step3:Step2:23第23页/共32页TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional24第24页/共32页专用分叉支架第25页/共32页专用分叉支架第26页/

9、共32页 Tryton 分叉支架系统专用分叉支架第27页/共32页简单支架策略：Cross-Over或Provisional支架术，即主支植入支架，视其影响边支旷置或球囊扩张或植入支架。复杂支架策略：意向明确的各种双支架、三支架技术，即制定方案时已确定主支和边支都植入支架。u 术后即刻边支开通率高u 住院期间MACE率较低u 靶血管血运重建率较低28第28页/共32页29真分叉病变（主支、边支均显著累及）真分叉病变（主支、边支均显著累及）ProvisionalProvisional主支：支架主支：支架边支边支“keep it open”keep it open”边支开口受累？边支开口受累？ProvisionalProvisional双支架技术双支架技术边支适合支架？边支适合支架？是是否否第29页/共32页“追求主支疗效，边支不闭就行” 影像学狭窄不可靠 考虑症状、FFR、边支重要性对吻扩张 单支架多数不需要 双支架对吻很重要 对吻扩张平行球囊相当直径