中医病历范本doc

1、医院 入院记录科别：康复科 病床号：8门诊号：住院号：2110姓名：邱家武 性别：男 年龄：26岁 婚况：未婚 职业：运动员 民族：汉 出生地：上海 住址：徐汇区某单位单位：发病节气：运动突然性疼痛入院日期：2008年9月10日10:00 记录日期：2008年9月10日11:00病史 陈述者：患者本人主诉：右膝关节内固定术后1月余现病史：患者35天前在路上行走时，建勤行彳国中突然性疼痛后致右腿肿胀疼痛不能站立，送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧眼骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于 2008年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧眼 骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我

2、康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便 正常。既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。个人史： 出生于本地，工作于本地，余无特殊。婚育史：无家族史：否认家族遗传病史。体格检查T: 37.2 C, P： 70 次/分，R: 21 次/分，BP: 120/75mmhg望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好， 语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及凄疡，浅表淋 巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，

3、腹部膨隆，肝 脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未 引出。专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮眼试验（+）, 右膝关节活动度减小，邻肢角度为 1600,右膝单腿直立试验（+）,并伴运动性疼疼痛4级。实验室检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后 检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。因患者为一青年 男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离梢，又进一步导致气血 淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之 养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。西医诊

4、断依据：1、病史：右膝关节内固定术后 1月；2、症状、体征：右膝 关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮眼试验（+）,右膝关节活动度减小， 邻肢角度为1600,右膝单腿直立试验（+）,并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实 验室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）入院诊断：中医诊断：膝痹（气滞血瘀型）。西医诊断：1、右侧创伤性膝关节炎2、右侧骸骨内固定术后治则治法：活血化瘀，行气止痛1、方药：当归15g 川茸10g 桃仁10g 红花10g 赤芍 15g 乳没各 10g 地龙10g 元胡10g 续断30g ±鳖虫10g 甘草3g 骨碎补15g2、针刺

5、治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。科别：康复科 病床号：9门诊号:住院号：xxxx2011 年 1 月 10 日 11:00首次病程记录王XX男 36岁 梓潼县城某单位 因“右膝关节内固定术后1月余” 入院，其病史特点如下：1、患者男36岁 起病急 病程短2、患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛 不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧骸骨横断 性骨折，遂收入住院治疗

6、，并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧骸骨 内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院时症见 :患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。既往史：既往体健，否认“肝炎”结核”等传染病史，否认食物药物过敏史 及输血史。出生于本地，工作于本地，余无特殊。2005年结婚，育有1女，5岁,均体健。否认家族遗传病史。4、查体：T: 37.2 C, P： 70 次/分，R: 21 次/分，BP: 120/75mmhg 体形 肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。 皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及凄

7、疡，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖 器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮眼试验（ + ）,右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600,右膝单腿直立试验（+）,并伴运动性疼疼痛4级。实验室检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后 检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。一：病因：气滞血瘀二：病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，

8、运动失续，骨错位筋 离梢，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但 之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。三：病性：实证四：病位：右膝关节中医鉴别诊断：痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的 一种病证。多发生在下肢。鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎2、右侧骸骨内固定术后依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关 节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮眼试验（+）,右膝关节活动度减小， 邻肢角度为1600,右膝单腿直立试验（+）,并伴运动性疼痛，疼痛4级。

9、；3、实 验室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）诊疗计划：治则治法：活血化瘀，行气止痛1、方药：当归15g 川茸10g 桃仁10g 红花10g赤芍15g 乳没各10g 地龙10g 元胡10g续断30g ±鳖虫10g 甘草3g 骨碎补15g2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、 右阴谷，一日一次，每次 30分钟，用泻法，15天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动医院 入院记录科别：康复科 病床号：15门诊号：住院号：xxxx姓名：何xx性别：女

10、年龄：59岁 婚况：已婚 职业：农民 民族：汉 出生地：广元 住址：xx镇xx村x组单位：发病节气：冬至后3天入院日期：2010年12月25日上午9时 记录日期：2010年12月25日上午10 时，病史陈述者：患者本人及家属主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱 无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为： 左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳， 于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡， 不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差

11、。既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T: 37 C, P： 75 次/分，R: 22 次/分，BP: 150/90mmhg望、闻、切诊：神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及凄疡，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强 直，胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常， 余见专科检查。专

12、科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右 侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强， 右侧膝腱反射及跟反射增强。实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳 上亢型。该患者为一男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木， 阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰 湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗 1 月

13、余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于 肝阳上亢之症象。西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1月；2、症状、体征：右侧 鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退， 肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3级，肌张力2级。平衡 功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射 增强；3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。入院诊断：中医诊断：中风：中经络后遗症期：（肝阳上亢型）西医诊断：1、脑卒中后遗症期。2、 高血压I级治则治法：平肝潜阳、逐瘀通络1、方药：天

14、麻15g 石决明30g 菊花15g 夏枯草15g龙骨30g 牡蛎30g 地龙10g 当归15g 赤芍15g 川牛膝30g 甘草3g 半夏10g2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。针用平补平泻法，一日一次，每次 30分钟，15天为一疗程。3、推拿治疗+物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊，正规降血压。辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化医院科别：康复科病床号：12门诊号：住院号：xxxx2010年12月25日上午10: 00首次病程记录何XX男 59岁 广元xx镇XX村X组因“半身不遂伴口舌歪斜1+ 月”入院，其病史特点如下:1、患者女 5

15、9岁 起病急、病程短。2、患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力， 口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗， 经核磁共振检查确诊为：左侧基 底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日 上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见 人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本 地，平素喜饮酒，性格急躁。配偶 58岁，体健，育有1子1女，均体健。否认家 族遗传病史。4、查体：T: 37C, P： 75 次/分，R: 22 次/分，BP:

16、150/90mmhg 神志清 楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及凄疡，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直， 胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余 见专科检查。专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右 侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强， 右侧膝腱反射及跟反射增强。5、实验室检查：

17、MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳 上亢型。一、病因：肝风二、病机：,患者女性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木， 阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰 湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗 1 月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于三、病性：虚实夹杂四、病位：脑髓口僻：本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎，言语 不清。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆， 上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。西医诊断依据：1、脑卒中后遗症期。2、高血压I级依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1月；2、症状、体征：右侧鼻唇沟 变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退， 肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3级，肌张力2级。平衡 功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射 增强；3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。西医鉴别诊断依据：脑梗