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文档简介

1、附件 3 ：受理编号：申请企业：填报日期：受理日期：中药材GAPI证申请表（公章）年月日年月日国家食品药品监督管理局制填表说明1 申请认证：每个品种填报申请表一式 2 份，申报资料1套。中药材GAP认证初审意见表随本申请表一同报上。2 本申请书填写应内容准确完整，字迹清晰，不得涂改。申报资料按中药材GAP 认证管理办法规定报送申报资料项目应有目录，用 A4幅面纸打印（左边距不小于3cm,页码标在右上角）。3 受理编号及受理日期由受理单位填写。4 种植（养殖）区域或地点：填写详细的种植（养殖）地点，地址详细到村，如有多处种植地点，应一一详细列出。5 生产规模：植物以亩为单位，动物以头、只等为单位

2、。6 种植历史： 指该品种在当地的人工种植历史。 单位为 年。7 国内年需求量：以kg 为单位，为预计量。如供出口，应同时注明年出口量。8 联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。企业名称中文央义注册地址中文邮政编码英义企业类型资金来源组织形式成立时间职工人数技术人员 比例法定代表人职务职称企业负责人职务职称质量负责人职务职称联系人电话传 真e-mail 地址申请认证 品种名称中文英文拉丁名企 业 基 本 情 况认证品种中义名称英义名称拉丁学名认证品种类别：植物药口动物药口标准依据及原 植物来源（含拉丁学名）属何级科研 项目种植历史种植（养 殖）规模种区 9域 1或）点种子种苗 来源种子种苗

3、标准级别采收期采收年限采收方法贮藏条件是否采用传统加工方法药材包装材料类型和来源启龙注册冏标后无申请 原产地保护上年度产量销售去向销售量销售额国内年需求量主要用于 何种中成药主要出口哪些国家和地区（出口量）：该品种在国内哪些地区还启 种植（养殖），如有请注明 具体地区和规模等相关情况肥料（饲 料）种类农药（添加 剂）种类肥料（饲 料） 名称农药 （添 加剂） 名称主要检验仪器设备本次申请认证是企业第次认证是中药材GAP证书有效期满复查认证口全部生产 药材品种 名称产地（省、市、县）年生产能力（kg）已取得药品GAP证书编号备注省、自治区、直辖市药品监督管理局中药材GAP认证初审意见表企业名称认证品种名称初审意见：经办人（签名）年 月曰初审单位（公章）年 月 日处审核人（签名）年 月

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