急性非ST段抬高冠状动脉综合征课件

1、急性非st段抬高冠状动脉综合征中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖高润霖急性非st段抬高冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（acs）无无st段抬高段抬高 st段抬高段抬高不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛nqmi q mi急性非st段抬高冠状动脉综合征不稳定性心绞痛心肌梗死(q波性和无q波性)cairns j et al can j cardiol 1996;12:12791292750,000住院人次住院人次750,000住院人次住院人次急性非st段抬高冠状动脉综合征134740103951二级医院三级医院st抬高心梗非st抬高心梗不稳定心绞痛急性非

2、st段抬高冠状动脉综合征051015202530heartfailurere-mistrokedeathmajorbleedsteminstemiuap%急性非st段抬高冠状动脉综合征courtesy a gitt0123456789101112131415急性急性stemi /nstemi后月数后月数stemi vs. nstemi后生存率后生存率nstemistemist段抬高段抬高型心肌梗死（型心肌梗死（stemi ） vs. 非非st段抬高段抬高型心肌梗死（型心肌梗死（nstemi ） 1年年累累计死亡率计死亡率急性非st段抬高冠状动脉综合征l1999年年17个欧洲国家个欧洲国家309

3、2例急性冠脉综合征例急性冠脉综合征(acs)患者的记录患者的记录显示显示:46% 的住院原因为不稳定性心绞痛的住院原因为不稳定性心绞痛 / 无无st段抬高的段抬高的心肌梗死心肌梗死39%的住院原因为肯定的心肌梗死的住院原因为肯定的心肌梗死14%的住院原因为疑有的住院原因为疑有acsl总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为 1.2 / 1，所有欧洲国家均相似，所有欧洲国家均相似l尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中，心绞痛的患者中，9% 进展至肯定的心肌梗死进展至肯定的心肌梗死fox ka et

4、al eur heart j 2000;21:14401449急性非st段抬高冠状动脉综合征l斑块破裂基础上有非闭塞性血栓斑块破裂基础上有非闭塞性血栓l动力性阻塞动力性阻塞(冠状动脉痉挛或收缩冠状动脉痉挛或收缩)l斑块迅速增大、进行性机械性阻塞斑块迅速增大、进行性机械性阻塞l炎症和炎症和/或感染或感染l继发性继发性ua急性非st段抬高冠状动脉综合征正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/tia 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性

5、心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛acs*acs, 急性冠脉综合征; tia, 一过性脑缺血发作急性非st段抬高冠状动脉综合征急性非st段抬高冠状动脉综合征fuster v et al nejm 1992;326:310318davies mj et al circulation 1990;82(suppl ii):ii38, ii46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ 非非q波性心肌梗死波性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(q波性心肌梗死波性心肌梗

6、死)急性非st段抬高冠状动脉综合征l静息性心绞痛，时间常在静息性心绞痛，时间常在20min以上以上l初发性心绞痛，初发性心绞痛，ccs在在iii级以上级以上l恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间延长或痛闷降低，延长或痛闷降低，ccs分级增加分级增加i级以上级以上 或或ccs分级达到分级达到iii级以上级以上急性非st段抬高冠状动脉综合征l胸痛更持久,更严重lst-t改变比ua更明显和持久，有演变，如t波加深后逐渐变浅，25%q波出现lctnt or ctni 或ck-mb升高急性非st段抬高冠状动脉综合征危险度分层危险度分层特征特征高度危险高度危险中度危险中度危

7、险低度危险低度危险病史病史缺血症状在缺血症状在48h内恶内恶化化既往既往mi、pvd、卒中或卒中或cabg用用asa疼痛特点疼痛特点静息痛静息痛20min静息痛静息痛75岁岁ecg一过性一过性st改变改变0.05mv新出现新出现bbb或室速或室速t 0.2mv，病理性病理性q波波胸痛时正常或无胸痛时正常或无变化变化心脏标记物心脏标记物明显增高明显增高tni或或tnttn t0.1ug/ml轻度升高轻度升高0.017 mmol/l (270 mg/dl) 同时应用或先前的干预治疗(6 个月) 或外科手术(3个月) 同时应用其他降脂药物治疗 当应用他汀治疗的同时服用任何可能导致横纹肌溶解的药物安慰

8、剂,在事件发生的2496小时内开始应用急性非st段抬高冠状动脉综合征主要结果0481216151050累积发生率(%)从随机化分组起的时间(周)阿托伐他汀安慰剂17.4%14.8%降低风险= 16%p=0.048到首次发生各终点事件的时间:95% ci = 0.7010.999死亡(任何原因)非致死性心梗复苏的心脏停搏有新客观心肌缺血证据的恶化心绞痛，需要紧急再次住院治疗急性非st段抬高冠状动脉综合征ldl-c（mg/dl）随访时间120100806040200基线基线3030天天4个月个月8个月个月16个月个月研究结束研究结束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgp0.001 christoph

9、er p.c annon,et al.n engl j med 2004;350:1-102149ldl-c自基线值的变化自基线值的变化急性非st段抬高冠状动脉综合征0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16p=0.005阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mgchristopher p. cannon, et al. n engl j med 350;15.主要终点事件发生率主要终点事件发生率急性非st段抬高冠状动脉综合征0152010504812162024患者数患者数辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/d安慰剂辛伐他汀安慰剂辛伐他汀20mg/

10、d2265203919501855163213771020223220041904180815711331979累积事件发生率（）累积事件发生率（）hr=0.89（95ci，0.76-1.04）；）；p=0.14安慰剂辛伐他汀20mg/d辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/dde lemos ja, et al. jama. 2004;292:1307-1316辛伐他汀40/80mg/dhr=0.89 (95%ci 0.76-1.04), p=0.14急性非st段抬高冠状动脉综合征*极高危病人心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人2)糖尿病tc120ldl-c160ldl-c 100tc160ldl-

11、c100极高危:chd加下列任一种情况tc160ldl-c 160ldl-c 100tc 160ldl-c 100高危: chd或chd等危症, (10年危险性10-15%)tc200ldl-c 240ldl-c 160tc200ldl-c130中危:（10年危险性5%-10%）tc240ldl-c270ldl-c190tc240ldl-c160低危:（10年危险性5%）治疗目标值(mg/dl)药物治疗开始(mg/dl)tlc开始(mg/dl)危险等级急性非st段抬高冠状动脉综合征急性非st段抬高冠状动脉综合征l早期介入与保守治疗组早期介入与保守治疗组42天死亡、天死亡、mi、运动试验阳性运动

12、试验阳性 两组无差别（两组无差别（16.2% vs 18.1%, p=0.33)l心电图有心电图有st压低、以前应用压低、以前应用asa及老年及老年患者保守治疗者死亡、患者保守治疗者死亡、mi、静息心绞痛、静息心绞痛及及6周运动试验异常率增高周运动试验异常率增高, 提示对上述提示对上述高危患者应早期介入治疗高危患者应早期介入治疗急性非st段抬高冠状动脉综合征wallentin l, 1999 acc scientific sessions; jacc 34:1-4, 1999p=0.045急性非st段抬高冠状动脉综合征cannon c, 2000 aha scientific sessions

13、; late breaking clinical trialsp=0.05p=0.05急性非st段抬高冠状动脉综合征lancet 2005;366:9140234保守治疗保守治疗 20.0 %介入治疗介入治疗 16.6 %随访时间随访时间 (年年)累计率累计率比值比（比值比（or） 0.7895% ci 0.610.99p = 0.044死亡、心肌梗死、因死亡、心肌梗死、因acs再次住院再次住院15急性非st段抬高冠状动脉综合征来自来自rita-3、frisc-2 试验的长期随访和试验的长期随访和mehta进行进行的荟萃分析的荟萃分析得到的新数据显示，死亡和心肌梗死的得到的新数据显示，死亡和心

14、肌梗死的风险显著降低风险显著降低ictus 试验试验显示出显示出早期风险早期风险（紧急侵入性治疗组血（紧急侵入性治疗组血运重建后第运重建后第1个月死亡和心肌梗死发生率增加）个月死亡和心肌梗死发生率增加）mehta荟萃分析荟萃分析显示出显示出早期风险早期风险ictus lancet 2007;369:827rita-3 lancet 2005;366:914frisc 2 lancet 2000;356:9-16mehta jama 2005:293:2908急性非st段抬高冠状动脉综合征定向定向l胸痛的性质和根据症状进行的体格检查胸痛的性质和根据症状进行的体格检查l评估评估 cad的可能性（如

15、：根据年龄、危险的可能性（如：根据年龄、危险因素、以前有无心肌梗死、因素、以前有无心肌梗死、 cabg 、 pci ） lecg （ st 段偏移或其他段偏移或其他ecg异常异常 ）急性非st段抬高冠状动脉综合征确诊确诊l常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白 （就诊时和（就诊时和6 12 小时后）和根据诊断流程的其他标志小时后）和根据诊断流程的其他标志物（如：物（如：d-二聚体、二聚体、bnp、nt-probnp ）l重复、或最好连续监测重复、或最好连续监测st段变化（若条件允许）段变化（若条件允许）l根据不同诊断进行超声心动图、根据不同诊断进行超声心动图、mri、

16、ct 或核医学检测（如：或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞主动脉壁夹层、肺栓塞） l抗心绞痛抗心绞痛治疗的效果治疗的效果l风险评分评估风险评分评估l出血风险评估出血风险评估 急性非st段抬高冠状动脉综合征pci和cabg的适应症和治疗选择：l严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选cabg ( i, a)l三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病应首选cabg ( i, a)l单支或双支冠状动脉病变（不包括lad近端病变）可首选pci ( i, a)llad近端严重狭窄的单支病变者，可行pci 或cabg ( iia, b)l对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括lvef80 岁），pc

17、i策略主要解决缺血相关病变 ( iia )l临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有lad近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者不推荐行pci或cabgl非严重冠状动脉狭窄者 (狭窄直径50%)， 不推荐行pci 或cabg急性非st段抬高冠状动脉综合征体检, ecg监测, 采血无持续节段升高无持续节段升高gpiib/iiia拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性压力试验压力试验冠脉造影冠脉造影肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维)*, 受体阻断剂, 硝酸脂第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.急性冠脉综合症急性冠脉综合症（acs） 治疗法治疗法则则急性非st段抬高冠状动脉综合征无无ecg变化变化第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量: : 阴性阴性停用肝素口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), 受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂运动试验- 确立冠状动脉疾病(cad)的诊断- 评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略针对低危患者的治疗策略急性非st段抬高冠状动脉综合征出院后二级预防目的l改善预后 阿司匹林，受体阻滞剂，他汀类药物，aceil控制缺血症状 硝酸酯， 受体阻滞剂，ccbl控制危险因素 吸烟，高脂血症， 高血压，糖尿病出院后二级预防 (abcde方案)la 阿司匹