医疗行为规范与医疗纠纷的防范

1、 案例案例 解析解析课程结构课程结构沟通沟通告告知知 构建和谐构建和谐医患关系医患关系 数量持续增多数量持续增多 性质日益恶劣性质日益恶劣 方式非理非法方式非理非法 索赔数额畸高索赔数额畸高 影响越来越大影响越来越大医疗纠纷的现状医疗纠纷的现状伤医事件伤医事件6 6月月5 5日，陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患者插日，陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患者插队，左眼球被打破裂。队，左眼球被打破裂。6 6月月7 7日昆明医科大学第一附属医院一名值班护士被一名陌生男子用菜日昆明医科大学第一附属医院一名值班护士被一名陌生男子用菜刀砍成重伤。刀砍成重伤。从从5 5月月282

2、8日发生在湖北天门市第一人民医院的伤医事件算起，据不完日发生在湖北天门市第一人民医院的伤医事件算起，据不完全统计，全统计，2020天内，全国范围内，经媒体公开报道的暴力伤医事件至少天内，全国范围内，经媒体公开报道的暴力伤医事件至少已有已有1212起起。伤医事件伤医事件20162016年年5 5月月1818日日1313点点4040分左右，分左右，4141岁的湖南邵东县人民医院五官科医岁的湖南邵东县人民医院五官科医生王俊在接诊过程中被患者家属殴打，导致重伤。该院医生和湖南生王俊在接诊过程中被患者家属殴打，导致重伤。该院医生和湖南省专家的抢救，没能挽回他的生命。下午省专家的抢救，没能挽回他的生命。下

3、午1717点点1515分，王俊被宣告死分，王俊被宣告死亡。亡。就在王俊去世后的就在王俊去世后的5 5小时，南京江宁医院的小时，南京江宁医院的3030岁超声科女医生，被患岁超声科女医生，被患者家属掌掴、抓扯、踢踹、殴打。者家属掌掴、抓扯、踢踹、殴打。仅仅20162016年年5 5月全国至少月全国至少8 8起暴力伤医事件见诸报端起暴力伤医事件见诸报端暴力伤医事件：三级医院高于暴力伤医事件：三级医院高于 二级医院二级医院 80%80%服务服务 20% 20%技术技术公立医院高于公立医院高于 民营医院民营医院暴力伤医：为何是中国？为何是现在？鈡南山：“全世界医生都是靠技术吃饭，唯有中国医生是靠 卖药吃

4、饭”。次均费用逐年升高，欠费停药；排队3小时，看病3分钟，缺少沟通，产生矛盾，说是道德问题，不如说是机制问题。逐利机制是导致伤医事件的最魁祸首。欠费停药:什么医者仁心，救死扶伤，最起码的契约精神都没有了北京积水潭医院:80岁老人骨伤病人就医经历今年4.30日（周六），5.6手术，麻醉泵，5.7X光检查投诉，5.9出院，5.10发烧，咨询与医院没关系了，要看去门诊。当前医患关系的变化当前医患关系的变化历史上医患之间是友善的历史上医患之间是友善的、利益一致的朋友关系。利益一致的朋友关系。 目前现状：目前现状：利益冲突利益冲突明显化明显化n有求有求 买卖买卖n济世济世 经营经营n朋友朋友 利益利益n

5、信任信任 警惕警惕二、医疗纠纷长生的原因社会原因患方原因医方原因医疗纠纷的产生原因医疗纠纷的产生原因-1-1 社会因素社会因素医疗改革的市场化，医疗改革的市场化， 公益性向营利性转变；公益性向营利性转变；全民法律意识的普遍提高，全民法律意识的普遍提高， 自我维权意识日益增强；自我维权意识日益增强；某些新闻媒体误导社会公众；某些新闻媒体误导社会公众；医疗保险费用的制度改革，医疗保险费用的制度改革， 自负费用大幅度增加；自负费用大幅度增加；文明素质滑坡；文明素质滑坡；就医环境：不是看病难而是难看病就医环境：不是看病难而是难看病 医疗纠纷的产生原因医疗纠纷的产生原因-2-2 患者家属因素患者家属因素

6、 （1）患方对医疗结果期望值过高，若达不到预想效果或发生医疗意外不能接受。（2）对自身病情的复杂性、严重性缺乏认识，隐性疾病未被发现者更是如此。（3）认为只要来到医院，医生就应该包治包好。（4）心理动机不纯，无论医院是否有责任，一旦出现不良后果，就纠集人员围攻医院和医务人员。 医方因素医方因素-3-3（1）医务人员（服务、沟通、技术）（2）医院管理（3）举证不能（4）“协商解决”助长“医闹”不被同情的伤害！不被同情的伤害！ 我们的反思？我们的反思？o医生形象被丑化，变成了医生形象被丑化，变成了“白狼白狼”“”“魔鬼魔鬼”；o医患之间信任缺失。医患之间信任缺失。o对医生敬畏缺失对医生敬畏缺失o无

7、力的谴责无力的谴责我们怎么办？我们怎么办？战地医院？战地医院？聚众抗议？聚众抗议？严惩伤医严惩伤医 凶手？凶手？不干了？不干了？国家有关法律措施2002年9月1实施医疗事故处理条例2002年4月1日关于举证若干问题解释“举证倒置”2010年7月日实施侵权责任法7章11条医疗损害2012年关于维护医疗机构秩序通知。2015年8月9日中华人民共和国刑法修正案（医闹入刑3-7年）2015年11月1日刑法290条，聚众扰乱社会秩序罪增加医疗一项，最高可判7年2015年平安医院创建2016年3月关于维护医疗机构秩序通知思考与态度思考与态度n缓解医患冲突、铲除暴力，有赖于医疗价值、目的和社会责任的回归；有

8、赖于法制、理性、诚信、和包容的社会环境。n近期内纠纷近期内纠纷暴力暴力无法避免，只能增加无法避免，只能增加，因此只能因此只能正确应对无法逃避；正确应对无法逃避；n临床医学必然面对的挑战；临床医学必然面对的挑战； 医患纠纷的发生有深刻的社会背景；医患纠纷的发生有深刻的社会背景；n走向法制社会的必然经历；走向法制社会的必然经历；n市场经济的主要特征之一；市场经济的主要特征之一；n只有提高防范能力，别无他途；只有提高防范能力，别无他途；医疗纠纷的表现形式：医疗纠纷的表现形式：1 1 严把语言关口严把语言关口避免避免 “ “祸从口出祸从口出”做手术做手术 2 2 重视重视病历病历记载记载- - 避免避

9、免 “ “证据死结证据死结” ” 3 3 妥善保存证据妥善保存证据避免避免 “ “良心贬值良心贬值”4 4 加强岗位协作加强岗位协作避免避免 “ “错上加错错上加错”5 5 慎重对待熟人慎重对待熟人- - 避免避免 “ “破例惹祸破例惹祸”6 6 赢得患方信任赢得患方信任避免避免 “ “华佗悲剧华佗悲剧”什么样的医生最不受欢迎？回答的顺序依次是：回答的顺序依次是：1.缺乏责任心的医生占92%；2.态度傲慢的医生占72%；3.技术水平差的医生占66%；4.喜欢开检查单的医生占36%；5.看病快的医生占23%。医疗纠纷易发环节（管理注意）易发科室易发科室：急诊、外科、妇科、手术室、手术科 室易发环

10、节易发环节|：诊断、治疗、手术、抢救、收费易发人群易发人群：新员工、责任心不强、疲劳过度、傲慢自我 、 技术差、交流沟通差易发时间：易发时间：节假日、公休日、中午、夜间 易发因素易发因素：违反诊疗常规、技术水平低、工作不专心、 服务态度差、思想压力大、疲劳上岗、责任心不强医疗行为的特点医疗行为的特点医疗行为是医疗服务行为的简称。医疗医疗行为是医疗服务行为的简称。医疗者的职业被认为是公共性的，医疗者从者的职业被认为是公共性的，医疗者从事的是一种公共服务性职事的是一种公共服务性职(publiccall)(publiccall)， 1 1、医疗行为的伦理性与道德性、医疗行为的伦理性与道德性2 2、医

11、疗行为的风险性与相对、医疗行为的风险性与相对不不确定性确定性3 3、医疗行为的高度专业性与技术性、医疗行为的高度专业性与技术性4 4、医疗行为的探索性、侵袭性与追求、医疗行为的探索性、侵袭性与追求 最大安全性最大安全性 希波克拉底誓言希波克拉底誓言南丁格尔誓言南丁格尔誓言余谨以至诚，余谨以至诚，于上帝及会众面前宣誓：于上帝及会众面前宣誓： 终身纯洁，忠贞职守。终身纯洁，忠贞职守。 勿为有损之事，勿为有损之事， 勿取服或故用有害之药。勿取服或故用有害之药。 尽力提高护理之标准，尽力提高护理之标准， 慎守病人家务及秘密。慎守病人家务及秘密。 竭诚协助医生之诊治，竭诚协助医生之诊治， 勿谋病者之福利

12、。勿谋病者之福利。 谨誓！谨誓！ 医学生誓言医学生誓言健康所系，性命相托。健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，谨当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：庄严宣誓： 我志愿献身医学，热爱祖国，忠于我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和求，为祖国医药卫生事

13、业的发展和人类身心健康奋斗终生。人类身心健康奋斗终生。 护士誓言我宣誓我宣誓：以救死扶伤、防病治病，实行社会主义的以救死扶伤、防病治病，实行社会主义的人道主义，全心全意为人民服务为宗旨，人道主义，全心全意为人民服务为宗旨，履行护士的天职；履行护士的天职；我宣誓：以自己的真心、爱心、责任心对我宣誓：以自己的真心、爱心、责任心对待我所护理的每一位病人；待我所护理的每一位病人；我宣誓：我将牢记今天的决心和誓言，接我宣誓：我将牢记今天的决心和誓言，接过前辈手中的蜡烛，把毕生精力奉献给护过前辈手中的蜡烛，把毕生精力奉献给护理事业理事业。防范医疗纠纷的防范医疗纠纷的9 9项措施项措施一是严格依法行医一是严

14、格依法行医 二是提高技术水平二是提高技术水平 三是提高服务质量三是提高服务质量 四是遵守医疗规范四是遵守医疗规范 五是履行告知义务五是履行告知义务 六是加强医患沟通六是加强医患沟通 七是尊重患者选择七是尊重患者选择 八是强化行风建设八是强化行风建设 九是加强病历管理与书写九是加强病历管理与书写医疗纠纷的防范措施医疗纠纷的防范措施一是严格依法行医一是严格依法行医依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。 1 1、高度的责任感是实现自我保护的关键。、高度的责任感是实现自我保护的关键。 2 2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。、遵章守规、坚持原则是实

15、现自我保护的重要保证。 3 3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。基础。 4 4、认真写好病历是实现自我保护的前提。、认真写好病历是实现自我保护的前提。5 5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。 实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；三是义务意识。三是义务意识。 只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷二是提高技术水平、提高医疗质量二是提高技术水平、提高医疗质量为病人提供优质、可靠和安

16、全的医疗质量是消除为病人提供优质、可靠和安全的医疗质量是消除医疗纠纷的关键所在。（医疗纠纷的关键所在。（解决问题解决问题）加强个人技术素养，提高技术水平（学习氛围不浓） 三是提高服务质量三是提高服务质量主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的重要因素。坚持重要因素。坚持“以病人为中心以病人为中心”和和“以人为本以人为本”的服务的服务理念，理念，由被动服务主动服务满意服务感动服务由被动服务主动服务满意服务感动服务- -个个性化服务性化服务差异化服务差异化服务体验式服务体验式服务，努力构建，努力构建和谐和谐的医的医患关系。患关系。 努力做

17、到卫生系统规定的努力做到卫生系统规定的“六德、三风六德、三风”（医心慈、（医心慈、医术精、医纪严、医志坚、医风正、医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；医表端；敬、静、净）敬、静、净）医德规范医德规范 。 （最近视频）可信度，需要我们自尊、自重最近视频）可信度，需要我们自尊、自重四是遵守医疗规范四是遵守医疗规范 （血的教训）（血的教训）遵守遵守诊疗规范诊疗规范和和操作常规操作常规是一切医疗行为的最基本要求。是一切医疗行为的最基本要求。 1 1、执行各项规、执行各项规章制度章制度和技术操作规程和技术操作规程, ,尊重患者的知情尊重患者的知情选择权，认真履行告知义务，维护患者的合法权。选择权，认

18、真履行告知义务，维护患者的合法权。 2 2、定好自己的位置定好自己的位置：明确职业范围明确职业范围, ,对疑难问题对疑难问题, ,及时及时请教、汇报请教、汇报, ,不擅自盲目处理。出现问题不擅自盲目处理。出现问题, , 及时报告及时报告, ,不隐不隐瞒情节瞒情节, , 立即采取有效的补救措施立即采取有效的补救措施, ,把不良后果缩小到最把不良后果缩小到最低限度。低限度。 3 3、严格执行查对制度。、严格执行查对制度。 关于误诊问题关于误诊问题 主要问题：主要问题：检查不完善、凭印象诊断。检查不完善、凭印象诊断。 外科门诊外科门诊“乳腺癌乳腺癌”误诊案例：误诊案例：患者就诊要求查乳腺，只查体，不

19、做检查，患者就诊要求查乳腺，只查体，不做检查，4747天后再诊，患者强烈要求下勉强做天后再诊，患者强烈要求下勉强做“钼靶钼靶”检查，诊断检查，诊断“乳腺癌乳腺癌”，而且，而且已经转移。第一次没做检查无法举证。已经转移。第一次没做检查无法举证。儿内门诊儿内门诊“阑尾炎阑尾炎”误诊案例：误诊案例：患儿腹痛就诊，只做血尿常规检查，诊断患儿腹痛就诊，只做血尿常规检查，诊断“肠痉挛肠痉挛”，对症诊疗，对症诊疗2 2周。患者连续就诊周。患者连续就诊6 6次，均按次，均按“肠痉挛肠痉挛”诊疗；第诊疗；第7 7次次另另1 1专家接诊考虑专家接诊考虑“阑尾炎阑尾炎”，请外科会诊，超声检查诊断，请外科会诊，超声检

20、查诊断“阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿”。五是履行告知义务五是履行告知义务医疗机构及其医务人员应履行必要的医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务告知义务。告知告知的意义：的意义：首先首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的机会，达成彼此的理解；的机会，达成彼此的理解；其次其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构建和谐的医患关系。的基础上构建和谐的医患关系。五是履行告知义务五是履行告知义务 履行告知义务的内容履行告知义务的内容（1 1）对患者病情的告知。）对患者病情的告知。 （2 2）拟采取医

21、疗措施的告知。）拟采取医疗措施的告知。 （3 3）医疗风险的告知。）医疗风险的告知。 （4 4）医疗费用等其他事宜的告知。）医疗费用等其他事宜的告知。 关于告知纠纷案例关于告知纠纷案例案例案例1 1：腹股沟疝患者术中发现并发睾丸鞘膜积液，进行腹股沟疝患者术中发现并发睾丸鞘膜积液，进行左斜疝修补术，同时行睾丸鞘膜翻转术。左斜疝修补术，同时行睾丸鞘膜翻转术。存在问题：存在问题：1 1、增加术式没有告知；、增加术式没有告知；2 2、术中没请泌尿外科会诊；、术中没请泌尿外科会诊；3 3、后果：术后睾丸回不到阴囊，疼痛。、后果：术后睾丸回不到阴囊，疼痛。案例案例2 2：“多发性硬化症多发性硬化症”患者，

22、一年分别在门诊、病房两次用患者，一年分别在门诊、病房两次用“甲甲强龙强龙”大剂量冲击治疗，二次治疗大剂量冲击治疗，二次治疗2 2周后周后“双侧股骨头坏死双侧股骨头坏死”。会诊意见：会诊意见：诊断明确，治疗没有原则上错误。诊断明确，治疗没有原则上错误。存在问题：存在问题：大剂量激素治疗没有履行告知义务大剂量激素治疗没有履行告知义务案例案例3 3：“脑梗塞脑梗塞”患者给予患者给予“降纤酶降纤酶”治疗致脑出血。治疗致脑出血。会诊意见：会诊意见：诊断、治疗没有原则上错误。诊断、治疗没有原则上错误。存在问题：存在问题：1 1、用药前后没有检测、用药前后没有检测“出凝血时间出凝血时间”等相关指标；等相关指

23、标；2 2、没有履行告知义务、没有履行告知义务关于用药安全问题关于用药安全问题案例案例1 1：患儿患儿2 2岁左右，岁左右，4 4月月2727日因日因“吐一天吐一天”就诊，诊断：就诊，诊断：1 1、急支；、急支；2 2、呕吐？。给予、呕吐？。给予“仙力素仙力素”（头孢一代）试敏后静滴，给药约（头孢一代）试敏后静滴，给药约5 51010分钟出现过敏反应，立即停药，给予脱敏等对症治疗。之后又给予分钟出现过敏反应，立即停药，给予脱敏等对症治疗。之后又给予“明可欣明可欣”（青霉素类头孢二代）肌注，用药后第二天出现荨麻疹，（青霉素类头孢二代）肌注，用药后第二天出现荨麻疹，家属认为再次出现过敏反应。家属认

24、为再次出现过敏反应。存在问题：存在问题：1 1、头孢类药物过敏，应改用非头孢类药物，但医生还坚持用头孢类、头孢类药物过敏，应改用非头孢类药物，但医生还坚持用头孢类类药物。类药物。2 2、发生过敏反应病历没有病情记录，只有处置记录。、发生过敏反应病历没有病情记录，只有处置记录。3 3、年龄记载错误。患儿、年龄记载错误。患儿2 2岁左右，出生年月记录岁左右，出生年月记录20072007年年1 1月，月，3 3个月就个月就会走。会走。六是加强医患沟通六是加强医患沟通医患沟通是诊断、治疗所必需。医患沟通无时无刻不存在医患沟通是诊断、治疗所必需。医患沟通无时无刻不存在于医患之间，沟通包括于医患之间，沟通

25、包括肢体肢体和和语言语言2 2种，从问诊到终止治种，从问诊到终止治疗整个诊疗过程都离不开医患沟通，疗整个诊疗过程都离不开医患沟通，良好沟通是构建和谐良好沟通是构建和谐医患关系，避免纠纷的基础。医患关系，避免纠纷的基础。沟通能力是医生的必备条件。沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的有力补充。沟通是告知的有力补充。 技巧：技巧：倾听接受肯定澄清善于提问鼓励。倾听接受肯定澄清善于提问鼓励。沟通产生沟通产生信任信任，信任促成，信任促成和谐和谐，和谐，和谐消除消除纠纷。纠纷。六是加强医患沟通六是加强医患沟通多数纠纷源于缺乏医患沟通多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、办理入院纠。如：收费纠纷、办理入

26、院纠纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等。纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等。案例案例1 1：“下肢动脉血栓下肢动脉血栓”患者行介入诊疗，医疗全程无患者行介入诊疗，医疗全程无原则问题，但年轻医生与患方沟通时说治疗后效果原则问题，但年轻医生与患方沟通时说治疗后效果肯定肯定比比现在好，结果治疗后血栓脱落造成严重缺血坏死截肢引发现在好，结果治疗后血栓脱落造成严重缺血坏死截肢引发纠纷。纠纷。案例案例2 2：“胃癌胃癌”患者术后考虑内出血，欲行二次手术治患者术后考虑内出血，欲行二次手术治疗，医疗行为无可非议，完全符合医疗常规；但向家属交疗，医疗行为无可非议，完全符合医疗常规；但向家属交待时沟通不好，告诉家属今晚不

27、做手术就的死亡，待时沟通不好，告诉家属今晚不做手术就的死亡，做了就做了就能好能好，结果二次手术后由于感染性休克死亡。，结果二次手术后由于感染性休克死亡。 有效沟通实践证明：实践证明：只要医务人员善待患者，加强沟通，提供细心和耐心的服务，就会赢得患者的尊重和认同，就可避免纠纷。七是尊重患者选择七是尊重患者选择患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心，患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心，在法律和伦理上，只有患方才有权决定是否建立这种医患关在法律和伦理上，只有患方才有权决定是否建立这种医患关系，也只有患方才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。系，也只有患方才可以随时随意地

28、、合法地去终止这种关系。对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得待，征得同意方可实施同意方可实施，同时必须履行监护人，同时必须履行监护人签字手续签字手续，这，这是医疗管理的法律规程，不可或缺。是医疗管理的法律规程，不可或缺。 如：医保患者用自费要没有告知患者家属案例如：医保患者用自费要没有告知患者家属案例八是强化医德医风建设八是强化医德医风建设1 1、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；2 2、不准开单提成；、不准开单提成；3 3、不准违规收费；、不准违

29、规收费；4 4、不准参与推销活动和违规发布医疗广告；、不准参与推销活动和违规发布医疗广告；5 5、不准违规接受社会捐赠资助；、不准违规接受社会捐赠资助；6 6、不准为商业目的统方；、不准为商业目的统方；7 7、不准违规私自采购使用医药产品；、不准违规私自采购使用医药产品；8 8、不准收受回扣；、不准收受回扣；9 9、不准收受患者、不准收受患者“红包红包”九、加强病历九、加强病历管理管理和病历和病历书写书写病历是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映病历是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映是医院临床医疗过程的法律文书，是医疗纠纷成败的重要是医院临床医疗过程的法律文书，是医疗纠纷成败的重要法律

30、凭证法律凭证 （法宝、财富）（法宝、财富）1 1、病历书写要求：、病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整、规客观、真实、准确、及时、完整、规范范。及时的记录病情变化和诊疗过程，。及时的记录病情变化和诊疗过程，是询证医学的基本是询证医学的基本要求，更是医疗机构在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地根要求，更是医疗机构在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地根本法宝本法宝要坚决避免和杜绝只要坚决避免和杜绝只说说不干、只不干、只干干不记或说的多、干的差、不记或说的多、干的差、记记录少的不良习惯录少的不良习惯左右不分左右不分男女不分男女不分老少不分老少不分死活不分死活不分规范病历书写问题规范病历书写问题存在问题：存

31、在问题：项目不全、字迹潦草、处置不记录、项目不全、字迹潦草、处置不记录、不写病历等不写病历等。特别是门诊病历问题尤为严重。特别是门诊病历问题尤为严重。案例案例1 1：肿瘤门诊患者骨肉瘤肿瘤门诊患者骨肉瘤6 6年术后复查，投诉医生乱检查及没写病年术后复查，投诉医生乱检查及没写病志。检查正确，但没写病历。志。检查正确，但没写病历。案例案例2 2：手外科患者右手拇指感染急诊就诊，对医生只排手外科患者右手拇指感染急诊就诊，对医生只排X X光片，没写光片，没写病志，没及时处理病指，不满而投诉。病志，没及时处理病指，不满而投诉。案例案例3 3：先心病患者心脏手术后当天死亡，抢救时开胸直视下心脏按先心病患者

32、心脏手术后当天死亡，抢救时开胸直视下心脏按摩，病历中未作记录。摩，病历中未作记录。警示：警示：只看病，不处置，出现后果就是事故；只看病，不处置，出现后果就是事故； 只处置，不记录，出现后果同样是事故。只处置，不记录，出现后果同样是事故。客观记录客观记录存在问题：存在问题：客观记录客观记录例例1 1：口腔医生备洞中伤到舌头，患者要求医生在病例中：口腔医生备洞中伤到舌头，患者要求医生在病例中记录，医生再三斟酌，记录如下：备洞过程中记录，医生再三斟酌，记录如下：备洞过程中不慎不慎碰破病碰破病人左侧舌缘，伤口长人左侧舌缘，伤口长0.3cm0.3cm，深，深0.2cm0.2cm，有少量渗血处理：，有少量

33、渗血处理：感染三项检查感染三项检查; ;（乙肝、梅毒、艾滋）（乙肝、梅毒、艾滋）结果：患者凭此记录告赢医院结果：患者凭此记录告赢医院败诉原因：败诉原因：1 1、医生无过错的概念：、医生无过错的概念：不慎：过失也不慎：过失也医生认为不是故意就不用承担责任，医生认为不是故意就不用承担责任， 错！错！过错包括故意和过失过错包括故意和过失2 2、医生无证据意识，没有客观记录，应该记录为：、医生无证据意识，没有客观记录，应该记录为：备洞后发现左舌缘有伤口，长备洞后发现左舌缘有伤口，长0.3cm0.3cm，深，深0.2cm0.2cm，有少量渗，有少量渗血。血。类似案例类似案例 （健康报健康报6.286.2

34、8病历首页填写规范病历首页填写规范）1、患者在医院摔倒的记录患者在医院摔倒的记录：错：错：患者来医院就诊过程中摔倒在地上患者来医院就诊过程中摔倒在地上正：正：患者被发现躺在地上患者被发现躺在地上2 2、患者擅自外出的记录：、患者擅自外出的记录：错：错：患者非要外出，已劝告外面冷，尽量不外出，但病人患者非要外出，已劝告外面冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正：正：病人要求外出，值班护士表示不同意，于病人要求外出，值班护士表示不同意，于xxxx时查房发时查房发现病人已离开病房，于现病人已离开病房，于xxxx时返回。时返回。2、病历管理问题院科两级：病

35、案室归档管理、科室运行管理院科两级：病案室归档管理、科室运行管理 。 非医务非医务人员不得院内传递；非相关人员不得随意查看；复印病案人员不得院内传递；非相关人员不得随意查看；复印病案室负责。室负责。门诊门诊并保存并保存1515年年 ；住院病住院病历保存历保存3030年以上年以上 ，销毁要审批，销毁要审批存在问题：存在问题：纠纷后完善病历，病历真是性丧失。纠纷后完善病历，病历真是性丧失。案例案例1 1：患者陈某，：患者陈某，20062006年年1 1月月因骨折行内固定术，术后出因骨折行内固定术，术后出现肺栓塞，抢救无效死亡。当时，患者无法接受，复印病现肺栓塞，抢救无效死亡。当时，患者无法接受，复

36、印病历带回。历带回。20062006年年1212月月，家属再次来到医院要求复印病历。，家属再次来到医院要求复印病历。后起诉医院，患方以前后两次复印件不一致，对病历原件后起诉医院，患方以前后两次复印件不一致，对病历原件的真实性不认可。的真实性不认可。 沟通沟通告知告知 构建和谐医患关系构建和谐医患关系 生物目的：生物目的：通过医生的治通过医生的治疗解除症状；疗解除症状； 心理目的：心理目的：病人的不安与病人的不安与焦虑在医务人员的理解与焦虑在医务人员的理解与保证下得到缓解与释放。保证下得到缓解与释放。 治疗疾病的技术行为；治疗疾病的技术行为； 安慰病人的情感行为。对安慰病人的情感行为。对病人所感

37、受的焦虑表现出病人所感受的焦虑表现出设身处地的同理心。设身处地的同理心。患者就诊两个目的：患者就诊两个目的： 医生应诊两种行为：医生应诊两种行为： 一、医一、医 患患 沟沟 通通医患沟通的医患沟通的主体主体全体医务人员全体医务人员 -主管医生主管医生 -其他医生护士其他医生护士医方的相关人员；医方的相关人员；患者方面患者方面 -患者本人患者本人 -患者亲属患者亲属患者行使知情同意权应具备的条件患者行使知情同意权应具备的条件民事行为能力民事行为能力 1818岁以上或岁以上或1616岁以上靠自己劳动生活；岁以上靠自己劳动生活；神志思维正常；神志思维正常；有一定判断能力；有一定判断能力； 二、告知内

38、容：二、告知内容：什么病什么病为什么得此病为什么得此病怎么治怎么治为什么这么治为什么这么治成功的把握成功的把握风险概率风险概率治疗过程治疗过程其它治疗选择（替代方案）其它治疗选择（替代方案）帮助病人权衡利弊帮助病人权衡利弊病人作出决定病人作出决定三、特殊检查和特殊治疗的告知三、特殊检查和特殊治疗的告知有一定危险性，可能产生不良后果的检查和有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；治疗； 由于患者体制特殊或病情重笃，可能对患者由于患者体制特殊或病情重笃，可能对患者产生不了后果的检查和治疗；产生不了后果的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；临床试验性检查和治疗； 对涉及患者个人生活方式或观念的告知；对涉及患者个人生活方式或观念的告知；收费可能对患者造成较大收费可能对患者造成较大 经济负担的检查和治疗；经济负担的检查和治疗； 本人原则本