周围神经病(4)完整版

1、2021-7-272 内内 容容 概念概念 有关解剖生理有关解剖生理 分类分类 病因和发病机制病因和发病机制 临床临床2021-7-273一、概一、概 念念 周围神经系统包括脊神经根组成的脊神经和脑干腹外侧发出的脑神经，但不包括嗅神经和视神经，后者是中枢神经系统的特殊延伸。2021-7-274 定义：定义： 周围神经病变是指周围神经受损所致的功能障碍周围神经病变是指周围神经受损所致的功能障碍f 主要主要症状症状 躯体运动功能障碍躯体运动功能障碍 感觉功能障碍感觉功能障碍 自主神经功能障碍自主神经功能障碍2021-7-275二、有关解剖生理二、有关解剖生理2021-7-2761.神经系统的组成神

2、经系统的组成2021-7-277中枢神经与周围神经中枢神经与周围神经 2021-7-278脊神经脊神经2021-7-279脑脑 神神 经经 一嗅 二视 三动眼 四滑 五叉 六外展 七面 八听 九舌咽 迷走 副神 舌下全2021-7-27102.周围神经包括周围神经包括 躯体神经躯体神经 自主神经自主神经2021-7-2711躯体神经躯体神经 脊髓脊髓（前角、后角）（前角、后角） 神经根神经根 神经干神经干 神经股神经股 神经束神经束 神经神经2021-7-2712周围神经周围神经2021-7-2713神经根神经根- -神经干神经干- -神经股神经股- -神经束神经束- -神经神经臂丛神经臂丛神

3、经C5、6 上上干干C7 中中干干C8、T1 下下干干干干 前后股前后股上、中、下干后股上、中、下干后股 后束后束上、中干前股上、中干前股 外侧束外侧束下干前股下干前股 内侧束内侧束束束 支支（神经）（神经）2021-7-2714周围神经组成周围神经组成2021-7-2715神经组成神经组成神经神经 神经束神经束 神经纤维神经纤维外膜外膜 - 束膜束膜 - 内膜内膜2021-7-2716神经如同电缆神经如同电缆2021-7-2717神经神经- -神经束神经束- -神经纤维神经纤维2021-7-2718神经结构神经结构2021-7-2719神神 经经 纤纤 维维2021-7-2720 神经纤维神

4、经纤维 轴突轴突 髓鞘髓鞘 Schwann 细胞细胞 Ranvier（郎飞）（郎飞）结结2021-7-2721神经轴突与髓鞘神经轴突与髓鞘2021-7-2722神经纤维如同项链神经纤维如同项链2021-7-2723神经纤维神经纤维2021-7-2724神经纤维神经纤维 2021-7-2725Schwann细胞与髓鞘细胞与髓鞘2021-7-27263.周围神经的功能周围神经的功能 传导感觉传导感觉（向中枢神经）（向中枢神经） 传导运动传导运动（来自中枢神经）（来自中枢神经） 自主神经功能自主神经功能（内脏感觉和运动）（内脏感觉和运动）2021-7-2727运动通路运动通路 2021-7-2728

5、感觉通路感觉通路 2021-7-2729自主神经系统自主神经系统 2021-7-2730三、周围神经病理损害类型三、周围神经病理损害类型2021-7-27311.神经病理损害类型神经病理损害类型 髓鞘脱失髓鞘脱失 华勒变性华勒变性 轴突变性轴突变性 2021-7-2732髓鞘脱失髓鞘脱失糖尿病神经病变糖尿病神经病变酒精性神经病变酒精性神经病变尿毒症性神经病变尿毒症性神经病变格林格林-巴利综合征巴利综合征华勒变性华勒变性椎关节强直变性椎关节强直变性椎间盘脱出症椎间盘脱出症腕管综合症腕管综合症面瘫面瘫青光眼性视神经萎缩青光眼性视神经萎缩轴索变性轴索变性药源性神经内科病变药源性神经内科病变（长春新碱

6、、异烟肼等）长春新碱、异烟肼等）带状疱疹带状疱疹病变方向病变方向病变方向病变方向神经细胞神经细胞 髓磷脂髓磷脂轴突轴突肌肉肌肉断段远侧轴索和髓鞘变性和解体断段远侧轴索和髓鞘变性和解体自轴索远端向近端出现变性和脱髓鞘自轴索远端向近端出现变性和脱髓鞘节段性脱髓鞘轴索可无损害节段性脱髓鞘轴索可无损害2021-7-2733脱髓鞘（节段性）脱髓鞘（节段性） 首先累及首先累及Schwann细胞细胞 相应节段的髓鞘脱失相应节段的髓鞘脱失 原因原因 感染感染 免疫障碍免疫障碍2021-7-2734正常正常急性脱鞘急性脱鞘 脱髓鞘脱髓鞘 2021-7-27352021-7-2736华勒变性华勒变性 发生于病损发

7、生于病损12h后后 病变远侧轴突和髓鞘自近端向远端变性病变远侧轴突和髓鞘自近端向远端变性 损伤近端和远端损伤近端和远端Schwann细胞基底膜增细胞基底膜增殖殖 轴突再生轴突再生 原因原因 创伤、牵拉、缺血、电击创伤、牵拉、缺血、电击2021-7-27372021-7-2738轴突变性轴突变性 轴突末梢开始，随后累及髓鞘轴突末梢开始，随后累及髓鞘 原因原因 感染、代谢、中毒、营养感染、代谢、中毒、营养2021-7-2739轴突变性轴突变性2021-7-27402.神经病变严重程度分级神经病变严重程度分级2021-7-2741级损伤级损伤（神经失用症）（神经失用症） 由轻度受损、牵拉所致由轻度受

8、损、牵拉所致 神经完整，神经局部传导阻滞，无神经完整，神经局部传导阻滞，无 Wallerian变性变性 可有节段性脱髓鞘可有节段性脱髓鞘 恢复完全（恢复完全（12周）周）2021-7-2742级损伤级损伤（轴突断伤）（轴突断伤） 轴突及髓鞘受损轴突及髓鞘受损 病变远端病变远端Wallenreian变性变性 神经内膜、束膜和外膜完整神经内膜、束膜和外膜完整 近端轴突芽生、再生（近端轴突芽生、再生（1mm/d） Schwann细胞增生，引导芽生向远端生长细胞增生，引导芽生向远端生长 EMG：2-3周后纤颤、失神经电位周后纤颤、失神经电位2021-7-2743级损伤级损伤 内膜损伤，伴有疤痕内膜损伤

9、，伴有疤痕 阻碍轴突再生，再生可进入邻近的阻碍轴突再生，再生可进入邻近的 神经内膜管内神经内膜管内 2021-7-2744级损伤级损伤 神经束受损，仅保留外膜神经束受损，仅保留外膜2021-7-2745级损伤级损伤（神经断伤）（神经断伤） 神经完全损伤神经完全损伤2021-7-2746四、周围神经损害的病因四、周围神经损害的病因2021-7-2747 外伤外伤 炎症炎症 麻风麻风 巨细胞病毒巨细胞病毒 HIV 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 E-B病毒病毒 Lyme病病 肉毒杆菌肉毒杆菌 灰髓炎灰髓炎 带状疱疹带状疱疹 血管性血管性 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血管炎血管炎2021-7-2748 代谢障碍

10、代谢障碍 糖尿病糖尿病 肾功能肾功能 肝功能障碍肝功能障碍 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 营养缺乏营养缺乏 酒精性酒精性 维生素缺乏维生素缺乏 免疫介导免疫介导 Guillain-Barre综合征综合征 HIV性神经病性神经病 变性变性 淀粉样变性淀粉样变性 伴癌性伴癌性 遗传性遗传性2021-7-2749 五、周围神经病变的临床表现五、周围神经病变的临床表现2021-7-2750起病方式起病方式 急性：急性：几天几天 亚急性：亚急性：几周几周 慢性：慢性：几月几年几月几年 2021-7-2751分为以下几类分为以下几类 急性运动性急性运动性 亚急性感觉运动性亚急性感觉运动性 慢性感觉运动性慢

11、性感觉运动性 线粒体病变性神经病线粒体病变性神经病 复发性多发性神经病复发性多发性神经病 单神经病、神经丛病单神经病、神经丛病2021-7-2752 急性运动性急性运动性 瘫痪瘫痪 可伴有感觉和自主功能障碍可伴有感觉和自主功能障碍 Guillani-Barre综合征综合征 卟啉病神经病卟啉病神经病2021-7-2753 亚急性感觉运动性亚急性感觉运动性 感觉障碍感觉障碍 可有轻度运动障碍可有轻度运动障碍 代谢性（糖尿病）代谢性（糖尿病） 营养性（维生素缺乏）营养性（维生素缺乏） 中毒性中毒性2021-7-2754 慢性感觉运动性慢性感觉运动性 感觉障碍感觉障碍 可伴有运动障碍，起病时间长可伴有

12、运动障碍，起病时间长 代谢性（糖尿病、甲减）代谢性（糖尿病、甲减） 麻风麻风 肿瘤肿瘤 遗传性遗传性2021-7-2755 线粒体病变线粒体病变2021-7-2756 复发性多发性神经病复发性多发性神经病 CIDP 卟啉病卟啉病2021-7-2757 单神经病、神经丛病单神经病、神经丛病 损伤性损伤性 腕管综合征腕管综合征 尺管综合征尺管综合征 坐骨神经痛坐骨神经痛2021-7-2758症状与病变部位有关症状与病变部位有关 感觉神经受累感觉神经受累 麻木、刺痛、烧灼、刀割麻木、刺痛、烧灼、刀割 运动神经受累运动神经受累 无力、瘫痪、萎缩无力、瘫痪、萎缩 自主神经受累自主神经受累 血压、头晕、出

13、汗、流泪、流涎异常血压、头晕、出汗、流泪、流涎异常2021-7-2759手指伸展不全手指伸展不全 2021-7-2760小腿萎缩小腿萎缩弓形足弓形足 2021-7-2761双手萎缩畸形双手萎缩畸形 2021-7-2762糖尿病周围神经病糖尿病周围神经病2021-7-2763 糖尿病糖尿病 周围神经病发生率周围神经病发生率 50% 表现表现 常见常见: 远端感觉性神经病远端感觉性神经病 感觉运动神经病感觉运动神经病 少见少见 : 急性痛性运动神经病急性痛性运动神经病 躯干神经病（胸段多发性根性神经病）躯干神经病（胸段多发性根性神经病） 脑神经病（脑神经病（、） 自主神经病自主神经病2021-7-

14、2764远端感觉性神经病远端感觉性神经病 起病隐袭起病隐袭 感觉异常以足部感觉异常以足部( (下肢）为主下肢）为主 痛、麻、蚁走感痛、麻、蚁走感 行走时或夜间为重行走时或夜间为重 感觉减退感觉减退 糖尿病足糖尿病足2021-7-2765糖尿病足糖尿病足 2021-7-2766糖尿病性感觉运动性多发性神经病糖尿病性感觉运动性多发性神经病 四肢远端有感觉异常、同时合并有四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肢远端振动觉和位置觉障碍，这就成为感觉运动性多发性神经病。2021-7-2767诊断诊断 详细询问病史详细询问病史 化验：化验：血糖、肌酐、血糖、肌酐、VitB12VitB12

15、EMG、NCV 神经活检：神经活检：10% （仅作为支持诊断，少有确诊意义）仅作为支持诊断，少有确诊意义） 2021-7-2768治疗治疗 严格控制血糖严格控制血糖 止痛止痛 去甲替林去甲替林 阿米替林阿米替林 加巴喷丁加巴喷丁 曲马多曲马多 大仑丁大仑丁 卡马西平卡马西平 拉莫三嗪拉莫三嗪 补充维生素等补充维生素等（如（如B12）2021-7-2769Guillain-Barre综合征综合征2021-7-2770根据临床和基本病理特征可分为根据临床和基本病理特征可分为 急性炎症性脱鞘性多发性神经病（急性炎症性脱鞘性多发性神经病（AIDP） 急性运动轴索型神经病（急性运动轴索型神经病（AMAN

16、） 急性运动感觉轴索型神经病（急性运动感觉轴索型神经病（AMSN） 急性自主神经病（急性自主神经病（AAN） Fisher综合征综合征 占占5%，眼肌麻痹、腱反射低下，共济失调，眼肌麻痹、腱反射低下，共济失调2021-7-2771AIDP和和AMSN 进展快，运动或感觉运动障碍进展快，运动或感觉运动障碍 反射减弱，脑神经，呼吸肌受累反射减弱，脑神经，呼吸肌受累AMAN 远端无力远端无力 脑神经正常脑神经正常2021-7-2772变异型变异型 纯运动型纯运动型 纯感觉型纯感觉型 纯自主神经型纯自主神经型 Fisher综合征综合征 咽咽-颈颈-臂变异型臂变异型 双侧外展神经麻痹型双侧外展神经麻痹型

17、 轻截瘫型轻截瘫型 共济失调型共济失调型2021-7-2773治疗治疗 丙种球蛋白丙种球蛋白 0.4g / kg 血浆置换（血浆置换（PE） 24次次/周周 激素激素 无效（无效（大剂量甲强龙与大剂量甲强龙与IVIGIVIG合用有效）合用有效） 维生素（如维生素（如B12）预后预后 脱髓鞘较轴突病变佳脱髓鞘较轴突病变佳2021-7-2774慢性炎症性脱鞘性多发性神经病（慢性炎症性脱鞘性多发性神经病（CIDP) ) 高峰 4060岁 亚急性起病，慢性病程,平均3个月,起病6个月内无明显好转. 炎性反应轻 分布不对称，近端重于远端 运动感觉症状均有，感觉症状散在 早期近端或弥散性反射减低 早期共济

18、失调明显，与本体觉减退不吻合 脑神经和呼吸肌不受累2021-7-2775治疗治疗皮质类固醇皮质类固醇 常用强的松常用强的松60-100mg/d,60-100mg/d,连用连用2-42-4周周, ,然后逐渐减然后逐渐减量至隔日量至隔日5-20mg,5-20mg,至少连用至少连用3434周周.10.10个月或以上为个月或以上为一疗程。一疗程。免疫球蛋白静脉滴注免疫球蛋白静脉滴注 95%有效有效 1g/kg.d，连用，连用2天天 ；或；或400mg/kg.d，连用，连用5天。天。 血浆置换血浆置换 80%有效有效 无效者无效者 环磷酰胺环磷酰胺2021-7-2776酒精性神经病酒精性神经病 每日每日

19、3 3升啤酒升啤酒 300300ml 烈性烈性酒酒 连续连续3年年 表现表现（亚急性感觉运动性）（亚急性感觉运动性） 足部（手部）麻木、刺痛、烧灼感足部（手部）麻木、刺痛、烧灼感 肌萎缩、无力、腱反射肌萎缩、无力、腱反射减弱、减弱、阳痿阳痿 可并存可并存WernickeWernicke脑病等脑病等 电生理检查电生理检查 轴突变性轴突变性2021-7-2777 营养障碍性神经病营养障碍性神经病 B族维生素族维生素 2021-7-2778病因表现实验室电生理Vit B1酗酒酗酒胃肠道病变胃肠道病变感觉痛性神经病感觉痛性神经病心衰心衰血硫胺血硫胺丙酮酸丙酮酸轴突变性轴突变性Vit B6药物药物异烟肼

20、等异烟肼等皮肤皮肤 粘膜粘膜感觉神经病感觉神经病轴突变性轴突变性Vit B12吸收障碍吸收障碍周围神经周围神经脊髓脊髓血中血中B12 大细胞贫血大细胞贫血轴突变性轴突变性B族维生素缺乏族维生素缺乏2021-7-2779 Vit E 缺乏缺乏 原因原因 脂肪吸收障碍脂肪吸收障碍 表现表现 PNSPNS和和CNSCNS病变（共济失调、振动觉丧失）病变（共济失调、振动觉丧失） 电生理电生理 轴突变性轴突变性 2021-7-2780中毒性神经病中毒性神经病 接触毒物（接触毒物（有机磷农药有机磷农药）或长期使用某些）或长期使用某些药物（药物（异烟肼、磺胺类、氯霉素、链霉素、苯妥异烟肼、磺胺类、氯霉素、链

21、霉素、苯妥因钠、长春新碱、逆转录酶抑制剂）因钠、长春新碱、逆转录酶抑制剂） 对称性远端感觉运动对称性远端感觉运动/自主神经障碍自主神经障碍 停药后可能好转停药后可能好转 NCV 2021-7-2781Polyneuropathy（多发性神经病）（多发性神经病）Organomegaly（脏器损害）（脏器损害）Endocrinopathy（内分泌改变）（内分泌改变）M-protein（M-蛋白）蛋白）Skin change（皮肤改变）（皮肤改变） POEMS综合征综合征2021-7-2782 男：女男：女 2：1 常伴有骨髓瘤（硬化性常伴有骨髓瘤（硬化性 溶骨性）溶骨性） 发病年龄发病年龄 青壮年起病青壮年起病 缓慢进展缓慢进展 病程病程 312年年 死因死因 心衰心衰 胸膜渗出胸膜渗出 腹水腹水2021-7-2783多发性神经病多发性神经病 2780岁（岁（45岁），男性居多岁），男性居多 起病起病 远端，对称，感觉运动远端，对称，感觉运动/感觉型感觉型 50% 致残致残 感觉障碍感觉障碍 振