慢性病健康管理

1、2012年慢性病健康管理考核指标年慢性病健康管理考核指标与办法与办法（一）（一）高血压患者健康管理高血压患者健康管理考核考核指标与方法指标与方法1 1、考核指标、考核指标 高血压患者规范管理率 管理人群血压控制（达标）率 指标说明指标说明2、考核方法 考核单位：督查的每个县（区）随机抽查1个城市社区卫生服务中心、1-2个乡镇卫生院；从所抽取基层医疗单位中抽查高血压患者健康管理档案。 考核工具：采用高血压患者健康管理核查表对所抽查的档案进行是否失访、真实性、规范性与血压控制达标进行核查。3 3、核查程序、核查程序 是否失访：随机抽查10以上高血压患者管理档案，进行是否失访核查，最后每个县（区)找

2、出不少于10份不失访档案转入真实性核查； 真实性核查：对不失访的档案进行真实性的核查，记录真实数、不真实数。最后每个县（区) 找出不少10份以上真实档案转入规范性核查与血压控制达标核查； 规范性核查：对通过真实性核查的有效档案，核查健康管理工作和档案填写是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的要求； 血压控制达标核查：对通过真实性核查的有效档案，核查最后一次随访血血压记录，判断血血压控制是否达标； 记录核查结果，填写现场抽查考核记录表； 按照考核评分标准进行评分。是否失访核查是否失访核查 失访判断，有以下之一判断为该档案失访：真实性核查最后一次随访的最后一次随访的4项服务指的是：项服

3、务指的是： 询问症状情况询问症状情况 测量血压情况测量血压情况 了解用药情况了解用药情况 进行生活方式和健康指导进行生活方式和健康指导 可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实 。规范性核查规范性核查要求：高血压健康管理档案的内容有：健康档案封面个人基本情况表：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检表：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。高血压患者随访服务记录表 。他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。不规范判断标准：目前管理档案的内容至少包括14项，才算完整，缺其中一项均判断为不规范，未使用2

4、011年国家规范的体查表与随访表亦判断为不规范。健康管理档案相应表单及内容是否符合规范核查健康管理档案相应表单及内容是否符合规范核查 要求：高血压患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。体检内容： 6565岁以下岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，具体，按照一般居民健康检查要求检查，具体内容详见内容详见 城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康健康体检表体检表。 6565岁以上（包括岁以上（包括6565岁）岁）按照老年人健康管理服务内按照老年人健康管理服务内容开展。容开展。当年健康体检表记录是否符合规范当年健康

5、体检表记录是否符合规范 出现以下一种情况均判断为不合格： 未进行体检； 未测量血压与记录血压值； 未填写现存主要健康问题； 未填写健康评价或健康评价错误； 未填写危险因素控制或危险因素控制不正确。 要求：至少每3个月随访1次，建档1年者至少要完成4次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月，而且不包括转诊后两周随访，各次随访项目完整。 不规范判断标准：没按时间要求随访和随访次数不够均视为不规范。随访次数与时间是否符合国家规范随访次数与时间是否符合国家规范 随访记录应包括以下项目：随访日期 随访方式 症状 血压 生活方式指导 服药依从性此次随访分类 用药情况 下次随访日

6、期 随访医生签名 不规范判断标准：最近1次面对面随访记录，空项、漏项或错项3项或血压值未填为不合格。最近最近1次随访记录是否完整次随访记录是否完整 判断不规范标准：在今年的随访记录中发现连续两次血压控制不满意者没有按国家规范要求建议转诊，均判断为不规范。是否对血压控制不满意患者开展健康干预是否对血压控制不满意患者开展健康干预血压控制是否达标核查血压控制是否达标核查 记录最后一次随访血压值，判断血压控制是否达标； 血压控制达标是指收缩压140且舒张压90mmhg。 不达标是指收缩压140或舒张压90mmhg。考核指标要求与评分标准考核指标要求与评分标准 1、高血压患者规范管理率 指标要求60%；

7、 抽查评分标准： 规范管理率 60%得满分； 低于60%，按比例得分，得分=抽查的规范管理率/60%*满分值（不真实档案数*1分）。 2、2012年我省血压达标率 指标要求 20%； 抽查评分标准： 血压达标率 20%得满分； 低于20%，按比例得分，得分=抽查的血压达标率/20%*满分值。（二）（二）2型型糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理考考核指标与方法核指标与方法1 1、考核指标、考核指标 2型糖尿病患者规范管理率 管理人群血糖控制（达标）率 指标说明2、考核方法 考核单位：督查的每个县（区）随机抽查1个城市社区卫生服务中心、1-2个乡镇卫生院；从所抽取基层医疗单位中抽查糖尿病患者健康

8、管理档案。 考核工具：采用2型糖尿病患者健康管理核查表对所抽查的档案进行是否失访、真实性、规范性与血糖控制达标进行核查。3 3、核查程序、核查程序 是否失访：随机抽查10以上管理档案，进行是否失访核查，最后每个县（区)找出不少于10份不失访档案转入真实性核查； 真实性核查：对不失访的档案进行真实性的核查，记录真实数、不真实数。最后每个县（区) 找出不少10份以上真实档案转入规范性核查与血糖控制达标核查； 规范性核查：对通过真实性核查的有效档案，核查健康管理工作和档案填写是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的要求； 血糖控制达标核查：对通过真实性核查的有效档案，核查最后一次随访血糖记

9、录，判断血糖控制是否达标； 记录核查结果，填写现场抽查考核记录表； 按照考核评分标准进行评分。是否失访核查是否失访核查 失访判断，有以下之一判断为该档案失访：真实性核查 可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实 。最后一次随访的最后一次随访的4项服务指的是：项服务指的是： 询问症状情况询问症状情况 测量空腹血糖情况测量空腹血糖情况 了解用药情况了解用药情况 进行生活方式和健康指导进行生活方式和健康指导 规范性核查规范性核查要求：糖尿病患者健康管理档案的内容有： 健康档案封面 个人基本情况表：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 健康体检表：包括一般健康检查

10、、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 2型糖尿病患者随访服务记录表 。 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。不规范判断标准：目前管理档案的内容至少包括14项，才算完整，缺其中一项均判断为不规范，未使用2011年国家规范的体查表与随访表亦判断为不规范。健康管理档案相应表单及内容是否符合规范：健康管理档案相应表单及内容是否符合规范： 要求：2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。体检内容：65岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，另体格检查部分必须检查足背动脉搏动，辅助检查要求检查空

11、腹血糖，具体内容详见 城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。65岁以上（包括65岁）按照老年人健康管理服务内容开展。当年健康体检表记录是否符合规范当年健康体检表记录是否符合规范 体检表出现以下一种情况均判断为不合格： 未进行体检； 未检测空腹血糖与记录检测值； 未填写现存主要健康问题； 未填写健康评价或健康评价错误 未填写危险因素控制或危险因素控制不正确。 要求：至少每3个月随访1次，建档1年者至少要完成4次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月，不包括转诊后两周随访，各次随访项目填写完整。 不规范判断标准：没按时间要求随访和随访次数不够均视为不规范。随访次数与时

12、间是否符合国家规范随访次数与时间是否符合国家规范 随访记录应包括以下项目：随访日期 随访方式 症状 空腹血糖 生活方式指导 服药依从性此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名 不规范判断标准：最近1次面对面随访记录，空项、漏项或错项3项或空腹血糖值未填为不合格。最近最近1次随访记录是否完整次随访记录是否完整 1、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/l）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 2、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 判断不规范标准：在今年的随访记录中发现连续两次血糖控制不满意者没有按国家规范要求建议转诊，均判断为不规范。是否对血压控制不满意患者开展健康干预是否对血压控制不满意患者开展健康干预血糖控制是否达标核查血糖控制是否达标核查 记录最后一次随访表空腹血糖值，判断血糖控制是否达标； 血糖控制达标是指空腹血糖值7.0mmol/l。 不达标是指空腹血糖值 7.0mmol/l 。糖尿病患者管理考核指标要求与评分标