皮肤科查房记录.doc

1、皮肤科2012年1月份查房查房时间 ： 2012年1月19日 参加人员：麦淑绮、邢玉英、刘艳茹、邓玲燕等四人人查房形式 ： 个案查房 查房地点：皮肤科18床病房主持人 ： 麦淑绮护长 主讲人：邓玲燕病人基本资料 姓名 ：陈太宙 年龄 ： 27 性别：男床号 ： 32 住院号：11005690简要病史：1年余前无明显诱因双下肢出现大片红斑、丘疹，剧烈瘙痒，自行中约外搽（用药不详）后，病情不好转，于2011年12月7日前红斑、丘疹泛发双下肢并延伸至躯干，并起水疱，伴渗液，瘙痒加剧，帮于2011年12月14日来我院住院治疗，门诊以“严重湿疹”收住入院，入院时症见：双下肢、躯干泛发对称性淡红斑，其上见

2、粟米大小水疱，位渗液，边界不清，剧烈瘙痒，无发热疼痛，伴胸闷、纳呆、心烦口渴，精神可，夜寐欠安，大便秘结，小便黄赤。神清，精神疲倦，t 37.2，p 80次/分，r 20次/分，bp120/80mmhg。无高血压、糖尿病、结核、伤寒等病史，无外伤史，输血史、无食物、药物过敏史。查体见神请，精神状态尚可，表情自如，自动体位，检查合作，舌红、苔黄，脉弦数。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。肝颈静脉回流征（）、双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音，心有区未见隆起，心界正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，全腹无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征（）肝区、双肾区无叩击痛，无移动性浊音。神经系统检

3、查生理反射存在，病理反射未引出。诊断：中医湿疮（湿热浸淫）西医严重湿疹现阶段存在的主要护理问题：1、皮损部位还伴有瘙痒2、潜在并发症：皮损部位有感染的可能3、睡眠不好，与病人对疾病的认知有关4、有便秘，与活动少及饮食有关解决护理问题的主要措施：一、皮损部位还伴有瘙痒1、环境：病室宜干燥，病室环境安静、阳光充足，空气清新，室温宜凉爽，多通风换气。2、养成良好卫生习惯，保持床单被褥清洁，勤换被套、床单，保持平整、清洁，衣被宜柔软，棉质内衣为佳；患者不要贴身穿化纤织物、毛织品，这些衣物不但粘身体，而且可能会导致皮肤发痒；衣被穿盖不宜过暖；保持皮肤清洁，忌用热水烫洗及盐水、肥皂水、花椒水等清洗患部；搔

4、痒部位应避免搔抓，以避免继发感染引起并发症。3、保持皮损部位干燥，剧痒难以入寐时遵医嘱针刺及用药。4、饮食指导：嘱患者低盐低脂清淡易消化饮食，忌食辛辣、鸡、鸭、牛肉、羊肉、海鲜等发特，多吃新鲜蔬菜和水果等富含维生素及纤维素的食物，忌烟酒。忌生冷刺激，肥甘厚味之品。可多饮用清热利湿止痒的汤水，如地肤子、土茯苓、鱼腥草与肉类煲汤。5、情志护理：由于本病容易反复发作，使患者产生忧虑心情，忧虑、紧张、情绪波动、失眠等精神因素可诱发本病或使病情加重。护理人员应该进行及时的进行情绪梳理，一方面，我们要充分理解患者，多与患者沟通，做好疏导工作，使其心情调和，指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐

5、疗法、谈心释放法等。另一方面，要给患者讲解带状疱疹的相关知识，加强患者对疾病的认识，保持心情愉快，避免各种不良情绪的影响使其树立疾病痊愈的信心。二、潜在并发症：皮损部位有感染的可能，跟皮肤破损有关1、保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，穿着宽松柔软舒适的纯棉衣服，避免刺激到皮肤，防止皮肤破损。2、指导病人涂外用药膏时，动作轻柔，避免刺激到皮肤。3、嘱患者勿抓破皮肤，并注意保护皮肤，避免磨擦及外界的刺激。4、摩擦容易破皮及加重湿疹的变化，所以要避免扭干衣服、毛巾等动作。三、睡眠不好，与病人心理负担有关1、保持室内温湿度适宜，空气清新，室温宜凉爽，床被清洁舒适。2、多劝慰使病人，及时向患者宣教疾病的

6、知识强调睡眠及情绪对病情的影响，之情绪稳定，增强治愈疾病的信心。3、瘙痒影响睡眼时，时遵医嘱针刺及用药。四、有便秘，与活动少及饮食有关1、评估患者排便情况，指导患者进行体育锻炼，腹部没有病灶，指导其腹部顺时针按摩，促进肠蠕动。2、同时指运用饮食调理，指导患者晨起喝蜂蜜水，饮食中增加粗纤维食物，如新鲜蔬菜水果、木耳等。3、嘱其大便时勿用力，如排便困难时，应告知医生，必要时遵医嘱应用通便药物。病人潜在的护理问题：有皮肤感染的危险，与皮肤破损有关。如何预防潜在的护理问题成为事实？1、加强基础护理：病室温度宜偏凉，经常观察皮肤情况，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，穿着宽松柔软舒适的纯棉衣服，避免刺激

7、到皮肤，防止皮肤破损，保持皮肤清洁干燥，以防皮肤感染；保持床铺平整干洁、舒适。2、保持皮肤清洁，皮损处忌用热水、肥皂水清洗，嘱患者勿抓破皮肤，并注意保护皮肤，避免磨擦及外界的刺激3、注意休息，劳逸结合，不可过劳；选择空气良好的地点坚持体育锻炼，流通气血，增强体质，养成良好生活习惯。摩擦容易破皮及加重湿疹的变化，所以要避免扭干衣服、毛巾等动作。从护理查房中受到的启发：邓玲燕：病人的瘙痒已经减轻很多，但还是会影响到病人的睡眠，导致病人情绪不太稳定，现在是治疗的后期，使用针炙等物理治疗方法，可减少病人对药物的依赖性。刘艳茹：病人长期患病，虽然已经有针对性的进行了疾病的宣教，但病人还是对治疗的的效果担心，影响到情绪，这样不利于疾病的治疗，还得加强与患者的沟通，打开其心结。邢玉英：患者长期有便秘的问题存在，已经叮嘱患者进行适当的运动及饮食方面的的调理，病人也配合进行，由于运动增强患者食