下消化道出血伴失血性休克护理查房

1、主要内容 一、疾病相关知识 二、病史介绍及病史演变 三、辅助检查 四、护理体检 五、护理诊断及措施 六、小结第1页/共36页一、疾病相关知识消化道第2页/共36页一、疾病相关知识 定义： 下消化道出血：是指距十二指肠悬韧带以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。约占全部消化道出血的3%-5%。 分类： 急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。 慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性，肉眼可见鲜血。第3页/共36页一、疾病相关知识下消化

2、道出血的主要病因： 结肠癌、 息肉、 血管病（包括痔和血管畸 形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、 溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等 结肠段的肿块有溃疡第4页/共36页一、疾病相关知识 小肠血管畸形出血？ 小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常无特殊的临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血，常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状可持续发生，也可呈间歇性或阶段性。因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不到治愈，或者给予错误的手术治疗 。第5页/共36页一、疾病相关知识 临床表现： 血便 根据出血的部位、出血量及出血速度的不同，临床表现不同 下消化

3、道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。 慢性出血，出血量1000ml），则可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚至晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安、休克等症状。第6页/共36页一、疾病相关知识 伴随症状： 里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。 发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。 皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。 腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结

4、肠癌，肠结核，肠套叠等第7页/共36页一、疾病相关知识 辅助检查： 1、常规实验室检查：包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。 2、胃管吸引：如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。 3、内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。 4、选择性血管造影：通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。第8页/共36页一、疾病相关知识治疗 1 、病因治疗：根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。2、维持有效循环血容量：急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于60g/l，收

5、缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。3、 止血治疗： 血酶或云南白药保留灌肠、血管活性药物、急症手术第9页/共36页二、病史介绍及病史演变 患者 史丹，女，2121岁。患者因“便血1010余天，加重一天”入院。患者系1010天前无明显诱因下出现黑便，无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，未予重视，当天再次排便时出现血便，暗红色，量多，伴心慌、胸闷，在当地治疗无明显好转，渐进加重，便血增多，8 8次/ /天，量多，于2015-9-132015-9-13来我院就诊，拟“下消化道出血、失血性休克”入住急诊外科。当日查血红蛋白70g/l,70

6、g/l,外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血加重，呈鲜红色血便，量约1500ml,1500ml,多巴胺维持血压70/50mmHg70/50mmHg，于2015-9-142015-9-14在全麻下急行“剖腹探查术+ +部分小肠切除术+ +端侧吻合术”，术后转入ICUICU。第10页/共36页二、病史介绍及病史演变 入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：SIMV+PSVSIMV+PSV ，FiOFiO2 250%50%，VT480mlVT480ml，R15R15次/ /分,PEEP5cmH2O,PEEP5cmH

7、2O，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，HR152HR152次/ /分，BP75/40mmHgBP75/40mmHg，予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿明显。 治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保护重要脏器。第11页/共36页二、病史介绍及病史演变 9 9月1414日 ：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾3.0mmol/l,3.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,6.8mmol/l,血红蛋白37g/l,37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。 9 9月1515日： 患者神志逐渐

8、转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。 9 9月1616日： 解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。第12页/共36页三、辅助检查血气分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸乳酸mmol/L钾钾mmol/LHbg/L9月月14日日7.2457241.718.56.813.0379月月15日日16:307.42814834.522.46.952.9659月月15日日22:087.58116631.527.63.203.47719月月16日日0.80第13页/共36页三、辅助检查生

9、化检查钾mmol/LHCO3-mmol/L总蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草转氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.3815.420.010.010.01510.399月15日2.8731.040.123.615.6448.159月16日3.9130.046.829.417.4255.47第14页/共36页三、辅助检查凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30.168.125.49月15日16.835.714.19月16日15.149.918.9第15页/共36页三、辅助检查血常规WBC109/L嗜中性粒细胞百分比%淋巴细胞百分比%嗜酸性粒细胞百分比%RBC1012/L血红蛋白g/

10、L红细胞比容%血小板计数109/L血小板压积%9月14日5.8369.422.300.000.73226.80390.059月15日12.6983.3412.840.042.918624.9630.089月16日8.0584.3110.820.103.019027.10710.09第16页/共36页四、护理体检入室床旁护理体检意识：麻醉未醒瞳孔：等大等圆，双瞳孔3mm，对光反射灵敏生命体征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO2 91%， 自主呼吸弱，气管插管接呼吸机辅助呼吸双肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及动脉测压管全身高度水肿评分：压疮

11、危险因素评估16分，跌倒坠床评分20分，管道 滑脱危险因素评估16分第17页/共36页 五、护理诊断及措施首优问题u 体液不足u 低效性呼吸形态u 清理呼吸道无效u 组织灌注改变u 酸碱失衡及电解质紊乱第18页/共36页 五、护理诊断及措施 中优问题u 疼痛u 排便异常u 营养失调低于机体需要量u 有皮肤完整性受损的危险u 潜在并发症：DICu 潜在并发症:感染次优问题 u 焦虑u 知识缺乏 第19页/共36页 五、护理诊断及措施P1 P1 体液不足与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不 足有关预期目标：及时补充体液，维持循环稳定1 1、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补

12、液2 2、观察和记录出入量（出入量，血便量）3 3、密切观察生命体征变化及神志变化。4 4、行有床动脉压监测、密切监测动脉压变化（7575131/131/404094mmHg94mmHg）5 5、患者入室时心率快(1(15252次/ /分），血压偏低（7575/ /4040mmHg)mmHg)，升压药的使用(5%GS 50ml+(5%GS 50ml+去甲肾6mg 6mg 以8ml/h8ml/h泵入 9.159.15停用去甲肾）评价：9.169.16患者体液得到补充 ，血压（120/80mmHg120/80mmHg左右) )及心率(100(100次/ /分左右）基本恢复至正常水平第20页/共36

13、页 五、护理诊断及措施 P2P2低效性呼吸型态与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关 预期目标：患者能够保持良好的呼吸状况, ,无呼吸困难和紫绀, ,动脉血气分 析值正常 1 1 、患者入室后自主呼吸微弱， 带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸 2 2、循环稳定后予半卧位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善 3 3、带气管插管时，保持气道通畅，防止插管移位。 4 4、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，胸部叩击，胸部震颤或可使用振动排痰机） 4 4、 密切观察呼吸的频率，节律、深浅的变化等 评价：9.169.16日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本正常。第21页/

14、共36页 五、护理诊断及措施P3P3清理呼吸道无效与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有关预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液1 1、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观察痰液的量，色及性状2 2、加强口腔护理，预防感染3 3、Q2hQ2h翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰4 4、化痰药物及雾化的应用：9.159.15予以氨溴索45mg/45mg/次 静脉推注（全天共给予三次, ,共135mg135mg） 11:0011:00拔除气管插管后予以雾化吸入一次5 5、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力评价： 9.16 9.1

15、6患者能自行咳出少许痰液第22页/共36页 五、护理诊断及措施P4P4组织灌注改变与有效循环血量减少有关预期目标：及时纠正血容量的不足，保持患者循环稳定状态1.1.患者入科期间输入数个单位红细胞，血浆、白蛋白用以补充血容量（红细胞6U,6U,血浆950ml,950ml,白蛋白20g20g）2.2.密切观察神志，面色，生命体征，末梢循环及尿量的变化3.3.合理补液4.4.取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担，但该病人多以半卧位为主5 5、运用血管活性药物（5%GS 50ml+5%GS 50ml+去甲肾6mg 6mg 根据血压调整泵入），密切监测血压状况，防止药液外渗

16、评价：9.16 9.16 循环稳定，生命体征平稳第23页/共36页 五、护理诊断及措施P5P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱 1 1、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现（腹胀，恶心，心律失常等）2 2、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（PHPH值7.2457.5817.2457.581， HCO3HCO3- - 18.527.6mmol/L, 18.527.6mmol/L, PaCOPaCO2 241.731.5mmHg41.731.5mmHg）及电解质变化( (钾2.93.91m2.93

17、.91mm mol/Lol/L）3 3、密切监测准确记录24h24h出入量，严格监测尿量变化，关注有无便血及便血的量，色等（9.159.15解鲜血性便一次50ml50ml，9.169.16上午解暗血性便两次量约100ml100ml）立即告知医师，未给予特殊处理第24页/共36页 五、护理诊断及措施P5P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）与失血性休克，长期 大量便血及钾摄入不足有关预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱 4.4.在保证患者尿量的基础上，遵医嘱予以10%10%氯化钾静脉输入（9.14 9.14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml5%GS10

18、ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h6ml/h泵入, , 9.159.15予静脉输液中补钾 ） 评价：患者酸碱仍呈失衡状态，但较前好转； 9.169.16化验显示 血钾3.91mmol/L,3.91mmol/L, 未见其他电解质紊乱第25页/共36页 五、护理诊断及措施 P6P6疼痛与术后切口有关 预期目标：疼痛缓解 1 1、评估疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱予以止痛药使用 2 2、协助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力 3 3、床旁播放舒缓音乐，分散患者注意力 4 4、心理护理：认同感、加强交流 评价：9.169.16患者疼痛改善第26页/共3

19、6页 五、护理诊断及措施P7P7排便异常（血便）与小肠血管畸形病变导致出血有关预期目标：及时发现出血倾向、采取积极措施促使排便正常1 1、 密切关注观察并准确记录大便的量，色及性状（9.159.15解鲜血性便一次50ml50ml，9.169.16上午解暗血性便两次量约100ml100ml） ，并及时告知医师2 2、协助患者做好肛周皮肤护理，及时擦洗肛周皮肤、保持干燥。评价：9.169.16患者解暗血性便两次第27页/共36页 五、护理诊断及措施P8P8营养失调低于机体需要量-与下消化道出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关 预期目标：营养情况得到改善1 1、监测营养状况好转恶化的化验指标

20、 (9.14(9.149.169.16日， 白蛋白 1029.4g/L 1029.4g/L ， Hb 2290g/L Hb 2290g/L，WBCWBC计数基本正常) )2 2、遵医嘱予以静脉营养（氨基酸，耐能等所需物质），患者在科期间补充（红细胞6U6U，血浆950ml950ml，白蛋白20g)20g) 3 3、待肠道功能恢复，考虑肠内营养，患者现阶段减轻肠道负担评价：9.16 9.16 化验显示患者血清白蛋白及血红蛋白仍偏低，但较入科时明显改善，白细胞计数基本正常第28页/共36页 五、护理诊断及措施P9P9有皮肤完整性受损的危险与严重低蛋白血症、水肿、频繁血便有关预期目标：保持皮肤完整性

21、1 1、定期观察水肿部位（入室时全身水肿明显，9.169.16水肿较前明显消退），按时翻身Q2hQ2h，关注肛周皮肤2 2、遵医嘱予以静脉补充胶体(9.14(9.14- -9.169.16日， 患者共输注RBC 6URBC 6U，血浆 950ml,950ml,白蛋白20g)20g)以提高胶体渗透压，并适当利尿( (该患者只因尿少，于9.159.15遵医嘱予以托拉塞米30mg30mg分两次静脉注射）3 3、定期监测肝功能（ 9.149.14- -9.169.16日， 患者白蛋白1029.4g/L,1029.4g/L,球蛋白1017.4g/L1017.4g/L）评价：入住ICUICU期间患者皮肤完

22、整无破损第29页/共36页 五、护理诊断及措施P10P10潜在并发症：DIC-DIC-与失血性休克导致微循环障碍、术后凝血异常有关 预期目标：未发生上述并发症1 1、补充血容量，改善休克状态2 2、患者术后PT,APTT,TTPT,APTT,TT值均上升，遵医嘱9.149.14予以凝血酶原复合物40ml40ml使用，定时监测凝血功能指标3 3、密切关注患者各引流管引流液的色，量及性状（盆腔80150ml80150ml淡血性, ,腹腔100130ml100130ml淡血性, ,尿量31707270ml31707270ml黄色澄清），每小时动态监测记录，如有异常立即汇报医师4 4、基础操作时（如：口腔护理操作时关注口腔是否易出血），静脉穿刺按压时凝血是否正常5 5、关注腹部切口敷料有无渗液渗血评价：患者9.16 PT15.1 S9.16 PT15.1 S，APTT 49.9SAPTT 49.9S，TT 18.9STT 18.9S， 9.16 9.16 血乳酸 0.8 mmol/l0.8