鞠蕊羊水栓塞课件

1、L o g oL o g o鞠蕊羊水栓塞课件Amniotic Fluid Embolism产科 鞠蕊2011.4.29L o g oL o g ov历史与现状1926年，Meyer首次报道1941年，被定义为羊水栓塞随着发展，目前定义逐渐完善L o g oL o g oOUTLINE 定义定义1诱因诱因2病理病理3临床表现临床表现4治疗和预防治疗和预防6诊断诊断5L o g oL o g o定义定义v羊水栓塞( AFE) 是指分娩过程中羊水物质进入母体血循环引起急性肺动脉高压、过敏性休克、DIC 、肾功能衰竭及全身多器官功能障碍全身多器官功能障碍、猝死等一系列严重症状的综合征, 是产科少见且凶

2、险的并发症, 产妇死亡率高达80 %以上。L o g oL o g ov1995年，Cark等发现AFE更类似过敏性休克的过敏反应，这就解释了许多此病患者血液中找不到羊水成分的现象，且建议将AFE更名为“妊娠过敏反应综合征”。v但AFE的具体发病机制尚不明了，名称的变更尚需客观证据的支持。L o g oL o g ov发病率各国报道不一原因与对此病的认识及诊断水平不同有关v死亡率近20年产科工作取得进展，死亡率明显下降，从60%-80%到16%-35%不等。L o g oL o g o诱因诱因宫腔压力增高、子宫壁静脉壁破裂高龄产妇高龄产妇过期妊娠过期妊娠妊娠期高血压妊娠期高血压胎盘早剥胎盘早剥

3、双胎妊娠双胎妊娠羊水过多羊水过多使用宫缩剂使用宫缩剂多产妇多产妇L o g oL o g o关于关于AFE高危因素的研究目前三个比较权威的报高危因素的研究目前三个比较权威的报道：道：v美国Abenhaim等、加拿大Kramer等认为： 35岁、剖宫产、产钳及胎头吸引等阴道助产、前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期及胎儿窘迫为高危因素v牛津大学Knight等认为： 引产、多胎妊娠、高龄、少数民族妇女及剖宫产是高危因素L o g oL o g o病理病理1肺动脉高压肺动脉高压2变态反应变态反应3DIC4多器官功能障碍多器官功能障碍L o g oL o g o肺动脉高压肺动脉高压2羊水进入静脉系统3栓塞肺动

4、脉引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、右心衰、低血压、低氧血症1宫内压升高、子宫壁静脉窦破裂Path wayL o g oL o g o孕期过敏反应综合征孕期过敏反应综合征变态反应变态反应血管活性物质的释放白三烯前列腺素TXA 2PGI2 平衡失调内皮素补体降低L o g oL o g oDICn 妊娠晚期高凝状态1st TXA 2PGI2 平衡失调羊水成分凝血激活酶作用L o g oL o g o全身多器官功能障碍全身多器官功能障碍少量羊水经毛细血管、肺动脉入左心，引起体循环小栓塞MODF器官组织缺氧L o g oL o g o临床表现临床表现v发生时间： 多在产程中、产时（包括阴道分娩及剖

5、宫产）、产后早期、最迟可发生在产后48小时内。产时约占70% 文献报道也有发生在流产、宫颈环扎拆线及手剥胎盘时。L o g oL o g o临床表现临床表现v严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质以及对致敏物质的反应有关v羊水进入母体的量多、速度快、含胎粪者：产妇仅尖叫一声即死亡v羊水少量进入：一过性过敏症状,随宫缩羊水频频进入母体循环,即出现典型症状，如呼吸困难、心悸、紫绀、烦躁、血压下降、脑缺氧、抽搐，再严重则休克、死亡v存活者有明显出血倾向，如产后出血，出血量和休克症状不一致是羊水栓塞的临床特点L o g oL o g o典型临床症状典型临床症状三阶段：v肺动脉高压及呼吸循环衰竭v前

6、驱出血倾向及DIC以及急性肾功能衰竭v多脏器功能衰竭此前，常出现前驱症状L o g oL o g o1、前驱症状：、前驱症状：v分娩期及产后早期发生如下表现： 突然寒战、烦躁不安、呛咳、气急、发绀、呕吐等。部分患者会出现恐惧感。常被误认为感冒、宫缩过强、缩宫素副作用、产妇紧张等而不被重视L o g oL o g o2、肺动脉高压及呼吸循环衰竭：、肺动脉高压及呼吸循环衰竭：v或称休克期： 出现呼吸困难、发绀、有肺水肿时咳嗽、咯泡沫血痰、肺底部出现湿罗音，心率快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降、陷入休克状态。 中枢神经严重缺氧可出现昏迷、抽搐。 严重者发病急骤，甚至没有先兆，仅惊叫一声或打个哈欠，血

7、压即消失，呼吸心跳骤停，于数分钟内死亡。分娩前还会发生胎儿窘迫。L o g oL o g o3、全身出血倾向、全身出血倾向v部分患者经过抢救渡过休克期后，可以发生子宫大出血为主的难以控制的全身广泛性出血。v临床可见： 大量阴道出血 切口及针眼渗血 全身皮肤粘摸出血 血尿、甚至出现呕血、黑便等消化道大出血 血液不凝固、出血无凝血块 产妇课继发出血性休克死亡 L o g oL o g o4、急性肾功能衰竭及多脏器功能损伤、急性肾功能衰竭及多脏器功能损伤v若能渡过前两个阶段，很快出现肾功能受损v表现为少尿、无尿和尿毒症现象v肾实质受损出现肾功能衰竭v2或2个以上重要脏器同时或相继发发生功能衰竭时，称

8、多器官功能衰竭，是AFE后期主要死亡原因。L o g oL o g o不典型的临床表现：不典型的临床表现：v如胎儿娩出前仅以呼吸循环系统的症状为主，胎儿娩出后可直接表现为DICv可仅有阴道大量出血v也可前驱症状之后很快进入深度休克v休克程度无法用出血量解释v比较早的出现深度昏迷或抽搐v无前驱症状，突发呼吸心跳骤停等应提高警惕L o g oL o g o诊断诊断v 既往体健, 无心脏病史, 有典型临床表现： 产前、产时、产后48小时内突然发生且不能解释的呼吸困难、胸闷、寒战、紫绀、呛咳，尤其不明原因持续低氧血症、低血压、休克与出血不成比例、突然呼吸及心跳停止、猝死等应高度怀疑AFE。v 要排除：

9、 麻醉并发症、药物过敏、肺栓塞、心肌梗死、子痫、胎盘早剥及产后出血等v 同时要积极进行相应的实验室检查 L o g oL o g o诊断：常规化验诊断：常规化验v 实验室DIC指标改变： 纤维蛋白原 1.5g/L, PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化, PLT进行性下降或 50 109 /L，3P试验阳性，或FDP高于20mg/L均提示DIC可能。动态监测血常规及凝血功能，肝肾功能及血清离子及心肌酶谱等变化。v 其他辅助检查： 心电图最初常提示为心动过速、电轴右偏、ST-T改变，病情加重可出现心律失常及心脏骤停v 超声心动：经胸的可提示：右心肥大、心排出量下降、心肌劳损；经食管的可提示：发病早

10、期即可显示严重肺动脉高压，右心功能不全，放时间各左偏，偶尔可看见心腔瞬间出现栓子v 血气分析：低氧血症，血氧饱和度监测突然大幅度下降v 胸部X线：提示双肺弥漫性非均质点片状浸润影，伴有右心扩大或肺不张。L o g oL o g o诊断：其他诊断：其他v在母血和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、粘液、脂肪球等作为诊断标准;外周血涂片查找羊水成分, 是简单可靠的辅助诊断方法-被认为是确诊试验，取下腔静脉可提高诊断阳性率。v尸检确诊L o g oL o g o新进展新进展v近20年研究，尝试找到AFE的标记性物质L o g oL o g o降低肺动脉高压降低肺动脉高压改善低氧血症

11、改善低氧血症保持心输出量保持心输出量中心静脉压监测中心静脉压监测肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压体循环阻力等监测体循环阻力等监测防止血管内凝血防止血管内凝血监测多脏器功能监测多脏器功能L o g oL o g o原则：原则：边诊断、边治疗、边实验室检查边诊断、边治疗、边实验室检查v心理护理：抢救时鼓励、安慰患者,争取家属的理解v吸氧：改善缺氧是抢救成功的关键之一。改善缺氧是抢救成功的关键之一。立即面罩吸氧, 氧流量46L/ min , 昏迷者或必要时行气管插管或气管切开, 机械呼吸器正压吸氧v体位：半卧位, 双足下垂，休克者取卧位v观察生命体征的变化，每1015min 记录1 次, 严格记录出入量

12、、出血量及性质v建立静脉通道：取血化验L o g oL o g o治疗治疗1抗肺动脉高压抗肺动脉高压阿托品 氨茶碱、罂粟碱2抗变态反应抗变态反应氢化可的松地塞米松3抗抗DIC肝素鲜血血浆纤维蛋白原 4抗休克抗休克低分子右旋糖苷多巴胺维持血压L o g oL o g o治疗：治疗：罂粟硷：罂粟硷：首选，首选，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄葡萄糖夜糖夜20ml20ml iv iv，最大量，最大量300mg/d300mg/d （2 2）阿托品：）阿托品：0.5-0.5-1mg1mg5%GS 10ml5%GS 10ml、iviv，每，每15153030分钟一次分钟一次 （

13、3 3）氨茶硷：）氨茶硷：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢缓慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml iv/drip500ml iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数为佳滴数为佳L o g oL o g o治疗：治疗：抗过敏：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素驱症状时立即应用肾上腺皮质激素：改善、稳定溶酶体，保护细胞对改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏抗过敏： 5001000mg ，先，先2

14、00 mg iv，后，后300800mg 5%GS5%GS 500ml iv/drip 500ml iv/drip 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/dripL o g oL o g o治疗：治疗：防治DIC：羊水栓塞一旦确立羊水栓塞一旦确立, ,尽早使用尽早使用肝素肝素, , 以以抑制血管内凝血抑制血管内凝血, ,发病发病1010分钟内使用效果更佳。首分钟内使用效果更佳。首次应用次应用252550mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴

15、，静滴，1 1小时内小时内滴完滴完. .以后以后252550mg50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml静滴，用试静滴，用试管法作凝血时间测定管法作凝血时间测定, ,维持凝血时间在维持凝血时间在25 25 3535分分钟左右。钟左右。在应用肝素的基础上或有实验室确在应用肝素的基础上或有实验室确切证据有纤溶亢进时使用：给切证据有纤溶亢进时使用：给氨基已酸氨基已酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，15153030分钟内滴完，维持每小分钟内滴完，维持每小时时1 1克。或氨甲环酸。克。或氨甲环酸。：新鲜血、凝血酶原复合物、新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维

16、蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。L o g oL o g o治疗：治疗：防治肾功能衰竭：在血容量补足的情况下，出现少尿在血容量补足的情况下，出现少尿：1.20%1.20%250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min） 2.2.202040mg40mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml ivv保持尿量大于25ml/hL o g oL o g o治疗：治疗：积极预防感染积极预防感染v应用肾毒性小的广谱抗生素应用肾毒性小的广谱抗生素L o g oL o g o治疗：治疗：抗休克多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS

17、250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2.2.间羟胺间羟胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/drip,20 iv/drip,203030滴滴/min/minL o g oL o g o治疗：治疗：西地兰西地兰 0.20.20.4mg0.4mg加在加在10%GS 20ML10%GS 20ML缓慢静缓慢静注注, ,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。 2.2.速尿速尿40mg40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷轻心脏负荷。

18、3.3.营养心肌药营养心肌药首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 静脉滴注，静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。以动脉血气分析、电解质测定监测。L o g oL o g on根据情况可根据情况可经阴道分娩经阴道分娩, 但应做好抢但应做好抢救新生儿的救新生儿的准备准备准备剖宫产准备剖宫产无法控制的出无法控制的出血血,在抗休克在抗休克的同时的同时, 做好做好子宫切除的术子宫切除的术前准备工作前准备工作产科处理产科处理第一产程第一产程第二产程第二产程产后产后L o g oL o g o预防预防v宫缩间歇期人工破膜宫缩间歇期人工破膜v剖宫产子宫切大口前先吸羊水剖宫产子宫切大口前先吸羊水v应考虑羊水栓塞的情况：应考虑羊水栓塞的情况：v