ppt1555PPT课件

1、心脏骤停心脏骤停疾病查房目的与要求 1、掌握心脏骤停的概念、临床表现，掌握心肺复苏术后病人的亚低温治疗 2、熟悉并掌握高级生命支持流程 3、了解心脏骤停的常见原因、了解心肺复苏术后病人的管理。第1页/共53页心脏骤停 是指各种原因所致心脏射血功能突然停止，随即出现意识丧失，脉搏消失，呼吸停止，经过有效的心肺复苏部分患者可获存活。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因。第2页/共53页第3页/共53页第4页/共53页病理生理机制 心脏骤停导致全身血流中断，大脑是人体最易受缺氧缺血损害的器官，其次是心脏、肾脏、胃肠道等。正常体温情况

2、下，心脏停博5分钟后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害；心脏骤停10分钟内未行心肺复苏，神经功能很少恢复到发病前的水平。按时间分为骤停前期、骤停期、复苏期、复苏后期四个阶段。第5页/共53页心脏骤停表现 心脏骤停的典型“三联征”包括：突发意识丧失、呼吸停止和大动脉搏动消失。1、突然摔倒，意识丧失，面色迅速变为苍白或青紫2、大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉搏动3、呼吸停止或叹息样呼吸，继而停止4、双侧瞳孔散大5、可伴有因脑缺氧引起的抽搐和大小便失禁，随即全身松软6、心电图表现 第6页/共53页心肺复苏术适用于什么情况 心脏由于某些临时发生的原因，突然停止搏动或发生心室纤维性颤动，以致不能维持血液

3、循环，尤其是中枢神经的血液供应，应该立即进行正确、积极的复苏抢救，不然病人将在短期内因全身缺氧而死亡。 第7页/共53页 心肺复苏分三阶段，第一阶段是基本生命支持阶段（Basic Life Support，BLS），指施救者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）为患者进行抢救；第二阶段是高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS）是指患者从现场转入医院或者急救车，急救中心的医务人员到达现场，由医务人员接手后进行的生命支持。病人的自主循环恢复后进入心肺复苏的第三个阶段，后续生命

4、支持（Prolonged Life Support, PLS），主要是脑复苏，和脏器功能支持的后续阶段。第8页/共53页 把心肺复苏成功的四个关键环节称为生存链：第一，早呼救(120，999) 激活急诊医疗服务（EMS）系统或急诊医疗反应系统；第二，早心肺复苏（CPR）按照ABCD进行，越早CPR存活率越高；第三，早电除颤；第四，早高级生命支持（ACLS ）第9页/共53页心肺复苏急救成人生存链心肺复苏急救成人生存链基础生命支持高级生命支持高级气道管理药物治疗有效监测第10页/共53页一、高级生命支持概述 高级心脏生命支持指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复

5、患者的自主心跳与呼吸。主要内容是供氧、建立人工气道，建立给药通道，应用复苏药物，人工电除颤、电复律、起搏等。高级生命支持ABCD各代表，A(Airway):高级气道；B(Breathing):维持呼吸；C(Circulation):维持循环；D(Differential Diagnosis ):鉴别诊断。第11页/共53页二、建立人工高级气道 (一)高级气道 高级气道是与一些简单气道比较而言的，如球囊面罩。而高级气道包括：食道-气管联合导管，喉罩，气管插管。根据情况选用不同的设施，一般常用气管插管途径。 （二）确认气管插管位置 第一种方法是观察胸廓、胃部，通气后观察两侧的胸廓的起伏是否对称，胃

6、泡的部位是否有起伏。 第二种，听诊双肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有无气过水声。 第三种，应用潮气末CO2（ETCO2 ）检测仪，操作简单，接到气管插管之后，检测仪上就可看大有CO2波形，没有CO2波形，说明在食管里。 第四种，应用食道检测器，接到气管插管里后，再接个注射器或者气球，气球在接到气管插管之前捏扁，如果气球张开说明插管正确，因为肺里有气体。如果气球仍是扁的说明在食管，因食管里没有气体，是负压。 后两种方法判断气管插管位置比前两种准确率高。第12页/共53页三、复苏药物及给药途径 1、给药途径分类 静脉内给药：是最常用的给药途径，包括中心静脉和外周静脉；骨髓腔内给药：也是较好的给药

7、途径，多用于儿童，儿童常穿刺胫骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以给药，也可以用液体复苏；经气管插管给药，目前不推荐为首选给药途径；以前还有心内给药，现在已摒弃不用了。 2、建立静脉通道 静脉通道分为两种：一是周围静脉通道，优点是方便、不需中断心脏按压、并发症少。缺点是药物峰值低，循环时间较长。应采用“弹丸式”推注。最常用的外周静脉是肘正中静脉，不要选择如手部远端的静脉；二是中央静脉通道，优点是药物作用起效快,可作血流动力学监测。缺点是技术及时间要求高。只是在周围静脉通道无法建立，又有充足的时间，这时候考虑中心静脉穿刺。第13页/共53页给药途径：给药途径：1. 1. 外周静脉给药：推药后再推20m

8、l20ml液体利于药物进入循环2. 2. 骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现3. 3. 中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施4. 4. 气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的倍，之前用注射用水稀释（5-10ml5-10ml）第14页/共53页常用的复苏药物 1、肾上腺素 2、血管加压素 3、胺碘酮 抗心律失常首选，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮 4、利多卡因 5、镁剂 6、阿托品 不常规推荐用于心室静止或PEA 7、碳酸氢钠 小儿使用指征：PH7.2,严重

9、肺动脉高压，高血钾。足够通气下肾上腺素给药后效果不佳者可考虑使用。成人只在特定情况下考虑应用，如心脏骤停前存在代酸、高钾、，第15页/共53页急救流程第16页/共53页终止复苏指标 第一就是复苏成功，转入复苏后的生命支持，脑复苏，脏器支持阶段。第二种情况就是复苏失败，失败标准一是心脏死亡：经30分钟BLS（基本生命支持）和ACLS（高级生命支持）抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。在临床上判断往往以30分针为一个时间的界线，但实际上这30分钟并不是说得到很多人的认可，有人认为30分钟太长，有人认为30分钟太短，在这方面还有争议。30分钟是目前比较常规的抢救时间。 二是脑死亡：目前我国尚无明

10、确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。所以我国目前采用心脏死亡作为终止复苏的指标。第17页/共53页1. 1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2. 2. 识别并治疗急性冠状动脉综合症识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) (ACS) 和其他可逆病因和其他可逆病因3. 3. 控制体温以促进神经功能恢复控制体温以促进神经功能恢复4. 4. 预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和

11、氧过多和氧过多。心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标心脏骤停后的管理心脏骤停后的管理第18页/共53页 对于心脏骤停后患者的治疗，应按统一方式实施综合性、结构化、多学科的治疗体系，方案包括： 治疗性低温（亚低温） 最大优化血流动力学和气体交换 当有指征时用PCIPCI立即进行冠脉再灌注 血糖控制 神经学诊断、处理和预测第19页/共53页亚低温和目标体温管理 治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复； 院外室颤型心脏骤停ROSC后昏迷成人患者，推荐降温到3234并持续1224小时； 对院内任何初始心律或院外初始心律为PEA或心室停搏的心脏骤停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考虑人工低温

12、； 对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温（32）的昏迷者，在ROSC后第一个48小时期间应避免主动复温； 患者ROSC后，应密切监测患者中心体温，积极采取措施避免体温过高。第20页/共53页亚低温治疗亚低温治疗降低体温/脑温降低脑代谢减轻脑水肿降低颅内压改善脑灌注改善氧供需平衡减少酸中毒抑制氧自由基过氧化反应减少脑细胞死亡第21页/共53页呼吸的评估和支持呼吸的评估和支持 ROSC后，应避免常规过度通气，因为这可能会导致大脑血管过度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压增高，可导致血液动力学不稳定。 可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的PaCO2（4045mmHg）或PET

13、CO2（3540mmHg）。 一旦ROSC，调整FiO2到使SaO294%时所需的最低浓度，确保有足够氧供同时避免组织氧过多。 对于疑似或已知肺栓塞导致心脏骤停的患者，可以考虑使用溶栓治疗。第22页/共53页心脏和循环的评估与支持心脏和循环的评估与支持 ROSC后，应评估患者的12导联ECG和心脏标记物。应立即做ECG，以确定是否有急性ST段抬高。应积极治疗STEMI。 因为急性冠脉缺血的发病率高，所以即使没有STEM患者可考虑进行紧急冠脉造影术。 PCI与改善心功能和神经学预后有关。由AMI导致SCA，亚低温可与PCI联合使用。 血流动力学不稳定者，采取补液治疗和血管活性药、正性肌力药和强心

14、扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量和全身灌注。目前认为合理的目标是MAP65mmHg和ScO270%。第23页/共53页神经学的评估和支持神经学的评估和支持 ROSCROSC后癫痫发作常见，发生于5%5%20%20%昏迷的心脏骤停存活者。 对于ROSCROSC后的昏迷患者，为了诊断癫痫发作，一旦有可能就应马上进行EEGEEG检查并立即进行解读，而且还要反复或者持续进行监测。 与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相同的抗惊厥方案，可以考虑在心脏骤停后患者使用。第24页/共53页其他器官系统的评估和支持其他器官系统的评估和支持 心脏骤停后ROSCROSC的成年患者，可以考虑血糖中等控

15、制目标（8 810 mmol/L10 mmol/L）的策略。心脏骤停后不应试图控制血糖浓度在更低范围（），因为这会增加低血糖的危险。 心脏骤停后人工诱导低温期间，对于需要机械通气或抑制寒战的危重病患者，考虑适当使用镇静和镇痛是合理的。神经肌肉阻滞剂的使用时间应尽量减到最少或不使用。第25页/共53页心心脏脏骤骤停停后后的的管管理理第26页/共53页客观评估预后 CPR预后影响因素1、基础疾病2、复苏过程是否及时有效3、复苏后是否存在低血氧、低血压、心律失常、发热、抽搐、酸碱失衡 缺血缺氧性脑病(20%) ：运动性共济失调、癫痫、精神症状、智力下降、近事遗忘、植物状态 第27页/共53页不予复苏

16、指令DNRDNR 医学要求对晚期临终病人均应积极进行CPR。临床尚存在几个伦理学问题应酌情对待 1CPR滥用：如晚期恶性肿瘤、慢性尿毒症等。不是救治而是延长死亡过程 2缺乏病人本人的意愿，行为的被动性。 3医生对CPR的理解和判断力不同。对已患不可逆转基础疾患的病人、明知其不可为而为之并不符合病人利益。第28页/共53页心肺复苏术时注意事项 1.在发现病人神志昏迷，呼吸停止，脉搏和心音消失，以及听不到血压等症状后，即应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸，切不可因为反复测听血压，更换血压计，另请别人检查，等候其他医师确诊，或等候心电图检查等而错过最宝贵的抢救时机。2.进行抢救要沉着、冷静，

17、随时观察病人变化，及时采取相应的措施(如决定输液、输血的量和速度，心内注射药物的时机、种类和剂量，判断是否应改作开胸按压，选择合适的时机电击去颤等等)。每一项措施及病人情况的变化，必须由专人及时按顺序详细记录，以便随时设计、修改抢救计划，并供事后总结经验。第29页/共53页心肺复苏术时注意事项 3.进行胸外按压时应细致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。4.如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。5.心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。在心脏输出量减少之前就应加作心脏按压，维持血液循环，以免再次停搏。第30页/共53页病史汇

18、报（一） 患者王彩凤，女，58岁，急性起病 ，因咳嗽咳痰5天，突发意识不清2小时入院，入院诊断为心肺复苏术后 心跳骤停原因待查 呼吸道感染 酸中毒 低钾血症 高血压病 入院查体：T 33.4，P 112次/分，R 15次/分，BP 105/52 mmHg，SPO2 98%，深昏迷，GCS评分3分（1-T-1）。双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失。经口气管插管，机械通气。两肺听诊呼吸音清，两肺可闻及少许湿性啰音。四肢浅红色皮疹，膝反射消失，双侧Babinski征未引出。 医嘱予多巴胺去甲升压、抗过敏、脱水护脑、护胃、化痰、促醒等治疗。第31页/共53页病史汇报（二) 患者5天前开始咳嗽

19、咳痰，为少量白痰，未重视，1天前有发热，曾于磷霉素抗感染治疗后好转，2小时前为巩固疗效，再次予磷霉素针治疗，输注过程中突发意识不清，全身皮疹，伴有全身皮肤紫绀，随后呼吸心跳骤停，当地医生急予以“肾上腺针、地塞米松针”对症处理，并予持续心肺复苏，经120送入本院急诊，运送途中持续予以胸外按压，至我院急诊时仍全身皮肤发绀，左颈动脉搏动消失，急予以心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸，相关药物积极复苏，患者心跳恢复，血压仍不稳定，为进一步治疗拟“心肺复苏后”收住我科，第32页/共53页病史汇报（三） 既往有“高血压病”病史10余年，平时自服降压药物治疗，具体降压药物及血压控制不详。平素偶有头痛史，具体

20、起病时间不详。2月余前曾有“青霉素”过敏史，当时表现为输注“青霉素”过程中突发口唇麻木，意识不清，呼之不应，经本院急诊抢救后好转离院。曾有“海蟹”过敏史，表现为口唇麻木，全身皮疹。第33页/共53页病史汇报（四） 患者多次低血压、低钾，医嘱予升压、补钾治疗，同时存在四肢抽搐等现象，给予苯巴比妥针及丙戊酸钠针治疗，患者体温偏高，予冰帽降温护脑降低氧供 患者血钾高，予多次补液、降钾处理， 至患者生命体征平稳， 第34页/共53页 1.5 意识转为中昏迷，双瞳孔等大等圆，左侧瞳孔3mm，对反射光敏，右侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，角膜反射存在，间歇脱机 现患者中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，左侧瞳孔3mm，

21、对反射光敏，右侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，生命体征相对平稳，间歇脱机，持续冰帽降温，无发热、抽搐现象。第35页/共53页病史汇报（五） 个人史：原籍生长，否认外地久居及冶游史，平时生活起居尚规律，性格随和，家庭关系和睦，否认疫水及疫源地接触史，否认烟酒嗜好，否认长期大量放射线及化学毒物接触史。 月经史：46天/2830天/13岁/50岁。已绝经，绝经后无阴道异常 流血流液。 婚育史：23岁结婚，配偶体健，育有2子，均体健。 家族史：父母均体健，有2兄弟3姐妹，否认两系三代中遗传病及其他具遗传倾向疾病史，否认家族中传染性疾病史。第36页/共53页功能性健康型态 健康感知健康管理型态： 患者神志中

22、昏迷无法评估。 营养代谢型态：平时食欲可，以米食为主，住院来昏迷，予鼻饲要素。 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。第37页/共53页功能性健康型态 活动运动型态：平时活动可，发病后卧床休息。 睡眠休息型态：患者中昏迷，无法评估 认知感知型态：患者中昏迷，无法评估。 自我感知自我概念型态：患者中昏迷，无法评估。第38页/共53页功能性健康型态 角色关系型态：患者中昏迷，无法沟通。家庭主要成员，配偶体健 ，2子均体健，家庭关系和睦，邻里关系良好。 性生殖型态：，育2子。 应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力重，但尚可应付。 价值信仰

23、型态：患者信仰佛教。第39页/共53页目前护理诊断 1、清理呼吸道无效 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 2、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 3、意识障碍 与脑组织受损有关 4、排便形态改变 与进食少、肠蠕动减少有关 5 、躯体移动障碍 与意识障碍有关 6、有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍长期卧床、水肿、营养不良有关 7、废用综合征 与意识障碍有关 第40页/共53页住院期间的护理诊住院期间的护理诊断断 1、意识障碍 与脑组织受损有关 2、组织灌注异常 与脑组织受损、微循环障碍有关 3、清理呼吸道无效 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 4、气体交换受损 与微循环障

24、碍、缺氧和呼吸形态改变有关 5、电解质紊乱 与意识障碍、机体代谢紊乱有关 6、感染 7、体温异常 与感染有关 8、潜在并发症:多器官功能衰竭 9、躯体移动障碍 与意识障碍有关 10、有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍长期卧床、水肿、营养不良有关 11、废用综合征 与意识障碍有关第41页/共53页清理呼吸道无效 1、2小时翻身拍背一次，及时吸痰，保持呼吸道通畅，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流，吸痰时将患者头偏向一侧，口中有分泌物或呕吐物时及时吸出。 2、妥善固定气管插管，气囊压力维持在25-30cmH2O,及时倾倒冷凝水，保持管路通畅，合理设置呼吸机参数。 评价：患者生命体征平稳，呼吸道

25、通畅，间歇脱机。第42页/共53页意识障碍 严密观察意识瞳孔生命体征等变化， 遵医嘱用药，观察用药疗效 冰帽降温降低脑耗氧量 呼吸机辅助呼吸，合理调节、设置参数 评价：住院至今，患者神志转为中昏迷，间歇脱机，生命体征平稳。第43页/共53页排便形态改变严密观察病情变化，观察排便情况遵医嘱用药，及时观察用药效果分析原因，对因治疗评价：住院期间灌肠一次，现患者中昏迷，大便密结第44页/共53页躯体移动障碍 卧气垫床，2小时翻身拍背一次，最大限度移动 必要时运动疗法、大关节训练 评价：现患者四肢水肿，未见活动，无肌肉萎缩现象第45页/共53页有皮肤完整性受损的危险 翻身时尽量分开大腿根部，避免会阴部

26、潮湿，有分泌物及排泄物及时清理，保持皮肤清洁干燥， 保持床单位整洁、干燥，做好口腔护理、会阴护理等 发生便秘及时遵医嘱使用药物，观察疗效及副作用 评价：会阴、肛周潮湿发红，湿疹较前好转第46页/共53页新进展脑复苏技术和药物治疗的改进1 循环支持技术的改进发明复苏术的当初，以为心肺复苏时形成的前向血流是由挤压心脏而使血流向前并灌注全身。此即心泵学说。有人后来却发现，维持血液循环的动力来自胸腔内外的压力差。在胸外挤压心脏时，流经心脏的血液无动静脉压力差。换言之，在胸内压升高时，主动脉压与中心静脉压同时升高。此即胸泵学说。对动物模型的血流动力学与血管造影，对人体血流动力学和超声心动的研究结果，证实了胸骨下陷期间的血流不依赖心室受压。胸外安压引起胸腔血管内压力普遍升高，但由于静脉瓣的关闭，血液被挤送到外周循环。不过，Chandra在总结临床实践和动物实验结果后认为，胸外按摩时前向血流形成的机制不能以单一的方式加以解释，可能心泵和胸泵两种机制同时起作用。第47页/共53页 在胸泵学说的基础上，发明了多种形式的循环支持方法。目前较有效的方法主要有： （1） 体外循环 亦名心肺旁路或心肺转流（CPB）。60年代早期，美国Baylor医学院附院的外科医师为通常复苏手段无效的病人设计