中医师承助理实践技能-诊断方法

1、望 诊主要内容：目光（重点）、神情、气色、体态1、目光 得神：有神、精充气足神旺 少神：正气不足， 轻度损伤，脏腑功能减弱。 失神：循衣摸床、摄空理线（邪热扰心） 假神：颧红如妆、浮光外露。阴不敛阳，虚阳外越 神志异常癫：抑郁型（湿痰蒙闭）；狂：兴奋型（痰火扰心）；痫：发作型（肝风挟痰上扰）；脏燥：时时恐惧、焦虑不安，心悸气促，不能独处的症状（心胆气虚，心神失养）2、面色额：心 鼻：脾 左颊：肝 右颊：肺 下巴：肾 常色：红黄隐隐，明润含蓄有胃气，有神气 五色主病1）青色：寒、痛、瘀血、惊风（面色淡青或青黑阴寒内盛；面色青灰，口唇青紫心阳虚衰）2）赤色：热，戴阳证（实热：满脸通红、目赤；虚热：

2、午后颧红；戴阳证：面红如妆） 3）黄色：虚、湿 脾虚：黄胖（黄而虚浮）；血虚：萎黄（淡黄枯槁无光） 4）白色：虚、寒、脱血、夺气 5）黑色：肾虚、寒、痛、水饮、瘀血 肾阳虚：面黑暗淡；肾阴虚：黑而干焦；水饮：眼眶黑3、望头颈五官九窍 望头面1）头形：过小：囟门早闭；过大：先天性脑积水； 2）囟门 ：高突：“囟填”（多属实证、热证）；下陷：“囟陷”多属虚证；迟闭、不闭：“解颅”（肾气不足）3）头摇：肝风内动4）特殊面容： “惊恐貌”小儿惊风、狂犬病；“苦笑貌”新生儿脐风、破伤风 4、头发斑秃：血虚受风；白发：肾虚、禀赋不足；小儿发结如穗：疳积5、望目1）五轮学说： 心内外眦的血络血轮 肝黑睛风轮

3、 肺白睛气轮 脾眼胞肉轮 肾瞳人水轮（目胞色黑晦暗：肾虚）2）目形主病 眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻 昏睡露晴脾虚、疳积3）目态主病 瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药） 瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重 眼睑下垂脾肾双亏、外伤6、望齿与龈 咬牙啮齿：动风、小儿虫积、胃有积滞 牙龈肿痛：胃火上炎 齿衄：兼红肿胃火上炎；红肿不甚脾虚失摄7、望咽喉 红肿痛：实热红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾） 虚热红色娇嫩，肿痛不甚 伪膜：肺胃热盛松厚、易剥、不出血 白喉坚韧、着实、刮不去、出血 辨脓液：脓已成（有波动感）；脓未成（压之坚

4、硬）8、望皮肤 水肿（阳水、阴水）：近按之如泥 气胀：按之随手而起9、斑疹 斑：平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。 疹：摸之碍手，压之褪色10、痈疽疔疖 痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证） 疽：漫肿无边，皮色不变（阴证） 疔：形小根深，麻木痒痛 疖：形小而圆，红肿热痛不甚11、涎与唾 脾胃虚寒（脾冷）：口流清涎量多 脾胃湿热（脾热）：口中时吐粘涎 中风后遗症：不自主流涎 脾虚、胃热虫积：“滞颐”（小儿口角流涎）12、其他 小儿食指络脉（3岁前）：风轻、气重、命危重、透关射甲凶 肺痿：咳吐涎沫，口张气短望舌1、基础 舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本 舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下 肾藏精

5、，足少阴肾经挟舌本 唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）2、望舌的方法 患者取坐位或仰卧位，自然将舌体伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，使舌体充分暴露 先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部，先看舌质再看舌苔 刮舌：以鉴别舌苔真伪3、正常舌象及生理差异 淡红舌、薄白苔；舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀 干湿适中：为气血充足，阳气旺盛4、望舌色 淡白舌：气血两虚、阳虚 红舌：实热、阴虚 绛舌：里热亢盛、阴虚火旺 青紫舌：气血运行不畅淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀5、望舌形 老嫩：老实证；嫩

6、虚证 肿胀：淡白而胖大气虚、阳虚；红肿而胖大心脾积热 瘦小舌：淡白气血两虚；红绛，少苔或无苔阴虚火旺 裂纹舌：红而干燥有裂热盛伤津；淡白有裂阴血不足 芒剌：舌尖心火亢盛；舌中胃火亢盛6、望舌态 强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆 痿软：气血两虚阴液枯竭 震颤：气血亏虚肝风内动 吐弄：心脾有热动风先兆 歪斜：肝风内动痰瘀阻络 短缩：寒凝经脉热灼筋痿7、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。（1）苔色 白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起 黄苔：主里证、热证 灰苔：主热证、寒湿证 灰而干燥热甚伤津；灰而滑润内有寒湿 黑苔：主里证（热极或寒极）黑而干燥热极津枯；黑而滑润寒湿内盛（2）苔质 厚薄：见底

7、，不见底 润燥：反映津液状况 润苔过润则为水湿内停 燥苔主热盛 腐腻：腐苔如豆腐渣，主胃气衰败；腻苔如油状物，主湿浊内盛； 剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损（镜面舌、地图舌） 闻诊正常声音：发声自然 声调和谐 柔和圆润 言与意符1、发声 语声重浊：外感风寒，肺气失宣 失音完全不能发音 实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣） 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣） 妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣2、语 言 谵语：神识不清，语无伦次，声高有力 热扰神明（实证） 郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱 心气大伤（虚证） 独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止 气郁痰结（癫症） 错语：语言错乱，

8、说后自知（心脾两虚） 狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏（痰火扰心） 语言謇涩：吐字困难，思维正常（中风先兆和后遗症） 3、呼 吸 喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 哮：呼吸急促，喉有痰鸣，时发时止（宿痰内伏，复感外邪）4、咳嗽 实证咳声重浊 虚证咳声无力，声低气怯 外感：风寒、风热、风燥 咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚 咳声不扬，痰稠而黄热证 燥咳干咳无力，痰少而粘 湿痰咳嗽痰白量多而易咳 顿咳阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳 白喉咳声如犬吠（白喉） 5、其他 如囊裹水，振动有声痰饮 饥肠漉漉，得食则减中气不足 肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通 喷嚏：久病突发喷嚏为阳气回复之证 鼻鼾：肥胖

9、气道不利，痰湿内停；热入心包或中风入脏6、嗅气味（1）口气：秽臭胃热；酸臭气胃有宿食；腐臭牙疳或内痈； （2）汗气：汗出腥膻湿热久蕴；汗出臭秽热毒内盛（3）病室气味：臭气触人多为瘟疫病；尸臭味脏腑败坏；腐臭疮疡；尿臊味水肿晚期；烂苹果味消渴病问 诊1、问寒热 恶寒：加衣被，近火取暖，寒热不减 畏寒：加衣被，近火取暖，寒热缓解 恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证（机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热） 但寒不热实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病） 但热不寒壮热：里热实证，伴面赤、汗多、口渴多饮潮热：按时而热微热：阴虚证、气虚证或疰夏病 寒热

10、往来：少阳病：寒热往来无定时；疟疾：寒热往来，发有定时2、问汗 表证有汗：外感风邪（中风证）；表证无汗：外感寒邪（伤寒证） 自汗：气虚或阳虚 盗汗：阴虚或气阴两虚 大汗：里热证，亡阳证 战汗：邪正相争之转折点 黄汗：湿热交争3、问头身 痛的病机：实“不通则痛”，虚“不荣则痛” 胀痛：气滞 刺痛：疼痛如针刺锥穿，瘀血 走窜痛：胸胁脘腹部气滞；四肢关节行痹 固定痛：脘腹部血瘀；四肢寒湿痹痛 冷痛：冷感而喜暖，寒邪伤阳 灼痛：灼热感而喜冷，火邪窜入经络 绞痛：痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机 隐痛：连绵不止，精血不足、阳气不足筋脉失养所致 重痛：疼痛并有沉重感，湿邪 空痛：气血精血亏虚 掣痛：经脉失

11、养，肝 酸痛：酸软感，湿邪、肾虚 麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血4、问耳目 耳鸣：实证肝胆火炎；虚证肾精亏虚 耳聋：“精脱者耳聋” 实证、虚证 重听：年老肾之精气虚衰 目痛：红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等；微痛并感干涩阴虚火旺 目眩：眩晕症 目昏：视物不清（视力减退），雀盲每至黄昏视物不见5、问饮食口味1）口渴 口不渴：多见于寒证、湿证 口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证；伴小便量多，体渐瘦消渴病 口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证 渴欲饮但水入即吐：饮停于胃 渴但欲漱水不咽：内有瘀血2）饮食 纳少脾虚；纳呆湿邪困脾 厌食：食积 厌油腻湿热 妊妇胃失和降 消谷善饥：

12、胃火炽盛 饥不欲食：胃阴不足 偏嗜食物：小儿虫积等 除中：脾胃之气将绝3）问口味 口淡：脾胃气虚，寒证 口苦：热证 口甜：湿热蕴脾 口酸：消化不良，肝气犯胃 口涩：燥热伤津 口咸：肾虚及寒水上犯 口粘腻：湿浊，痰饮6、问睡眠 心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡 心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒 胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦 食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠 “胃不和则卧不安” 嗜睡：气虚 痰湿 阳衰 饭后易困气虚，阳虚 易困倦，体胖脘痞痰湿困脾 精神极度疲乏，似睡非睡心肾阳衰7、 问二便 便次异常 1）便秘：热秘、冷秘、气秘、虚秘2）泄泻水样泄：脾失健运 五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 湿

13、热泄：饮食不洁，湿热内蕴 便质异常完谷不化：脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调：肝郁脾虚，肝脾不调 脓血便：痢疾 排便感异常肛门灼热：大肠湿热里急后重：痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽：肝郁乘脾（腹痛作泻，泻后痛减）伤食：酸腐臭秽，泻后痛减湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽滑泻肾阳虚衰肛门气坠：脾虚中气下陷 尿量异常： 增多：虚实证气不化津；消渴证肾虚 减少：里热证热盛伤津；水肿病肺、脾、肾功能失常 尿次异常小便频数：下焦湿热（短赤）、肾气不足（色清，夜间尤甚） 癃闭：虚证阳虚；实证瘀血、结石阻塞 排尿感异常小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利余沥不尽：肾气不固，膀胱失约小便失禁：肾气不固，下焦虚寒遗尿：肾气

14、不固，膀胱气化失约切 诊1、基础 寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。 寸关尺的定位：先定关，桡骨茎突为标记；关前为寸，关后为尺 左为心肝肾，右为肺脾命：符合阴阳（气血）的原则肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴 平脉：一息四至胃：脉来从容、和缓、流利神：应指有力，节律整齐根：尺脉沉取有力，按之不绝 方法：病人休息片刻，调匀呼吸，气血平静，诊室保持安静，医师呼吸要自然均匀病人取坐位或正卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心向上，在腕关节背部垫上脉诊；伞先定关，桡骨茎突为标记；关前为寸，关后为尺，三指呈弓形，指端平齐

15、，以指尖与指腹交接处按触脉体切脉时间3分针2、常见病脉脉象及临床意义1）浮脉：举之有余，按之不足表证，里虚（虚阳外越） 2）沉脉：举之不足，按之有余里证3）迟脉：一息不足4至寒证，邪热结聚里实证4）数脉：一息56至热证，虚证5）洪脉：脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰主热甚（气分热甚）6）细脉：脉细如线，应指明显，按之不绝气血两虚，诸虚劳损；主湿侵（脾）7）微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无气血虚甚，阳气衰微（微阳气血虚）8）虚脉：举之无力，按之空豁，应指松软，虚证9）滑脉：往来流利，如盘走珠，应指圆滑痰饮、食滞、实热诸证，孕脉（食积痰热）10）涩脉：往来艰涩，如轻刀刮竹伤精、血少、痰食内停，气滞血

16、瘀11）弦脉：端直以长，如按琴弦肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等（肝痛痰疾）12）芤脉：浮大中空，如按葱管，失血13）紧脉：脉形紧急，如牵绳转索主寒证、痛证、宿食（食寒痛）14）缓脉：一息四至，来去有怠由脾虚，或湿邪困阻（脾）15）弱脉：极软而沉细主阳气虚衰或气血俱虚（弱阳气血虚）16）濡脉：浮而细软，如絮浮水主诸虚，又主湿（濡湿虚）17）促脉：数而一止，止无定数主阳盛热实（阳盛痰食，瘀滞脏）18）结脉：缓而一止，止无定数主阴盛气结（阴盛寒痰，气血瘀）19）代脉：脉来一止，止有定数，良久方来主脏气衰微（脏伤恐痛）3、真脏脉：病情深重，胃气衰败，真脏脉现 无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃 无根之脉：浮大无根，按之消失 无神之脉：