肝功能不全的营养支持

1、肝功能不全的营养支持肝功能不全的营养支持 肝脏是人体最重要的代谢器官，参肝脏是人体最重要的代谢器官，参与体内近与体内近500种生理生化过程。肝功种生理生化过程。肝功能不全必然引起代谢紊乱，造成营能不全必然引起代谢紊乱，造成营养不良，进而影响疾病的发展和预养不良，进而影响疾病的发展和预后后1、肝功能不全患者代谢特点肝功能不全患者代谢特点 一、糖在肝脏中的代谢一、糖在肝脏中的代谢（一）肝脏在糖代谢中处于中心地位（一）肝脏在糖代谢中处于中心地位 1）、合成、储存糖原）、合成、储存糖原 2）、氧化分解功能）、氧化分解功能 3）、糖异生及转化为其他非糖物质）、糖异生及转化为其他非糖物质 4）、调节血糖、

2、保持恒定的血糖浓度）、调节血糖、保持恒定的血糖浓度（二）肝功能不全（二）肝功能不全1）、低血糖：肝功不全时由于肝糖原储备减）、低血糖：肝功不全时由于肝糖原储备减少，糖元分解障碍，使全身血糖的调节能力少，糖元分解障碍，使全身血糖的调节能力下降，极易发生低血糖。下降，极易发生低血糖。2）、高血糖：由于肝脏对升糖激素灭活能力）、高血糖：由于肝脏对升糖激素灭活能力下下 降，造成糖原分解加剧、储存障碍、糖降，造成糖原分解加剧、储存障碍、糖异生增强，血糖浓度升高；另一方面，由于异生增强，血糖浓度升高；另一方面，由于胰岛素抵抗，组织细胞利用糖能力下降，形胰岛素抵抗，组织细胞利用糖能力下降，形成特殊的高胰岛素

3、成特殊的高胰岛素高糖血症的矛盾现象；高糖血症的矛盾现象；线粒体糖氧化功能障碍。线粒体糖氧化功能障碍。二、二、脂类在肝中的代谢脂类在肝中的代谢 （一）、肝脏是合成、储存、转运、分（一）、肝脏是合成、储存、转运、分解脂质的枢纽；另外肝脏合成的胆汁有解脂质的枢纽；另外肝脏合成的胆汁有助于脂肪的消化吸收。助于脂肪的消化吸收。（二）（二）肝功能不全肝功能不全： 1）、血清甘油三酯明显升高：脂肪动员）、血清甘油三酯明显升高：脂肪动员增加所致，严重肝功能不全时伴有线粒增加所致，严重肝功能不全时伴有线粒体对脂肪酸氧化障碍，造成血中游离脂体对脂肪酸氧化障碍，造成血中游离脂肪酸浓度升高。肪酸浓度升高。 2）、磷脂

4、代谢异常：血磷脂通常是降低，）、磷脂代谢异常：血磷脂通常是降低，有是因磷脂分解代谢障碍而升高。有是因磷脂分解代谢障碍而升高。 3）、胆固醇代谢异常：多见于胆汁性肝）、胆固醇代谢异常：多见于胆汁性肝硬化，常为血清胆固醇升高硬化，常为血清胆固醇升高。三、三、氨基酸在肝脏中的代谢氨基酸在肝脏中的代谢 （一）正常人，从食物中来的氨基酸，如芳香族（一）正常人，从食物中来的氨基酸，如芳香族氨基酸，通过肠道吸收经门脉系统进入肝脏，为氨基酸，通过肠道吸收经门脉系统进入肝脏，为肝脏摄取、合成蛋白质和进行代谢。支链氨基酸肝脏摄取、合成蛋白质和进行代谢。支链氨基酸则通过肝脏而大部分不为肝脏所摄取或代谢。这则通过肝脏

5、而大部分不为肝脏所摄取或代谢。这些支链氨基酸进入体循环内、进入肌肉，部分合些支链氨基酸进入体循环内、进入肌肉，部分合成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可释放出丙成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可释放出丙氨酸，经循环到肝中可生成糖。正常氨基酸谱中氨酸，经循环到肝中可生成糖。正常氨基酸谱中bcaa/aaa=3-4。第二，由肝脏共给周围组织。第二，由肝脏共给周围组织氨基酸，供组织的代谢需要。第三，在肝脏中把氨基酸，供组织的代谢需要。第三，在肝脏中把多余的氨基酸分解转化为尿素，经肾脏排出。多余的氨基酸分解转化为尿素，经肾脏排出。 （二）、肝功能不全（二）、肝功能不全： 肝脏内氨基酸代谢出现异常，血浆氨基

6、酸谱发肝脏内氨基酸代谢出现异常，血浆氨基酸谱发生变化，生变化，bcaa/aaa值降至值降至1甚至更低，严重甚至更低，严重的可导致肝性脑病（肝脑综合征）。肝性脑病的可导致肝性脑病（肝脑综合征）。肝性脑病的形成机理中，比较确定的是氨基酸失衡学说的形成机理中，比较确定的是氨基酸失衡学说和假性神经递质学说：肝功能不全时由于肝脏和假性神经递质学说：肝功能不全时由于肝脏对对aaa的利用和代谢障碍，血清的利用和代谢障碍，血清aaa比例明比例明显升高。显升高。比例的失调造成两类氨基酸在竞争同一载体比例的失调造成两类氨基酸在竞争同一载体通过血脑屏障转运入脑时失去平衡，通过血脑屏障转运入脑时失去平衡，aaa进入进

7、入脑量明显增加，已知脑量明显增加，已知aaa是生理性神经递质如是生理性神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、五羟色胺的前体，过去甲肾上腺素、多巴胺、五羟色胺的前体，过多的多的aaa如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，经脱羧基如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，经脱羧基后形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺，这两种物质后形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺，这两种物质在结构上很像生理性神经递质，但活性几乎是在结构上很像生理性神经递质，但活性几乎是零。故称之为假递质。假递质增多必然与真递零。故称之为假递质。假递质增多必然与真递质竞争神经受体，结果真递质不起作用而临床质竞争神经受体，结果真递质不起作用而临床出现脑功能失常。同样，脑中色氨酸增多，合出

8、现脑功能失常。同样，脑中色氨酸增多，合成的五羟色胺增多，将受体占满后，引起神经成的五羟色胺增多，将受体占满后，引起神经抑制作用抑制作用。2、肝功能不全患者营养不良的、肝功能不全患者营养不良的诊断诊断一、营养不良及其分类一、营养不良及其分类 （一）、定义：（一）、定义： （广义）任何一种营养素的失衡，包括（广义）任何一种营养素的失衡，包括营养过剩和营养不足。营养过剩和营养不足。 （狭义）针对外科住院病人，通常是指（狭义）针对外科住院病人，通常是指蛋白质热量营养不良（蛋白质热量营养不良（pem）。）。（二）、（二）、pem的分类的分类 1）、成人干瘦型）、成人干瘦型（ adult marasmas

9、) 2）、低蛋白血症型）、低蛋白血症型（kwashiorkor） 3）、混合营养不良）、混合营养不良（mixed marasmas）二、二、症状和体格检查症状和体格检查（一）、症状（一）、症状：消瘦、纳差、疲弱、活动受限、毛消瘦、纳差、疲弱、活动受限、毛发脱落、水肿等，无特异性。发脱落、水肿等，无特异性。（二）、体格检查（二）、体格检查： 1）体重：）体重：a体重改变体重改变（%）=通常体重（通常体重（kg） 实测体重（实测体重（kg）通常体重（通常体重（kg）* *100% 通常将体重变化的幅度与速度结合起来考虑，其评价标准见下表。通常将体重变化的幅度与速度结合起来考虑，其评价标准见下表。

10、表表1-1 体重变化的评定指标体重变化的评定指标 时时 间间 中度体重丧失中度体重丧失 重度体重丧失重度体重丧失 1 周周 1%2% 2% 1 月月 5% 55% 3 月月 7.5% 7.57.5% 6 月月 10% 1010% b体重指数（体重指数（body mass index , bmi）：）： bmi=体重体重(kg)/身高身高2 (m2)。bmi被认为被认为是反映是反映pem的可靠指标。的可靠指标。 表表1-2 bmi的评定标准的评定标准 等等 级级 bmi值值 肥胖肥胖级级 40 肥胖肥胖级级 30-40 肥胖肥胖级级 25-29.9 正常值正常值 18-25 pem级级 17.0

11、-18.4 pem级级 16.0-16.9 pem级级 6.2mg/cm 女女 4.0mg/cm 低于指标，说明存在营低于指标，说明存在营养不良养不良。（四）、肌酐身高指数（四）、肌酐身高指数（chi） 连续保留三天连续保留三天24小时尿液，取肌酐小时尿液，取肌酐平均值与平均值与 相同性别及身高的标准肌相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为酐值比较，所得的百分比即为chi。评定标准：评定标准：90%90%为正常，为正常，80-90%80-90%表表示蛋白轻度缺乏，示蛋白轻度缺乏，60-80%60-80%表示中度表示中度缺乏，缺乏，60%2.22.2 2.0 2.0，轻度营养不良，轻度

12、营养不良 1.81.8，中度营养不良，中度营养不良 1.5202010108 8 轻度：轻度：122010108 8 中度：中度：8 8121210108 8 重度：重度：85mm)(5mm)四、四、诊断诊断 （一）、主观全面评定（一）、主观全面评定(subjective global assessment，sga) detskey等于等于1987年年提出。提出。表表1-3 sga的主要内容及评定标准的主要内容及评定标准 指标指标 a级级 b级级 c级级1、近期（、近期（2周）周） 体重改变体重改变 无无/升高升高 减少减少 5%2、饮食改变、饮食改变 无无 减少减少 不进食不进食/低热量流质

13、低热量流质3、胃肠道症状（持续、胃肠道症状（持续2周）周） 无无/食欲不减食欲不减 轻微恶心、呕吐轻微恶心、呕吐 严重轻微恶心、呕吐严重轻微恶心、呕吐4、活动能力改变、活动能力改变 无无/减退减退 能下床活动能下床活动 卧床卧床5、应激反应、应激反应 无无/低度低度 中度中度 高度高度6、肌肉消耗、肌肉消耗 无无 轻度轻度 重度重度7、三头肌皮褶厚度、三头肌皮褶厚度 正常正常 轻度减少轻度减少 重度减少重度减少8、踝部水肿、踝部水肿 无无 轻度轻度 重度重度 上述上述8项中至少项中至少5项属于项属于c或或b级者，分别定为重或中度级者，分别定为重或中度营养不良营养不良（二）微型营养评定（二）微型

14、营养评定（mini nutritional assessment,mna） 评价内容：评价内容： 1）人体测量：包括身高、体重及体重丧失；）人体测量：包括身高、体重及体重丧失； 2）整体评价：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消）整体评价：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况）；化功能状况）； 3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、有否饮食障碍等；有否饮食障碍等； 4）主观评定：对健康及营养状况的自我监测等。）主观评定：对健康及营养状况的自我监测等。 各项评分标准计分并相加。各项评分标准计分并相加。 分级标准：分级标准：mna2

15、424，营养状况良好；，营养状况良好； 1717mna 23.523.5，存在营养不良的危险；，存在营养不良的危险； mna 17 5mm者，者，dhst=2； 5mm者，者，dhst=1；无反应者，；无反应者，dhst=0） 评 定 标 准 ：评 定 标 准 ： p n i 3 0 % , 3 0 % , 存 在 轻 度 手 术 危 险 性 ；存 在 轻 度 手 术 危 险 性 ；40%pni50%40%pni50%，存在中度手术危险性；，存在中度手术危险性；pni50%pni50%，手，手术危险性极大。术危险性极大。 （营养不良的分级诊断需要营养专家参与，必（营养不良的分级诊断需要营养专家

16、参与，必要时可请会诊）要时可请会诊）4、肝功能不全患者营养不良的治疗肝功能不全患者营养不良的治疗 一、营养支持的适应症：一、营养支持的适应症： a、原来没有肝功不全，在、原来没有肝功不全，在pn治疗中或因治疗中或因pn的问题，的问题，或因疾病的发展，出现了肝功不全。或因疾病的发展，出现了肝功不全。 b、病人原有肝功不全，而病情需要、病人原有肝功不全，而病情需要pn支持。支持。 c、肝功不全患者行影响肝功能的大手术，如肝切除、肝功不全患者行影响肝功能的大手术，如肝切除术，复杂的门脉高压症手术等。术，复杂的门脉高压症手术等。 d、肝移植手术，不论原来有无肝功能不全（多数情、肝移植手术，不论原来有无

17、肝功能不全（多数情况下有肝功能不全）况下有肝功能不全）. e、其他，如有肝功不全，而又需要外科手术治疗的某、其他，如有肝功不全，而又需要外科手术治疗的某种复杂手术，胃肠营养困难或口服摄入热量和氮源不种复杂手术，胃肠营养困难或口服摄入热量和氮源不足的患者足的患者二、营养大袋的配制二、营养大袋的配制 （一）能量的补充（一）能量的补充： 1、能量的需要量：对肝功不全围术期病、能量的需要量：对肝功不全围术期病人，能量补充应因人因时而异。在分解人，能量补充应因人因时而异。在分解代谢期，以维持能量平衡、氮平衡、和代谢期，以维持能量平衡、氮平衡、和各重要脏器功能为原则，合成代谢期，各重要脏器功能为原则，合成

18、代谢期，应将消耗量和体内合成代谢需要能量合应将消耗量和体内合成代谢需要能量合计在内，以利病人尽快恢复。计在内，以利病人尽快恢复。能量需要量能量需要量=bee*活动系数活动系数*体温系数体温系数*应激系数应激系数 bee=13.88w(kg)+4.6h(cm)3.43a(岁岁)112.4*性别（男性别（男=0，女，女=1） 活动系数：卧床活动系数：卧床1.2，下床少量活动，下床少量活动1.25，正常活动正常活动1.3 体温系数：体温系数：38取取1.1，39取取1.2，40取取1.3，41取取1.4 应激系数：用以补正不同疾病状态下的应激系数：用以补正不同疾病状态下的bee表表1-4 不同疾病时

19、的应激系数不同疾病时的应激系数 疾疾 病病 应激系数应激系数 中等程度饥饿中等程度饥饿 0.85-1.00 术后术后(无并发症无并发症) 1.00-1.05 癌症癌症 1.10-1.45 腹膜炎腹膜炎 1.05-1.25 严重感染严重感染/多发创伤多发创伤 1.30-1.5502、pn非氮能量制剂的成分和非氮能量制剂的成分和补充量补充量 1）糖的补充：补充能量大部分用高渗糖，）糖的补充：补充能量大部分用高渗糖，如如25%的葡萄糖输液，肝功能不全病人的葡萄糖输液，肝功能不全病人因脂肪乳剂的使用受限，糖提供的热卡因脂肪乳剂的使用受限，糖提供的热卡量要达到量要达到50%以上。以上。 2）脂肪乳剂的补

20、充）脂肪乳剂的补充：避免用短链（加重肝：避免用短链（加重肝昏迷），应用中链脂肪酸无弊病，可提供热量，昏迷），应用中链脂肪酸无弊病，可提供热量，避免高糖，供应必需脂肪酸等。每日用量可以避免高糖，供应必需脂肪酸等。每日用量可以1g/kg计，总量不超过供应热量的计，总量不超过供应热量的40%，需，需24小时均匀地进入小时均匀地进入pn通道（输入时间至少要超通道（输入时间至少要超过过5小时），对于小时），对于、级级肝昏迷病人，运用肝昏迷病人，运用脂肪乳剂要慎重，但不是禁忌。目前国内比较脂肪乳剂要慎重，但不是禁忌。目前国内比较合适的制剂是德国贝朗公司生产的合适的制剂是德国贝朗公司生产的10%和和20%的

21、力保肪宁，该制剂长链脂肪酸量少，不会引的力保肪宁，该制剂长链脂肪酸量少，不会引起脂肪浸润而加重肝损害起脂肪浸润而加重肝损害。3、能量补充的注意点、能量补充的注意点 1）肝功能不全患者行双能源肠外营养对）肝功能不全患者行双能源肠外营养对术后肝功能的恢复有益。术后肝功能的恢复有益。 2）监测动脉血酮体比率）监测动脉血酮体比率akbr（arterial ketobody ratio） 3）低钾血症。）低钾血症。 4）提倡）提倡低热量肠道外营养低热量肠道外营养或不控制的摄或不控制的摄入不足入不足（二）氨基酸的补充（二）氨基酸的补充：1、氨基酸的补给量、氨基酸的补给量： 按氮热比按氮热比1:100:10

22、0 150150给予。提供能量大给予。提供能量大约占总热量的约占总热量的101020%20%。2、氨基酸市售制剂：、氨基酸市售制剂： 1）、静脉注射复方氨基酸（）、静脉注射复方氨基酸（15hbc） 本品由本品由15种氨基酸组成，氨基酸含种氨基酸组成，氨基酸含量为量为6.9%，其中，其中bcaa占占45%，aaa不足不足10%，但是严重的肝肾功，但是严重的肝肾功能衰竭患者禁忌使用能衰竭患者禁忌使用； 2）、静脉注射复方氨基酸（）、静脉注射复方氨基酸（3h），），其成分为其成分为l-亮氨酸，亮氨酸，l-颉氨酸，颉氨酸，l异异亮氨酸，能增加血清支链氨基酸含亮氨酸，能增加血清支链氨基酸含量，促使芳香族

23、氨基酸减少，改善量，促使芳香族氨基酸减少，改善肝昏迷，有苏醒作用，但不能促进肝昏迷，有苏醒作用，但不能促进蛋白质合成。蛋白质合成。 3）谷氨酸和精氨酸制剂：）谷氨酸和精氨酸制剂： 谷氨酸能与血氨结合为谷氨酰胺，从而谷氨酸能与血氨结合为谷氨酰胺，从而降低血氨；同时谷氨酸能防止肠道细菌降低血氨；同时谷氨酸能防止肠道细菌经肠道粘膜进入体内（通过谷氨酸经肠道粘膜进入体内（通过谷氨酸谷谷氨酰胺氨酰胺阻止肠粘膜萎缩阻止肠粘膜萎缩阻止细菌通阻止细菌通过过）。精氨酸能促进尿素合成，降低血）。精氨酸能促进尿素合成，降低血氨水平；还能强化机体免疫能力。氨水平；还能强化机体免疫能力。3、补充氨基酸的注意点、补充氨基

24、酸的注意点 1）保持适宜的正氮平衡）保持适宜的正氮平衡(4-8g/d)，注意，注意监测氮平衡和血浆氨基酸谱的变化监测氮平衡和血浆氨基酸谱的变化 2） 氨基酸的入量不宜过多或过少。氨基酸的入量不宜过多或过少。 过多易造成肝脏负荷加重，产氨增加，过多易造成肝脏负荷加重，产氨增加，加重肝性脑病；过少造成糖和脂量增加，加重肝性脑病；过少造成糖和脂量增加，易造成脂肪堆积易造成脂肪堆积 3）注意特殊氨基酸的用量）注意特殊氨基酸的用量 4）避免应用含硫氨基酸）避免应用含硫氨基酸（三）静脉高营养的肝胆并发症（三）静脉高营养的肝胆并发症1、肝酶谱异常：、肝酶谱异常：pn治疗后治疗后6天左右即可出天左右即可出现血

25、浆现血浆akp，got，gpt升高，长期酶谱升高，长期酶谱升高，可导致慢性肝炎。升高，可导致慢性肝炎。2、胆汁淤积：主要是因胆汁成分的改变造、胆汁淤积：主要是因胆汁成分的改变造成成3、胆囊炎、胆结石、胆囊炎、胆结石4、肝纤维化和肠功能衰竭、肝纤维化和肠功能衰竭 （四）外源蛋白的补充：肝硬化病人，（四）外源蛋白的补充：肝硬化病人，门脉高压症常易合并腹水，肝硬化肝功门脉高压症常易合并腹水，肝硬化肝功能不全，血浆白蛋白的合成障碍。因此，能不全，血浆白蛋白的合成障碍。因此，低血浆白蛋白血症是常见并发症，白蛋低血浆白蛋白血症是常见并发症，白蛋白低，加强腹水的产生，同时易导致组白低，加强腹水的产生，同时易

26、导致组织水肿，包括肝本身的水肿，从而加重织水肿，包括肝本身的水肿，从而加重肝功不全。所以这种病人在术前术后都肝功不全。所以这种病人在术前术后都应积极补充白蛋白，目的不是为了营养，应积极补充白蛋白，目的不是为了营养，而是为了对付腹水。运用剂量和次数视而是为了对付腹水。运用剂量和次数视实际情况而定。实际情况而定。举例举例 患者男性，患者男性，50岁，身高岁，身高180cm，体重，体重55kg，诊，诊断：断：1肝癌；肝癌； 2肝硬化；肝硬化；3肝功能肝功能级。肝切除级。肝切除术后第二天，胃肠营养困难，拟行胃肠外营养。术后第二天，胃肠营养困难，拟行胃肠外营养。 体检：卧床，配合困难，全身营养状况差，体

27、体检：卧床，配合困难，全身营养状况差，体温温38,腹部和切口无明显的感染症象，腹部和切口无明显的感染症象，tsf=7.0tsf=7.0，踝部轻度水肿。，踝部轻度水肿。 化验检查：血糖化验检查：血糖7.2mmol/l7.2mmol/l，alb=30g/l,alb=30g/l,前白前白蛋白蛋白100mg/l100mg/l，术后第一天氮平衡，术后第一天氮平衡=-10g=-10g。征求。征求营养支持方案。营养支持方案。 诊断：诊断：型型pempem，中度营养不良，中度营养不良 治疗：总能量需要量治疗：总能量需要量= bee*活动系数活动系数*体温系体温系 数数* 应激系数应激系数 =1420*1.2*

28、1.1*1.0 =1874kcal 热氮比热氮比=1125，需要氮量，需要氮量15g 非蛋白热量补充非蛋白热量补充1874- -156.256.254=15004=1500 kcal 医医 嘱嘱 25%葡萄糖输液葡萄糖输液 1000ml 5%葡萄糖氯化钠输液葡萄糖氯化钠输液 500ml 20%力保肪宁力保肪宁 250ml 15-氨基酸注射液氨基酸注射液 1000ml 诺和灵注射液诺和灵注射液 64u u 10%氯化钾注射液氯化钾注射液 60ml 25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液 4ml 10%葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液 10ml 水乐维他注射液水乐维他注射液 10ml 维他利匹特注射液维他

29、利匹特注射液 10ml 静脉营养大袋配置静脉营养大袋配置 静滴静滴 1/日日5、特殊病人的营养支持、特殊病人的营养支持 一、肝移植患者的营养支持一、肝移植患者的营养支持 1）、术前无肝功能不全）、术前无肝功能不全：手术应激和移植手术应激和移植肝热缺血、冷缺血以及灌注保存的影响，移植肝热缺血、冷缺血以及灌注保存的影响，移植肝的功能包括解毒功能、合成代谢都会受到影肝的功能包括解毒功能、合成代谢都会受到影响，术后分解代谢上升，处于持续的负氮平衡响，术后分解代谢上升，处于持续的负氮平衡状态。必须给与营养支持，且需持续至术后状态。必须给与营养支持，且需持续至术后710天。提供的氮量为天。提供的氮量为0.

30、12o.24g/kg. .d，氮热，氮热比为比为1:(80-125):(80-125)，有的文献报道氮热比不要超，有的文献报道氮热比不要超过过1:1501:150，具体情况要视临床反应而定，氨基，具体情况要视临床反应而定，氨基酸的配方也是富含酸的配方也是富含bcaabcaa的氨基酸溶液的氨基酸溶液 2 2）原有肝功能不全者行肝移植术：）原有肝功能不全者行肝移植术： 术前就应根据胃肠道功能，行术前就应根据胃肠道功能，行pnpn或或tenten，术后行术后行pnpn的原则基本同前，氨基酸配方的原则基本同前，氨基酸配方上要增加必需氨基酸含量，同时使用上要增加必需氨基酸含量，同时使用bcaabcaa占占2/32/3的氨基酸溶液，此外，增加精的氨基酸溶液，此外，增加精氨酸和组氨酸这两种半必需氨基酸。有氨酸和组氨酸这