治疗创伤：我们应关注的几个问题

1、治疗创伤：我们应关注的几个问题王少丹 1994年的全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。 2、易混淆的概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。 多系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤，严重的创伤仍属多发伤。因多发伤常表现为

2、多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门的分类词应用。 合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。通常不作为分类词应用。 复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。 混合伤：两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。如弹片、枪弹、刃器等。 联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。谁是管理创伤的一线医生？急诊科医生？ 外科医生？Therefore, we concl

3、ude that in Level II or III trauma centers, the first line of management of trauma patients by emergency medicine specialists is more effective than management of patients by trauma surgeons. However, in Level I trauma centers, to decrease the time lag and complications, a team combined of trauma su

4、rgeons and emergency medicine specialists is the best choice to be the first line of management of trauma patients因此，我们得出这样的结论：在II级或III级创伤中心急诊医学专家，对创伤患者进行一线管理要比创伤外科医生管理患者更有效。然而，在I级创伤中心，减少滞后时间和并发症，由创伤外科医生和急诊医学专家联合组成的团队是创伤患者的第一线管理的最佳选择Davis KA, Cabbad NC, Schuster KM, et al.Trauma team oversight impro

5、ves efficiency of care and augments clinical and economic outcomes.J Trauma. 2008;65:1236 1242; discussion 12421244.创伤CRASHPLAN检查方法按CRASHPLAN字母顺序检查：Ccardiac（心脏），Rrespiratory（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（头颅）；Ppelvis（骨盆），Llimbs（四肢），Aarteries（动脉），Nnerves（神经）紧急处理流程：VIPCO程序V：是指保持呼吸道通畅、通气给氧，保持血氧饱和度95

6、%以上。I:是指建立静脉通道，积极输血、不也扩容以防治休克。明显低体温的患者，还应静脉输入温热的液体和血液。扩容抗休克的原则：快、适量、稀。近年来限制性液体复苏新概念受到重视。P：是指监护心脏搏动维护心泵功能以保证循环稳定。C：是指控制出血。要立即控制明显的外出血，方法包括局部加压包扎止血、临时指压止血、临时指压止血、填撒止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克裤。O:指手术治疗。需要紧急手术止血的患者，受伤与手术间隔越短，患者生存机会越大。以前的观念是在创伤发生后1小时内，患者能送达急诊科进行处理；目前的期望是在创伤发生后的黄金1小时内，患者能够送达手术室。STOP the Bleedin

7、g Campaign 2013 Search for patients at risk of coagulopathic bleeding Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop Observe the response to interventions Prevent secondary bleeding and coagulopathy止血行动止血行动-2013-2013早期复苏和防止进一步出血早期复苏和防止进一步出血 （）对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间。（） （）开放性四肢损伤存在威胁生命

8、的大出血，在外科手术前推荐使用止血带。（） （）对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量。（）早期复苏和防止进一步出血早期复苏和防止进一步出血 （）对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间。（） （）开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带。（） （）对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量。（）诊断和监测出血诊断和监测出血（）临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度。（）（）对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，则应立即采取控制出血

9、的措施。（）（）对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估。（）（）对于怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（或） 以明确有无胸腹腔游离液体。（）（）对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施。（）诊断和监测出血诊断和监测出血（）对于血流动力学稳定的患者，推荐使用进行进一步的评估。（）（）不推荐单独使用红细胞压积（） 检测作为评估出血程度的独立实验室指标。（）（）推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标。（）（）推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复和联合检测凝血酶原时间（）、部分凝血活酶时间（）、纤维蛋白原和血小板

10、。（） 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗。（）组织氧合、输液和低体温组织氧合、输液和低体温（）对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在（.）。（） 对于合并严重颅脑损伤（） 的失血性休克患者，应该维持平均动脉压。（）组织氧合、输液和低体温组织氧合、输液和低体温（）对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗。（） 首先选择使用晶体液。（） 对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液。（） 如果选用胶体液，则应该在相应制剂规定的剂量范围之内。（） 对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势。（） 对

11、于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体。（）组织氧合、输液和低体温组织氧合、输液和低体温（）对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。（） 对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物。（）（）推荐早期采取措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温。（） 对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议使用的低温治疗并维持。（）（）推荐将血红蛋白值维持到。（）迅速控制出血迅速控制出血（）推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措施以达到早期控制腹腔出血。对于严重大出血濒临衰竭状态的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措施。（）（）对于有失

12、血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施。（）（）对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血。（）迅速控制出血迅速控制出血（）对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科。（） 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤。（） 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术。（）迅速控制出血迅速控制出血（）对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部止血药物、其他

13、外科方法或填塞法止血。（）迅速控制出血迅速控制出血 损伤控制性外科损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS） 相关名词相关名词 损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则迅速控制出血迅速控制出血DCSDCS概念概念1Damage control surgery即：即：3 3个阶段原则：个阶段原则： 1） 初期简化手术 2） 紧接着进行ICU复苏 3） 最后进行确定性手术 处理致命性损伤处理非致命性创伤迅速控制出血迅速控制出血DCSDCS概念概念1Dama

14、ge control surgery把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式核心核心l 不同于常规手术l 也不同于一般的急诊手术l 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery损伤控制理念的形成损伤控制理念的形成2现象的症结现象的症结 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、 代谢性酸中毒代谢性酸中毒和凝血障碍凝血障碍 致死致死“三联征三联征” 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手 术期内死亡率可达90以上迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery损伤

15、控制理念的形成损伤控制理念的形成2“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染，使之 不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续 治疗创造条件，赢得时间迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgeryDCS的理论基础3病理生理基础在于致死三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）1. 低低 温温 2. 凝凝 血血 障障 碍碍 3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgeryDCS的理论基础3（2）

16、凝血机制紊乱a) 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子、合成减少b) 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；c) 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgeryDCS的理论基础3（3）代谢性酸中毒a) 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积b) 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒c) 而酸中毒又进而损害凝血功能。迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgeryDCS的理论基础3 三者互为因果低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍

17、障碍恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery损伤控制性手术的适应证损伤控制性手术的适应证41凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认的适应证是出现致死三联征公认的适应证是出现致死三联征迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery损伤控制性手术的适应证损伤控制性手术的适应证4（1） 多发伤，损伤严重度评分（ISS）35；（2） 血流动力学极不稳定；（3） 躯干高能量钝性伤；（4） 躯干多发性穿透

18、伤；（5） 并发多脏器伤的严重腹部血管伤；（6） 严重战伤；（7） 多体腔出血；迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法5 损伤控制手术分三个阶段： 救命手术 ICU复苏 计划性再手术迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法51. 控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效方法2. 控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简

19、单结扎/置管引流等3. 避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法5 包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）、 纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、呼吸机通气支持、 纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物） 及全面体检避免漏诊。 迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法5 （取

20、出填塞/全面探查/解剖重建） 迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法5 其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键 第一次救命手术后第一次救命手术后2448h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机是实施第二次（计划性）手术的最佳时机虽然伤员情况此时尚不如人意，但若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。出血和凝血功能障碍的处理出

21、血和凝血功能障碍的处理创伤性凝血病的创伤性凝血病的治疗治疗损伤控制性复苏DCRDCR2 2止血复苏1 1允许性低血压复苏3 3损伤控制手术出血和凝血功能障碍的处理出血和凝血功能障碍的处理创伤性凝血病的创伤性凝血病的治疗治疗损伤控制性复苏损伤控制性复苏具体措施具体措施 控制和减少出血是关键控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品输注液体或血液制品加温加温注意体温监测出血和凝血功能障碍的处理出血和凝血功能障碍的处理（）推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能。 （）（）对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂（给药时间大于），后续输注持续。（） 创伤出血患者应该在伤后内使用氨甲环酸。（

22、） 建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。（）出血和凝血功能障碍的处理出血和凝血功能障碍的处理（）对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。（）（）对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆） （） 或纤维蛋白原（）。 如果需要继续使用血浆，建议血浆 红细胞的输注比例至少达到 。（） 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆。（）出血和凝血功能障碍的处理出血和凝血功能障碍的处理（）如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达.，则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。（） 推荐的起始剂量纤维蛋白原为，冷沉淀为。 对于体量的成人，大约相当于单位。然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注。（）出血和凝血功能障碍的处理出血和凝血功能障碍的处理（）推荐输注血小板以维持血小板计数大于。（） 对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在以上。（）建议输注的起始剂量为单位血小板，或者个全血单位的血小板。（）出血和凝血功能障碍的处理出血和凝血功能障碍的处理（）建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血