血液净化技术及方法ppt课件

1、血液净化技术的方法血液净化技术的方法和原理和原理定义定义CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进展的继续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT = Continuous 延续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗 顺应症顺应症急性肾衰急性肾衰 ARF: acute renal failure ARF: acute renal failure肾病综合症肾病综合症 Nephrotic syndrome Nephrotic syndrome慢性心衰慢性心衰 CHF: chronic heart failure CHF: chronic hear

2、t failure充血性心衰充血性心衰 Congestive cardiac failure Congestive cardiac failure急性肺水肿急性肺水肿 Acute pulmonary oedema Acute pulmonary oedema严重水肿严重水肿 Severe oedema Severe oedema急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress ARDS: acute respiratory distress syndromesyndrome严重乳酸中毒严重乳酸中毒 Severe lactate acidos

3、is Severe lactate acidosis急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis Acute necrosis pancreatitis烧伤烧伤 Burn Patient Burn Patient药物中毒药物中毒 Drug intoxication Drug intoxication顺应症顺应症肝衰肝衰 Liver failure Liver failure肝性脑病肝性脑病 Hepatic encephalopathy Hepatic encephalopathy挤压综合症挤压综合症/ /横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 Rhabdo

4、myolysis Rhabdomyolysis高热高热 Hyperthermia Hyperthermia移植术后移植术后 Transplantation Transplantation全身炎性反响综合征全身炎性反响综合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome SIRS: systemic inflammatory response syndrome代偿性抗炎反响综合征代偿性抗炎反响综合征 CARS: compensated anti-inflammatory response CARS: compensated anti-inflamma

5、tory response syndromesyndrome混合性抗炎反响综合征混合性抗炎反响综合征 MARS: mixed anti-inflammatory response MARS: mixed anti-inflammatory response syndromesyndrome败血症及感染中毒性休克败血症及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock Sepsis & Septic shock多脏器功能不全多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome MODS: multi organ dysfunction syndr

6、ome多脏衰多脏衰 MOF: multi organ failure MOF: multi organ failureCRRT忌讳症忌讳症无绝对忌讳症，但以下情况应慎用： 1、颅内出血或颅内压增高。 2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。 5、精神妨碍不能配合治疗。CRRT 的并发症的并发症临床并发症临床并发症1出血：血液通路建立与拔出血：血液通路建立与拔除、抗凝除、抗凝2血栓血栓3感染和败血症感染和败血症4生物不相容性和过敏反响生物不相容性和过敏反响5低温低温6营养丧失营养丧失7血液净化不充分血液净化不充分8低血压，低血容量低血压，低血容量技术并

7、发症技术并发症1血液通路不畅血液通路不畅2血流下降和体外循环凝血流下降和体外循环凝血血3管路衔接不良管路衔接不良4气栓气栓5滤器功能丧失滤器功能丧失6液体和电解质失衡液体和电解质失衡抗凝抗凝假设建立体外循环，就需求运用抗凝剂以防止凝血。假设建立体外循环，就需求运用抗凝剂以防止凝血。运用抗凝剂的目的：运用抗凝剂的目的： 运用最小剂量的抗凝剂；运用最小剂量的抗凝剂；在血中维持适当的抗凝剂程度以到达最好效果；在血中维持适当的抗凝剂程度以到达最好效果；防止出血；防止出血；不影响膜的生物相容性。不影响膜的生物相容性。常用的抗凝剂：常用的抗凝剂：A ) A ) 肝素肝素 B ) B ) 低分子肝素低分子肝

8、素C ) C ) 枸橼酸枸橼酸CRRT 引见引见 SCU/SCUF 缓慢延续超滤Slow Continuous UltraFiltration CVVH 延续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 延续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF 延续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT的作用的作用1.去除细胞因子和炎性介质研讨证明，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1 、 IL-8 、心肌抑制因子、补体C3

9、a 、C5a。但能否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研讨。2.间接纠正血液动力学和内环境异常去除炎性介质；去除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。3.改善组织氧代谢 减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧添加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4.补液方便,便于营养支持体外血液循环的建立体内血液循环 vs 体外血液循环静脉血管动脉血管作用部份 毛细血管心脏血泵静脉血管动脉血管作用部份 滤器GamCath - 导管导管Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit导管外径是以 Fr. 为单位 11-12 Fr.Bloodflow 主血管血

10、流方向股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 单针双腔穿刺针单针双腔穿刺针单针双腔穿刺针单针双腔穿刺针血液滤过器的构造血流废液流透析液流血流血液滤过器 VS 肾单元 血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球原原 理理分子/溶质转运机理分散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理超滤作用 Ultrafiltration各种溶质的去除机制各种溶质的去除机制代表物质清除机制小分子溶质（MW50000）白蛋白对流原理与机制原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000

11、分散/弥散作用 Diffusion分散分散/ /弥散作用弥散作用 (Diffusion) (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜挪动到低浓度一侧，逐渐到达膜差，溶质从高浓度一侧跨膜挪动到低浓度一侧，逐渐到达膜的两侧溶质浓度相等。用于去除小分子溶质或电解质。的两侧溶质浓度相等。用于去除小分子溶质或电解质。溶质挪动溶质挪动 - - 从较高浓度区域分散从较高浓度区域分散/ /挪动到较低浓度区挪动到较低浓度区域域 对流作用 Convection对流作用对流作用(convection) (convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一同经溶质

12、伴随含有该溶质的溶剂一同经过半透膜的挪动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，过半透膜的挪动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，经过该压差，溶质随水的跨膜挪动而挪动。用于去除中大分经过该压差，溶质随水的跨膜挪动而挪动。用于去除中大分子量的溶质。子量的溶质。 溶質隨水流移動溶質隨水流移動, , “溶劑拖移溶劑拖移CVVH首要治疗目的:经过对流去除溶质和平安去除液体超滤率范围 12-20 L/24 hours (500 ml/hr)需求置换液 推进对流效应不需求透析液溶质中大分子的去除取决于置换液流速CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy

13、 Options治療選項連續靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸 置換液 廢液PRISMA血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓血液滤过血液透析血液透析hemodialysisHD 血液透析是利用弥散作用，将患者血液经过半透膜血液透析是利用弥散作用，将患者血液经过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子如水、电解质和中分子物质做跨膜挪动，的分子如水、电解质和中分子物质做跨膜挪动，到达动态平衡，使血液中的代谢产物经过半透膜弥到达动态平衡，使血液中的代谢产物经过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的

14、物质弥散到血液中，散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而去除体内的有害物质主要是中小分子物质，从而去除体内的有害物质主要是中小分子物质，补充体内所需物质的治疗过程。补充体内所需物质的治疗过程。CVVHD首要治疗目的利用分散作用去除溶质平安管理液体容量需求透析液超滤率范围 2-7 L/24 hours (300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需求置换液溶质小分子的去除取决于血流速和透析液流速血液透析透析液出口透析液出口透析液進入透析液進入血液進入血液出口廢棄廢棄從病人從病人 來來回病人回病人高溶質濃度

15、高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过血液透析滤过HemodiafiltrationHDF 为弥散去除血液透析和对流去除为弥散去除血液透析和对流去除血液滤过二者的结合。滤器液腔血液滤过二者的结合。滤器液腔需求透析液流动，而血液管路需求置需求透析液流动，而血液管路需求置换液输注。换液输注。CVVHDF首要治疗目的利用分散和对流作用去除溶质平安管理液体容量结合CVVH和CVVHD治疗超滤率范围12-20L/24hr需求透析液需求置换液eplacement血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/minCVVHDFContinuous Veno-Venous Hem

16、odiafiltrationPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析滤过 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过压力监测压力监测滤器前压力接头滤器前压力接头静脉壶血泵漏血探测器压力释放夹电圈废液泵注射器泵后稀释泵前稀释泵动脉压力接头空气探测器废液压力接头静脉回输压力接头动脉压动脉压-50 to 150滤器压滤器压+100 to 250废液压废液压 +50 to -150静脉压静脉压+50 to 150治疗中的典型压力治疗中的典

17、型压力 动脉压动脉压Access PressureAccess Pressure丈量当血液分开病人血液通路丈量当血液分开病人血液通路( (例如双例如双腔导管腔导管) )时的压力时的压力( (体外的体外的) )动脉压的丈量是为了防止血液泵过度动脉压的丈量是为了防止血液泵过度用力的抽吸用力的抽吸动脉压力丈量位置是在血泵之前，典动脉压力丈量位置是在血泵之前，典型压力是型压力是-50 -50 至至-150 mmHg-150 mmHg。 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 滤器压滤器压Filter PressureFilter Pressure丈量当血液进入血滤器时的压力丈量当血液进入血滤器时的压力这压力

18、丈量位置是在血泵之后和血滤器之前这压力丈量位置是在血泵之后和血滤器之前由于在滤器前丈量，故它的数值是正压力由于在滤器前丈量，故它的数值是正压力( (也是也是PrismaPrisma配套中最高的正压力配套中最高的正压力) )，典型压力，典型压力是是+100 +100 至至+250 mmHg+250 mmHg。 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 废液压Effluent Pressure丈量废液管中当滤出液分开血滤器时的压力根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是+50 至-150 mmHg。 TMP 跨膜压跨膜压反响治疗过程中作用在血滤器膜上的压力反响治疗过程中作用在血滤器膜上的压力计算公式计算公式 TMP=滤器压滤器压+静脉压静脉压/ 2 废液压废液压 P 血滤器压力下降血滤器压力下降反映血液经过血滤器时的阻力反映血液经过血滤器时的阻力计算公式计算公式 P = 滤器压滤器压 静脉压静脉压病人的个体差别病人的个体差别血压血压体形体形普通情况普通情况血球比容血球比容取血位置、血管条件和双腔插