智力残疾儿童学习能力评价表

1、智力残疾儿童学习水平评估表性别出生日期年 月日评估 人评估日期年月日评估领域评估内容评估结果32101. 粗 大 运 动1. 1姿势控制1. 1. 1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动1. 1. 2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体1. 1. 3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体1. 1. 4跪姿控制：双膝着地跪5秒1. 1. 5蹲姿控制：半蹲着 5秒1. 2移动水平1. 2. 1翻身：一能左右侧翻能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧能自己连续翻身1. 2. 2爬行：一以双手双膝撑地爬行以双手双膝撑地爬过障碍物1. 2. 3跪行：以跪姿交换双膝向前行50 cm1.

2、2. 4行走：维持平衡自己行走 3m1. 2. 5跑步：以准确姿势跑 5m米或以上1. 2. 6跳：一在原地双脚连续跳 10次连续向前跳过5cm咼的障碍物在弹跳床上连续跳 10下1. 2. 7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯1. 3运动与游戏技能1. 3. 1球类运动：一有目标地抛球有目标地接球有目标地投球（投 5次有2次准确）1. 3. 2垫上运动：一能模仿做各种做翻滚的垫上运动能模仿做各种做爬行的垫上运动能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动1. 3. 3模仿运动：模仿做简单的体操动作1. 3. 4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则1. 3. 5循环体能：能自己在各种器材间循环前进本领域合

3、计分：2.精 细 动 作2. 1抓放水平2. 1. 1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品2. 1. 2释放物品：将手中物品释放在指定位置2. 1. 3腕部旋转：能连续旋转腕部2. 1. 4双手协调：双手能协调操作且用力适当2. 2作业水平2. 2. 1堆叠水平：将5个方块堆成高塔形2. 2. 2嵌塞水平：将5个小物品塞入窄口容器内2. 2. 3顺序工作水平：依上、下、左、右的顺序工作2. 2. 4顺序套物水平：依顺序套叠3种大小的物品2. 3工具使用2. 3. 1仿画线条：仿画直线、横线2. 3. 2粘土类造型：一用器物切割橡皮泥用手把橡皮泥搓成条形用手把橡皮泥搓成圆球形2. 3. 3折纸

4、：模仿把纸张对折 2次2. 3. 4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子2. 3. 5使用文具：会使用 24种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）2. 3. 6使用剪刀：自己剪断纸条本领域合计分：3. 感 官 知 觉3. 1视觉的使用3. 1. 1 视觉敏锐度：看到眼前约 1m的小物体3. 1. 2 视觉追视水平：一追视视野内一个方向移动的物体追视视野内任何方向移动的物体3. 1. 3 视觉辨别水平：一以视觉辨别不同的形状以视觉辨别不同的颜色以视觉辨别不同的大小3. 1. 4 眼手协调水平：一依大小套杯5个或以上用绳子穿珠10粒或以上将形状相同的物品加以配对将形状相同的物品加以分类将颜色相同的物品加以

5、配对将颜色相同的物品加以分类将大小相同的物品加以配对将大小相同的物品加以分类3. 1. 5形象背景区分水平：在一堆物品中找出指定的物品3. 1. 6视觉记忆水平：指出刚才看到的物品3种以上3. 1. 7空间位置的知觉水平：一分辨上下空间位置的关系分辨左右空间位置的关系分辨里外空间位置的关系3. 1. 8视动统整水平：一模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）模仿画简单图形（如圆形、三角形）仿写简单的文字3. 2听觉的使用3. 2. 1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音3. 2. 2听觉辨别水平：能分辨各种不冋的声音3. 2. 3听觉记忆水平：听简单的指令展开活动3. 2. 4听觉顺序水平：依

6、序反应刚才听到的2个或3个指令3. 3触觉的使用3. 3. 1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应3. 3. 2触觉辨别水平：以手部触觉分辨各种物品3. 3. 3触觉记忆水平：一指出刚才摸到的物品说出刚才摸到的物品3. 4味觉的使用3. 4. 1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应3. 4. 2味觉分辨水平：分辨酸、甜、苦、辣的味道3. 4. 3味觉记忆水平：一指出刚才吃到的食物指说出刚才吃到的食物3. 5嗅觉的使用3. 5. 1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应3. 5. 2嗅觉分辨水平：闻到气味时能分辨其香、臭3. 5. 3嗅觉记忆水平：一指出刚才闻到的食物说出刚才闻到的食物本领域

7、合计分：4.认 知4. 1物体恒存性4. 1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品4. 2记忆力4. 2. 1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件4. 2. 2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作4. 2. 3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事4. 2. 4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品4. 2配对和分类4. 2. 1配对、分类相同物品：将 3组或以上物品分堆4. 2. 2依颜色配对、分类物品：将 3组或以上物品依颜色分类4. 2. 3依图形配对、分类物品：将 3组或以上物品依图形分类4. 2. 4依大小配对、分类物品：将 3组或以上物品依大小分类4. 2. 5

8、依质地配对、分类物品：将 3组或以上物品依质地分类4. 2. 6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品4. 2. 7配对、分类图片：将 3组或以上相对应图片分堆4. 3顺序4. 3. 1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品4. 3. 2依序完成活动：依序完成23个步骤的活动4. 4解决问题4. 4. 1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品4. 4. 2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题4. 4. 3 了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果4. 4. 4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境本领域合计分：5。语言_:言5. 1内在语言5. 1. 1模仿水平：在指示下模仿各种手部、口部

9、动作5. 1. 2听从指示：绝大部分时间都愿意听从指示交往5. 1. 3适合水平：给予安抚便能适合新环境5. 2听的水平5. 2. 1听前准备：能对不冋的声音表现出不冋的反应5. 2. 2名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应5. 2. 3动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）5. 2. 4动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应5. 2. 5否定句反应：对含有动、名词的否定句适当反应（如不哭）5. 2. 6疑问句反应：对简单的疑问句适当反应（如要不要喝水）5. 2. 7二个以上句子反应：对二个相关的句子作适当反应5. 3说的水平5. 3. 1说前准备：能主动地

10、模仿各种构音器官的动作5. 3. 2说出名词：因需要说出常见的人或物的名称5. 3. 3说出动词：因需要说出具体动作的动词5. 3. 4说出动词+名词短句：因需要说出含有具体动词+名词的短句5. 3. 5说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句5. 3. 6说出疑问句：因需要说出疑问句5. 3. 7说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子5. 3. 8表达技巧：一在适当的情境与人有适当的口语互动5. 4读的水平5. 4. 1认读常用的名词：认读常用的具体事物的名词5. 4. 2认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）5. 4. 3认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的

11、短句5. 4. 4认读否定句：认读常用的否定句5. 4. 5认读疑问句：认读简单回答的疑问句5. 4. 6认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子5. 4. 7跟读：跟读简单的儿歌5. 5写的水平5. 5. 1写前准备：一涂鸦模仿画出简单的线条、图形5. 5. 2书写技巧：将字写在指定的格子里5. 6非语言沟通5. 6. 1实物沟通：指认实物表达需求5. 6. 2肢体沟通：一对别人的手势有适当反应以手势表达需求5. 6. 3图片/照片沟通：一依别人出示的图片 /照片实行活动出示图片/照片表达需求5. 6. 4文字沟通：一依单字、单词的文字实行活动出示或与出单字、单词的文字表达需求本领域合计

12、分：6.社会6. 1数的应用6. 1. 1数量概念：一分辨大小分辨多少技能分辨长短分辨轻重6. 1. 2数数：一唱数1到10唱数1到50唱数1至U 100逐个点数10个物品6. 1. 3认读数字：一认读 10以内的阿拉伯数字认读50以内的阿拉伯数字认读100以内的阿拉伯数字6. 1. 4简单运算：一10以内的加法计算10以内的减法计算6. 1. 5金钱概念：指认10元以内的钱币6. 1. 6时间概念：一在提示下说出今天的日期在提示下说出某一时刻6. 2人际关系6. 2. 1打招呼：一主动与人打招呼且音量适当在接受中表示礼貌，如“谢谢”、“请让”等6. 2. 2介绍自己：向别人简单的介绍自己（指

13、出/说出）6. 2. 3求助：以适当方式向别人请求协助6. 2. 4参与团体活动：在指时下参与团体活动并遵守活动规则6. 3家居技能6. 3. 1清扫：一使用扫把清洁课室到指定的位置倒垃圾6. 3. 2清洗茶杯：自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子6. 3. 3折叠衣服：折叠夏天的衣服6. 3. 4折叠毛巾：折叠浴巾6. 4休闲活动6. 4. 1音乐活动：参与音乐活动时有适当反应6. 4. 2绘画/手工艺活动：参与绘画/手工艺活动时有适当表现6. 4. 3运动：有下述运动技能或兴趣12种球类一跑步一游戏一舞蹈6. 4. 4游戏：玩下述游戏 12种益智类游戏一电脑类游戏一棋类游戏一牌类游戏6. 5社

14、区技能6. 5. 1理解社区：一认出居家所在的社区认出康复机构所在的社区6. 5. 2参与社区活动：参与社区一般活动时有适当的表现6. 5. 3乘坐交通工具：乘坐过程有适当的表现6. 5. 4逛超市：有适当的表现本领域合计分：7.生 活7. 1饮食7. 1. 1咀和吞咽食物：能咀和吞咽常见的固体食物7. 1. 2拿食物吃：会自己伸手抓起食物来吃自 理7. 1. 3吃食物：将食物放在他手中会自己握着吃7. 1. 4喝饮料：能自己拿着杯子喝饮料时不会溢出7. 1. 5用餐具取食：能自己用汤匙进食7. 1. 6饭前准备：饭前洗手7. 1. 7饭后收拾：饭后收拾餐具和抹嘴7. 2穿着7. 2. 1穿脱上衣：一自己穿上套头上衣自己脱下套头上衣自己穿上对胸上衣自己脱下对胸上衣自己扣上衣服的扣子自己解下衣服的扣子自己拉衣服上的拉链7. 2. 2穿脱裤子：一自己穿上无拉链、无扣子的裤子自己脱下无拉链、无扣子的裤子7. 2. 3穿脱鞋子：自己穿上魔术贴的鞋子自己脱下魔术贴的鞋子7. 2. 4穿脱袜子：一自己穿上短的袜子自己脱下短的袜子7. 3如厕7. 3. 1小便：会表示便意并在提示下到厕所小便7. 3. 2大便：