胸外科急性脓胸临床诊疗指南

1、胸外科急性脓胸临床诊疗指南【概述】胸膜腔积脓称为脓胸。近年来，由于医疗条件的改善和 抗生素的不断更新，脓胸的发病率和死亡率明显降低。但由 于耐药菌的不断出现和胸部手术的普遍开展，脓胸仍时有发 生。根据病程的长短，可分为急性脓胸和慢性。急性脓胸多继发于肺部感染病灶。当肺炎直接侵犯胸膜 或肺脓肿等病灶破溃时，病菌直接进入胸膜腔，则形成脓胸 或脓气胸。若有厌氧菌感染则形成腐败性脓胸，脓液含有坏 死组织，伴有恶臭气味。胸部创伤和手术后，胸腔内积血积液，细菌污染，异物 存留，气管、支气管或消化道与胸膜腔相通，可形成脓胸。邻近器官感染，如肝脓肿、膈下脓肿、化脓性心包炎、 纵隔脓肿、自发性食管破裂、纵隔畸胎

2、瘤感染破裂和纵隔淋 巴结炎等均可引起脓胸。血源性感染多由败血症及脓毒血症引起。脓胸的病理改变是：胸膜受到细菌感染后，引起组织炎 性改变，胸膜充血、水肿、渗透性增加，使胸膜表面粗糙。 胸腔内岀现淡黄色清亮的渗液，并有少量纤维蛋白沉积和多 形核白细胞存在，此阶段为急性期或渗出期。此时若给予积 极有效的治疗，及时排岀积液，肺可以充分复张，对肺功能 的影响不大。如果在渗出期未得到及时有效的治疗，随着细 菌侵入增多，白细胞数量也逐渐增多，血管母细胞及成纤维 细胞增生加速，脏、壁两层胸膜面大量纤维蛋白沉积，尤以 壁层胸膜面为著，渗岀液转为脓性，即发展到脓性纤维蛋白 期。纤维素膜质软而脆，逐渐机化变韧，形成

3、胸膜粘连，使 脓胸局限化，形成局限或包裹性脓胸。如果感染未得到控制, 范围扩大而波及整个胸腔，则形成全脓胸。胸腔积脓过多压 迫肺组织使其萎陷，并将纵隔推向对侧，影响呼吸循坏功能。 由于渗出液中所含纤维蛋白、白细胞等数量不同，脓液性状 各异。金黄色葡萄球菌引起的脓胸，因脓液中含有大量的纤 维蛋白和脓细胞，脓液黏稠，易形成粘连而出现多房性脓腔。 溶血性链球菌引起的脓胸则脓液较稀薄呈淡黄色。大肠杆 菌、粪产碱杆菌性脓胸的脓液稀薄有粪臭味，组织坏死严重, 不易局限，常形成全脓胸。【临床表现】1 患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不振 和全身不适等。2. 合并有支气管胸膜痿者，可因改变体位而咳嗽

4、，咳出 大量脓痰。患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧， 甚至发纟甘。3、患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语 颤减弱，叩诊呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失。脓气胸并存, 胸廓上部叩诊呈鼓音，下部叩诊呈实音。【诊断要点】1. X线检查 可见胸腔积液引起的致密影。少量积液时 (100300ml)肋膈角模糊、变钝；中等量以上积液(400 1000ml)时，显示弧形阴影。脓气胸并存时，可见气液平面。 全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓胸常表现为 包裹性阴影。2. CT扫描对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要 意义。3. 在X线定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂 片和细菌培养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生 素治疗。【治疗方案及原则】1. 全身支持治疗鼓励患者进食、尤其要多进高热量、高 蛋白和高维生素饮食，注意补充电解质。病情危重体质虚弱 者，要静脉输入高营养、血浆、白蛋白等，并少量多次输入 新鲜血，以纠正贫血，增加抵抗力。2. 控制感染尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏 感试验，选取敏感有效的抗生素，尽快控制病情。3. 脓液引流急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容 易抽出脓液。遇有病情发展快，积