脑瘫医疗事故鉴定陈述书

1、脑瘫医疗事故鉴定陈述书脑瘫医疗事故鉴定陈述书患儿：李 * 医疗机构： * 市人民医院 争议焦点：1、06 年 1 月 27 日 2：30PM, 医方在胎儿分娩前加用催 产素达 20U, 严重违反诊疗常规 ;2、在胎儿存在重度宫内窘迫和明显头盆不称的情况下， 医方未能首选产钳助产或剖宫产而是使用胎吸助产，具有原 则性过失 ;3、医方在胎吸助产过程中存在以下过失，或者医方提 供的病历不能证明医方不存在以下过失：1）胎吸时机选择不正确，未能在胎头下降至适宜位置时 使用吸引器 ;2）胎吸前未能明确胎方位，胎吸时未能正确旋转胎头3）胎吸时间过长、次数过多，胎吸无效时未能改为更为 有效的产钳助产或剖宫产

2、;4）胎吸时用力过大，以致形成头皮血肿、颅内出血;5）胎吸后未能常规使用维生素 K, 以预防颅内出血 ;4、不能排除医方在实施无痛分娩时麻醉剂量过大，以致第二产程延长和新生儿窒息5、胎儿窒息出生后，医方未能有效复苏尤其未能使用 气管插管，具有过失。以上过失与胎儿出生时重度窒息、颅内出血等及目前重 度脑瘫存在因果关系。事实和理由： 根据患儿出生时病历、出生后就医记录及目前现状，可 以确认以下事实：出生时羊水三度粪染、 APGAR 评分三分，出生后医方 产科诊断新生儿重度窒息、 HIE 。医方儿科体检示头顶部有 一 8*8cm 大小软性包块、 CT 诊断蛛网膜下腔出血，儿科出 院诊断：新生儿窒息、

3、颅内出血、缺血缺氧性脑病、新生儿 吸入性肺炎等。北京时珍堂医院诊断脑瘫 （痉挛 ）+ 徐动 （继发 癫痫 ）等。 关于胎儿目前现状， 专家可以现场体检， 患儿现已 一岁半，不能坐、不能站、全身软弱、没有任何智力、不知 大小便、不知饥饱、经常抽搐等等。不容置疑，患儿目前现 状，对任何一个家庭、 一个家族， 都是一个极其沉重的灾难。我们认为，从以上事实，根据医学常识，可以得出：患 儿目前的脑瘫 +继发癫痫应当与患儿出生时的重度窒息及颅 内出血等存在因果关系。因此今天鉴定会主要考察的是医方 是否存在过失，这些过失是否造成了胎儿出生时的重度窒息 和颅内出血等。据此，我们认为医方存在以下过失，这些过失与

4、胎儿出生时重度窒息和颅内出血存在因果关系。1、06 年 1 月 27 日 2：30PM, 医方在胎儿分娩前加用催 产素达 20U, 严重违反诊疗常规。1月27日1 : 50PM ,医方在并无临床依据表明产妇存在 宫缩乏力的情况下静脉点滴 2.5U 催产素本已违规。而更致 命性的错误发生在 2:30PM,护士魏*竟然再次在输液中加用 了 20U的催产素！我们注意到点滴20U催产素的医嘱时间为 6： 00PM,此时已是产后，但该医嘱的执行时间为2： 30PM，此时尚在产前。 我们认为， 判断何时使用 20U 的催产素应以 执行时间为准，执行时间写得非常清楚： 2： 30PM！. 不能用 笔误来解释

5、将 6： 00PM 写成 2： 30PM。另外能够佐证产前使用 20U 催产素的证据还有分娩 记录，该记录亦由魏 * 记载。据该记录，产后孕妇并未使用 任何药物，故 20U 单位催产素为产前使用。因此应当认定， 医方在 2： 30PM 即产前静脉点滴了 20U 的催产素，这显然是产科绝对禁止的。至于为何执行在前反而医嘱在后，我们认为可能的解释 是，当天为农历腊月二十八下午，助产士为了加快产程擅自 决定加大催产素使用剂量，但由于护士没有处方权，故在实 际已经静脉点滴 20U 催产素后， 由医生补加了医嘱。 但医生 明白产前如此大剂量使用催产素是严重违规的，故医嘱时间仍为产后。但这不能改变产前执行

6、的事实了产前静脉点用 20U 的催产素显然足以造成胎儿宫内窒 息，而宫内窒息必将直接造成新生儿窒息甚至颅内出血等 !2、在胎儿存在重度宫内窘迫和明显头盆不称的情况下， 医方未能首选产钳助产或剖宫产而是胎吸助产，具有原则性 过失;分析整份病历，不能排除胎儿存在重度宫内窘迫和明显 头盆不称，按照医疗常规，胎儿存在重度宫内窘迫或明显头 盆不称时，应当选择产钳助产或剖宫产。故医方选择胎吸助 产是错误的。具体分析如下：1）宫内窘迫早在分娩前已经出现。 据医方产程图记载， 4： 10PM 胎心已降至 120 次/分， 4：30 更降至 114次/分，根据 宫内窘迫定义，胎儿宫内窘迫至少达 20 分钟之久，

7、已对胎 儿造成严重影响，此时即应当采取更为有效的产钳助产或剖 宫产。2）医方未能记载产前羊水性状，不能排除存在重度宫内 窘迫。分娩时羊水为三度粪染，而事实上不能排除羊水早已 污染。据病历记载， 产妇于 2PM 胎膜自破， 此时产妇已进入 产房，应有医护人员随时在旁，然而医方竟记载 羊水性质不详， 这充分说明医方极不负责任。此后直 到分娩，医方再无羊水性状的记载。我们认为由于医方没有 记载分娩前的羊水状况，根据医疗纠纷的举证规则，结合分 娩时羊水三度污染，不能排除羊水早已污染，即早已存在宫 内重度窘迫。3）本案使用胎吸助产的原因并非如医方病历记载的第二 产程延长，而是宫内窘迫。据病历载， 4：1

8、0PM 宫口开全 ,5： 55PM 胎儿娩出 ,因此即使如医方记载，本案第二产程的实际 时间也仅 1小时 45 分钟，而医方决定实施胎吸时第二产程 的时间则更应少于这个时间。据医疗常规，初产妇第二产程 正常时间为 1-2 小时，超过 2 小时方称第二产程延长。 可见， 在医方决定为产妇施行胎吸时，并不存在第二产程延长。据 产妇本人回忆，当时一护士来听胎心时说了一句： 胎心弱了 。随后值班医生进来，侧切了会阴并进行 了胎吸术。 可见，医方进行胎吸术主要是基于胎儿宫内窘迫， 而不是第二产程延长。结合第 1）所述胎心自 4： 10PM 起即 已降至 120 次/分之下，不能排除决定实施胎吸术时已经存

9、在 重度宫内窘迫，按照医疗常规，应当立即结束分娩，首选即 为产钳助产或剖宫产。至于医方在产程图记载的 4： 40PM-5:30PM 胎心正常， 明显与事实相悖，很可能是为了掩盖未能及时发现胎儿窘迫 之过失而随意填写，但即使是真实的，亦不能否认胎儿存在 重度宫内窘迫。4）根据医方病历记载， 不能排除胎儿存在明显头盆不称，不应当选择胎吸产。 首先，医方对胎方位的记载是混乱、矛盾的。据医方在 12N 产妇入院时体检记录， 胎方位为 ROA, 此时宫口已开 2.5cm ，胎头已固定 ;而临产记录产程进展图 （ 系 同一时间 ）所记载的胎方位却为 LOA ，故医方不能从胎方位 证明不存在明显头盆不称。其

10、次，据入院病志和产程图所示 胎先露记载 （在此处，我们认为产程图是真实、客观的），可以证明胎儿存在明显头盆不称。入院志载， 12N 即产妇入院 时，胎先露 -1 、宫口开 2.5cm; 产程图载， 2： 20PM 时进入产房后，胎先露为 -1 、宫口开 4cm。可见在进入活跃期经 2小时后，胎先露没有任何下降， 表明胎儿存在明显头盆不称。又至4： 20PM，胎先露仅为0.5 ，而此时宫口已经开全，即再经两小时， 胎头仅下降 1.5cm 。以上充分说明， 胎儿存在明显头盆不称。 根据医疗常规， 存在明显头盆不称时， 不应当选择胎吸助产。我们也注意到，医方在产前谈话时，只提到可能胎吸或 剖宫术，根

11、本没有提到产钳助产，这说明医方有关人员根本 不具备产钳助产的技术，在平常的生产中也未采取产钳术， 既然如此，更应当扩大剖宫产的指征。综上，由于存在胎儿宫内重度窘迫和明显头盆不称，医 方未能选择更为有效的产钳助产或剖宫产，严重延长了胎儿 的分娩时间，与新生儿窒息和颅内出血等显然存在因果关 系。3、医方在胎吸助产过程中存在以下过失，或者医方提 供的病历不能证明医方不存在以下过失， ：1胎吸时机选择不正确，未能在胎头下降至适宜位置时 使用吸引器 ;2 胎吸前未能明确胎方位，胎吸时未能正确旋转胎头 ;3 胎吸时间过长、次数过多，胎吸无效时未能改为 更为有效的产钳助产或剖宫产 ;4 胎吸时用力过大，以致

12、形成头皮血肿、颅内出血 ;5胎吸后未能常规使用维生素K,以预防颅内出血下面详细论之。1）关于胎头吸引时机。根据国内公认的医疗常规，比如 由全国各著名医院产科专家编写的中华妇产科学论及， 胎先露达到坐骨棘平面以下 2-3cm 时可实行胎吸助产。而本 案医方在病历中并未记载开始使用胎头吸引器的时间和对 应的胎先露情况，因此无法判断医方是否是在胎头下降到坐 骨棘平面以下 2-3cm 时才使用吸引器。对此，医方应举证明 其使用胎头吸引器的时机是正确的。2）关于胎方位和吸引器使用方法。医疗常规规定，使用 胎头吸引器时，牵引方向应当循产道轴所取的方向在宫缩时 进行，胎头不正时并应同时进行旋转，故胎吸前确认

13、胎方位 非常重要。但本案医方对胎方位的确定是混乱的，据医方在12N产妇入院时体检胎方位为ROA,此时宫口已开2.5cm,胎 头已固定 ;而临产记录产程进展图 （系同一时间 ）所记载的胎方 位却为 LOA. 我们认为，从医方的这些混乱记载不能排除医 方有关人员技术低劣，根本不能准确判断胎方位。由于胎方 位都不能准确判断，也就谈不上在使用胎吸器时按照正确的 方向牵引、旋转胎头。3）关于胎吸时间过长、次数过多及未能及时转为产钳或 剖宫产。医疗常规规定，胎吸时间一般主张10-15 分钟， 10分钟为宜，最长不超过 20 分钟，也有主张最长不超过 15 分 钟，次数为 1-5 次。同样，医方在病历中没有

14、记载胎吸的起 始时间、也没记载胎吸次数，因此医方无法反驳我们的这一 指控。如果医方认为胎吸时间没有超过规定时间，请医方举 出证据，因为法律规定医方承担举证责任。医疗常规规定，当胎吸未能在规定时间、规定次数完成 时，应当立即改为产钳助产或剖宫术以避免胎儿产时窒息。 但本案医方显然并未这样做，而事实上医方的胎吸是失败 的，故未能及时改用产钳或剖宫术具有严重过失。4）关于胎吸用力过大。根据产后新生儿头顶部有一8*8cm 大小软性包块、 CT 诊断蛛网膜下腔出血和目前患儿 头骨明显畸形来分析，不能排除医方使用胎吸助产时用力过 度以致损伤颅骨并造成颅内出血。5）关于使用维生素 K. 医疗常规规定，胎吸助

15、产后为防止颅内出血，应当常规 注射维生素 K. 但本案医方的术后用药中并未见到维生素 K. 我们认为，从医学上不能排除医方的这一过失加重了颅内出 血。综上，我们认为，医方在胎吸时存在的一系列过失直接 造成了胎儿产时窒息和颅内出血，显然与目前重度脑瘫存在 直接因果关系。4、不能排除医方在实施无痛分娩时麻醉剂量过大，以 致第二产程延长和新生儿窒息。医方于 3：40 分为产妇施行硬膜外麻醉下的无痛分 娩术，但病历中只发现分娩镇痛同意书，没有看到相应的麻 醉记录如用药量的多少，因此我们认为，医方使用麻醉量过 大。而过量麻醉是可以导致新生儿窒息的。希望医方举证证 明其使用麻醉剂量是适当的。5、对于新生儿重度窒息，医方未能有效复苏、未使用 气管插管，具有过失。新生儿于 5：55PM 出生，出生时 APGAR 评分 3 分，医 方诊断重度窒息。据新生儿记录，出生后婴儿窒息达 10 分 钟。关于抢救，新生儿记录仅记载： 经抢救后，转 儿科。 而产科临时医嘱亦用药简单。转儿科后，没 有使用气管插管。我们认为，新生儿出生后窒息时间长达 10 分钟，与医 方未能有效复苏有关。而复苏后未使用气管插管给氧，造成 窒息进一步加重，此过错亦