休克-中西医治疗(5)

1、休克的中西医结合救治休克的中西医结合救治广东省中医院广东省中医院梅广源梅广源 休克的概念休克的概念 系指各种致病因素作用引起有效循环 血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。1.血容量不足2.创伤3.感染4.过敏5.心源性6.内分泌性7.神经源性休克的病因休克的病因大量失血、失水、失血浆药物、生物制品等引起过敏反应心脏疾患嗜络细胞瘤、粘液性水肿等脑脊髓损伤、麻醉意外骨折、严重创伤按病因低血流量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克按病理生理学低血流量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克按血流动力学低动力型休克、高动力

2、型休克休克的分类休克的分类休克的临床表现休克的临床表现n早期:焦虑不安,心动过速,口唇及甲床轻度紫绀。n中期:上述表现加重,表情淡漠或神志模糊,脉细数、四肢厥冷,收缩压降至80mmHg以下，脉压差20mmHg,尿量减少或无尿。n晚期:以上表现进一步加重,神志不清,可有抽搐或昏迷,血压严重下降,甚至测不出,无尿,可并发心律失常,DIC,ARDS,电解质紊乱,急性肾功能衰竭,以及出现心、脑、肝功能衰竭。休克的早期诊断休克的早期诊断（1）要早期发现、早期诊断 若等血压下降到一定程度，症状很明显时才做出诊断，可能为时已晚。采用“一看（神志变化）、二摸（脉搏、肢温）、三测（血压）、四量（尿量）”的步骤，

3、快速诊断休克。（2）应重视休克的早期体征 特别是患者的心率增速、呼吸急促、表情紧张、尿量减少等，因这些症状或体征往往发生在微循环障碍或血压下降之前。血压是休克的重要物理体征，但不是休克的同义词。休克的早期诊断休克的早期诊断（3）必须注意一些不典型的原发病 特别是老年患者，免疫功能低下者的严重感染往往体温不升、白细胞不高。又如不典型心肌梗塞往往以气急、晕厥、昏迷为主要表现。治疗治疗治疗原则治疗原则 休克治疗休克治疗 稳定生命体征稳定生命体征 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 恢复正常代谢恢复正常代谢去除原因、诱因去除原因、诱因治疗治疗1.1.一般措施一般措施 镇静镇

4、静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动 注意保暖注意保暖仰卧仰卧头低位，下肢头低位，下肢抬高抬高20-3020-30有心衰或肺水有心衰或肺水肿者半卧位或肿者半卧位或端坐位端坐位监护监护 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 血氧饱和度血氧饱和度 留置导尿管留置导尿管 监测尿量监测尿量检查检查 血常规血常规 血气血气 血生化血生化 心电图心电图 胸片胸片 CVPCVP治疗治疗2.2.原发病治疗原发病治疗 治疗的关键治疗的关键针对病因治疗针对病因治疗治疗治疗3.3.补充血容量补充血容量 补液是抗休克的基本治疗补液是抗休克的基本治疗建立静脉通道建立静脉通道快速补液快速补液等渗晶体液等渗晶体液林格液林格液生

5、理盐水生理盐水胶体液胶体液右旋糖酐右旋糖酐血浆血浆血蛋白血蛋白代血浆代血浆成分输血成分输血输红细胞输红细胞治疗治疗4.4.纠正酸中毒、电解质紊乱纠正酸中毒、电解质紊乱静滴碳酸氢静滴碳酸氢钠钠100-250ml100-250ml根据血气分根据血气分析调整析调整病史病史电解质电解质阴离子间隙阴离子间隙治疗治疗5.5.改善低氧血症改善低氧血症保持气道保持气道通畅通畅气管插管气管插管面罩吸氧面罩吸氧无创正压通无创正压通气气保持保持SPO2%SPO2%95%95%机械通气机械通气广谱抗生广谱抗生素素治疗治疗 6.6.血管活性药物血管活性药物多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin

6、)5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)2.5-10g/(kgmin)脉搏细弱、心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：脉搏细弱、心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗治疗 6.6.血管活性药物血管活性药物肾肾 上上腺腺 素素过敏性休克：过敏性休克：0.5-1mg0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注与多巴胺联用，与多巴胺联用，100100200

7、g/min200g/min去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克： 4-8g/min4-8g/min治疗治疗 7.其他药物其他药物 治疗治疗盐酸纳洛酮的作用： 当机体在应激(如休克)时，垂体分泌内啡肽增加，内啡肽抑制前列腺素和儿茶酚胺对微循环和心血管的调节作用，导致低血压休克。 盐酸纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能竞争性拮抗大量释放的内啡肽的病理效应，从而能改善休克的血液动力和微循环，提高动脉血压，增强左心室收缩力和心搏击量，增加肾血流量，增加每小时尿量，降低肾功能衰竭发生率。治疗治疗盐酸纳洛酮的作用： 纳洛酮还能加速基础呼吸抑制，增加呼吸频率和通气量，改善通气功能。

8、纳洛酮在脑缺血的情况下，可提高脑灌注压，逆转内源性吗啡样物质的继发性损害，促使昏迷病人清醒。 以上机制对提高休克病人血压，改善微循环，增加心脏功能，恢复正常呼吸，促进病人清醒起到了非常重要的作用。休克的中医治疗 中医学文献中并没有休克的名称，但从休克的临床表现和特点而言，可归属到“厥证”、“脱证”范畴。内经中就有“厥论”专篇。张仲景伤寒论厥阴篇之“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也，”指出了厥证的病机和主要临床表现。 中医的“厥证”有寒厥和热厥两种类型，属于实证；“脱证”有气脱和血脱的区别，属于虚证；不论厥证和脱证，都以四肢厥冷为主要临床表现，与休克的临床表现相符休克的中医治疗

9、1、热厥证：治宜清心解毒，开窍通灵；方选清瘟败毒散、清营汤等，急性危急时，可先鼻饲紫雪丹或安宫牛黄丸。2、寒厥证：治宜回阳救逆，方选四逆散。3、血脱证：治宜摄血固脱，方选独参汤。4、气脱证：治宜补气固脱，选用独参汤或参附汤，气阴两伤者方选生脉散。休克的中医抢救措施 中医学对休克的治疗并未止于辨证施治的临床经验层面，近年来，基于现代医学关于休克的发病机制，借助现代科技手段对中药作用靶点和疗效进行了广泛而深入的研究，为辨证施治寻找物质证据和理论基础。许多新的中药制剂应运而生，许多单方药和组方药具有多靶点治疗休克的作用。休克的中医抢救措施1、养阴增液法 生脉注射液或参麦注射液20-50ml加入5葡萄

10、糖或生理盐水中静脉推注，继之30-50ml加入5葡萄糖盐水、5或10葡萄糖液、生理盐水250-500ml中静脉滴注，可重复使用，每日视病情需要用3000-5000ml静脉滴注。休克的中医抢救措施2、开闭醒神法 清开灵注射液10-20ml加入5葡萄糖盐水20ml中静脉推注，或醒脑静注射液5-10ml加入5葡萄糖液20ml中静脉推注，每隔1-2小时可重复使用1次。或用清开灵注射液40-60ml或醒脑静20ml加入5葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1-2次。近年临床使用血必净及痰热清注射液亦取得良好疗效。休克的中医抢救措施3、救逆固脱法 脉微欲脱或不能触及者，立即用参附或参附芪注射液20-30ml

11、加入5-10葡萄糖或生理盐水中静脉推注，大剂量50-80ml直接静脉推注有时可以取得意想不到的效果，继之可用30-50ml稀释后静滴维持。休克的中医抢救措施4、针灸治疗 灸百会、气海、太溪、关元、乳下。针刺人中、隐白、上星。另外有升压作用的穴位有：素髎、涌泉、承浆、人中、十宣、合谷、内关、足三里、百会，强刺激，持续或电针刺激。休克的中医抢救措施-参麦注射液 上海第二医科大学附属新华医院潘祝平教授治疗休克患者，在予以常规对症治疗基础上，以患者自身的基础血压作对照，用参麦注射液50mL快速静脉滴注，在用药前后分时段观察并记录血压。 结果：经快速静脉滴注参麦注射液50mL后，各组的血压均明显高于用药

12、前。相关分析显示：用药前的收缩压与用药后各组的收缩压有显著性差异(P0.001)。未见不良反应。 结论：参脉注射液对休克患者确有提高血压的作用；其升压作用缓和而较为持久；临床应用安全无毒副作用。休克的中医抢救措施-参附注射液 上海市浦东新区东方医院林闽加教授将休克患者随机分为两组,对照组予以多巴胺治疗,治疗组在此基础上加用参附注射液治疗,观察对血压、心率、尿量、血流动力学的影响。 结果：治疗组休克临床治愈率、血流动力学指标改善情况均优于对照组。 结论：参附注射液能够显著改善心脏的血流动力学指标,增强心脏的收缩功能,增加心输出量,减轻外周血管阻力,对休克有较好临床疗效。 休克的中医抢救措施-血必

13、净注射液 贵州省黔西南州人民医院金宝灿教授将41例脓毒性休克患者随机分为治疗组(21例)和对照组(20例)。两组均予常规治疗，在此基础上观察组加用血必净注射液，分别观察两组患者治疗前后心率、凝血酶原时间、白细胞计数及病死率。 结果：血必净注射液治疗后，治疗组的心率、凝血酶原时间、白细胞计数与对照组比较有显著改善，差异有统计学意义(P0.05)；病死率较对照组显著降低，差异有统计学意义(P0.01)。 结论：血必净注射液能对脓毒性休克发病的多环节起阻断作用明显降低其病死率，改善预后。 休克治疗的展望休克治疗的展望走中西医结合之路，走中西医结合之路，提高疗效提高疗效 中西医在休克诊治方面取得很大进

14、展，但休克病因的多样性，发病机制的复杂性，单一治疗疗效的有限性，使得治疗仍面临极大的困境。当分析中西医各自的优缺点后，我们有理由相信，中西医结合可能是休克治疗的最佳出路。 1 1 、辨证与辨病相结合、辨证与辨病相结合 中医诊疗重视患者的临床表现和主观感受，西方医学注重发病机制和病理变化的研究。病证结合的诊断方法既体现了中医“以人为本”的诊疗思想，同时要求医者在重视证的同时对疾病本身要有足够的重视，重视疾病对人体的影响，用科学客观的方法解释中医的证候及其变化规律。西医明确的作用机制、确定的作用靶点和病证结合的治疗使中西医能优势互补，发挥更大的治疗效能。休克治疗的展望休克治疗的展望走中西医结合之路

15、，走中西医结合之路，提高疗效提高疗效2 2 、中医、中医的整体、开放性思维与现代医学的检查的整体、开放性思维与现代医学的检查和治疗手段相结合和治疗手段相结合 中医采用因人而异辨证治疗方法需要临床试验研究进行验证，但中医体系本身不具备相应的技术和设施。现代医学的物理、化学、分子生物技术和基因方法能对疾病进行“辨认”，并通过客观的指标了解发病机制、判断疗效。中医学具有宏观、整体思维进行综合分析判断的优势，两者有机的结合将是人类历史上最完美的事情。休克治疗的展望休克治疗的展望走中西医结合之路，走中西医结合之路，提高疗效提高疗效3 3 以循证医学架起中西医结合治疗休克的桥梁，用科学以循证医学架起中西医结合治疗休克的桥梁，用科学的方法评价临床干预措施