COPD(内科学授课)

1、 慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease（ ）新桥医院呼吸科 白莉40岁以上人群总发病率8.2%男性12.4%女性5.1%copd患者总数32,000,000copd死亡人数1,600,000-2005中国中国copd流行病学调查结果流行病学调查结果ncopd 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。n急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。 慢性支气管炎（慢性支气管炎（chronic bronchitischronic bronchit

2、is）系指气管、支气管）系指气管、支气管粘膜及其周围组织的粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症。 如患者每年咳嗽、咳痰达如患者每年咳嗽、咳痰达3 3个月个月以上，连续以上，连续2 2年年或更长，并或更长，并可可除外除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺结核等，可诊断为其他已知原因的慢性咳嗽，如肺结核等，可诊断为慢性支气管炎。慢性支气管炎。 肺气肿肺气肿(emphysema)(emphysema)是终末细支气管远端的气腔是终末细支气管远端的气腔( (包括呼吸包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气

3、管的破坏而无明显的肺纤维化。并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断copd。如患者只有慢支炎或/和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为copd。虽然慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成copd。遗传因素遗传因素中型粒细胞趋化因子中型粒细胞趋化因子细胞因子细胞因子 (il-8)炎性介质炎性介质 (ltb4)中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌粘液过度分泌(慢性支气管炎慢性支气管炎)肺实质破坏肺实质破坏(肺气肿肺气肿)宿主因素宿主因

4、素放大机制放大机制source: peter j. barnes, mdn中央气道：炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。n外周气道（内径2 mm的小支气管和细支气管），慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。ncopd患者肺实质破坏按累计肺小叶的部位分为小叶中央型和全小叶型肺气肿。粘液高分泌粘液高分泌纤毛功能失调纤毛功能失调气管重建气管重建肺实质破坏肺实质破坏肺泡附着丧失肺泡附着丧失弹性回缩减弱弹性回缩减弱全身炎症反应全身炎症反应骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良

5、气流受限气流受限（六）临床表现（clinical manifestation）肺功能检查确诊copd的必备条件 吸入舒张剂后fev1/fvc70%fev1/fvc70%为不能完全可逆的气流受限。fev1% 判断copd严重程度rv、frc、tlc和rv/tlc增高。（七）实验室检查(laboratory examination)（七）实验室检查(laboratory examination)暴露于危险因素暴露于危险因素烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难（八）（八） 诊断（诊断（diagnosis）确诊确诊临床诊断临床诊断n

6、临床症状临床症状ngoldgold肺功能分级肺功能分级n评价急性加重风险评价急性加重风险n合并症合并症copdcopd严重程度分级严重程度分级评分评分呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣

7、服时出现呼吸困难吸困难gold史(c)(a)(d)(b)copd综合评估评估急性加重风险风 4险（气 3流受限2分级 1）症状（mmrc 或 cat 评分）mmrc 0-1cat 2cat 10风险2 （急性加重1）0global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease revised 201122治疗目标治疗目标教育药物 非药物 3、减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标减轻症状copd的稳定期管理目标26预防疾病进展预防和治疗急性加重降低

8、死亡率长期目标降低风险global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease revised 2011长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（ltotltot）指征）指征pao255mmhgpao255mmhg，sao288%sao288%，有或没有高碳酸血有或没有高碳酸血症症npao255-60mmhgpao255-60mmhg，并有高血压、心衰、红细胞增，并有高血压、心衰、红细胞增多症多症ltot(long term oxygen therapy)lto

9、t(long term oxygen therapy)方法方法鼻导管吸氧鼻导管吸氧 1-2l/min1-2l/min；15h/day15h/day旧版gold指南稳定期药物治疗方案fev1/fvc 70% fev1/fvc 70% 50% fev1 80% fev1 80%预计值 预计值 fev1/fvc 70% 30% fev1 50%预计值fev1/fvc 70% fev1 30%预计值或者fev1 2 /年gold 3ics/labaor lamaics/labaor lamagold 22次/年gold 1saba or sama prnmmrc 0-1cat 2cat 10acbd2

10、9患者首选次选备选asama 必要时或saba 必要时lama或laba或saba 和 sama茶碱bcdlama或labaics + laba或lamaics + laba或lamalama 和 labalama 和 labaics 和 lama 或ics + laba 和 lama 或ics+laba 和 pde4抑制剂.或lama 和 laba 或lama 和 pde4抑制剂.saba 和/或 sama茶碱pde4抑制剂.saba 和/或 sama茶碱羧甲司坦saba 和/或 sama茶碱2011gold指南稳定期药物治疗方案global strategy for the diagnos

11、is, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease revised 201130ncopdcopd急性加重急性加重最常见的原因为气管支气管树感染（主要最常见的原因为气管支气管树感染（主要为病毒或细菌感染）和空气污染为病毒或细菌感染）和空气污染n约约1/31/3的患者加重的原因难以确定的患者加重的原因难以确定 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳。obaji & sethi. drugs and aging 2001;18:1-1114.2%14.2%31.2%31.2%14.0%14.0%6.4%6.4%3