护理不良事件报告及规范管理

1、 江明娣江明娣目录1 护理不良事件的定义、分类及分级标准护理不良事件的定义、分类及分级标准22016年上半年护理不良事件概况年上半年护理不良事件概况3 护理不良事件上报存在问题与整改护理不良事件上报存在问题与整改4护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施5背景背景1Part 背景全球关注患者安全全球关注患者安全v美国调查报告美国调查报告v 每年有每年有4.4-9.84.4-9.8万人在医院因医疗错误而死亡万人在医院因医疗错误而死亡v 每个每个ICUICU住院患者在治疗当中，每天平均出现住院患者在治疗当中，每天平均出现1.71.7个医疗不良个医疗不良事件，导致患者平均增加事件

2、，导致患者平均增加6-96-9个住院日。个住院日。v 在国民主要死因分析中排名第在国民主要死因分析中排名第8 8（高于交通事故、乳腺癌、（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）艾滋病）v 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170170亿亿-290-290亿美亿美元。元。全球关注患者安全全球关注患者安全v欧盟安全委员会指出：欧盟安全委员会指出：v 每年每年8%-12%8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。住院患者由于院方原因受到伤害。v 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误v澳洲医疗质量专题调查委员会报告。澳洲医疗质量

3、专题调查委员会报告。v 每每1010个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果。理相关的不良后果。v加拿大医疗不良事件发生率约加拿大医疗不良事件发生率约10%10%。2006年国际护士节主题年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容卫生部医院管理年核心内容 2009年卫生部医院管理年年卫生部医院管理年 保证安全的护士配置，保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障患者的生命安全保障医疗安全保障医疗安全 患者安全目标患者安全目标 2015年中国医院协会年中国医院协会 患者十大安全目标患者十大安全目标 患者安全国内关注 患者十大安全

4、目标患者十大安全目标目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 别的准确性别的准确性目标二、提高用药安全目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的 程序，做到正确执行医嘱程序，做到正确执行医嘱目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室

5、“危急值危急值”报告制度报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全目标十、鼓励患者参与医疗安全两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与2Part护理不良事件的定义、分类及分级标准护理不良事件的定义、分类及分级标准护理不良事件定义护理不良事件定义v 指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不

6、希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现医生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少疗事故处理条例的内涵，减少“差错差错”或事故或事故”这种命这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，故表述为护理不良事件）。缺陷，故表述为护理不良事件）。常见护理不良事件常见护理不良事件v 医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害，主要伤害，主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、意外事件

7、、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、手术患者部位错误等。手术患者部位错误等。0 0级级（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。级级（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。级级（轻微伤害）：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。（轻微伤害）：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级级（中度伤害）：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理（中度伤害）：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理级级( (重度伤害重度伤害) )：生命体征明显改变

8、，需提升护理级别及紧急处理。：生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级级( (极重度伤害）极重度伤害）：永久性功能丧失。：永久性功能丧失。级级：死亡。：死亡。 护理不良事件分级标准护理不良事件分级标准发生护理不良事件的影响4、增加医院经济负担5、影响护理队伍形象1、增加病人的痛苦2、延长病人住院时间3、增加病人经济负担6、影响医院形象上报程序上报程序v 一般不良事件：一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时采取措当事人应口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者及时填报施，将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登护理不良事件登记（报告）表，记（报告）表，”签字后签字

9、后2424小时内上报护理部。小时内上报护理部。v 重大不良事件：重大不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门。当事科室应在医务科、护理部等部门。当事科室应在2424小时内填报小时内填报“护护理不良事件登记（报告）表理不良事件登记（报告）表”，及时上报护理部。，及时上报护理部。报告形式报告形式v 口头报告：口头报告：发生严重不良事件时，知

10、情人员立即向护士长、发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。v 书面报告：书面报告：知情人员书面填写知情人员书面填写“护理不良事件报告单护理不良事件报告单”上上报护理部。报护理部。v 网络报告：网络报告：知情有员登陆医院局域网，填写完成知情有员登陆医院局域网，填写完成“护理不护理不良事件报告单良事件报告单”电子表格报告电子表格报告3Part 2016年1-6月护理不良事件概况2016年1-6月科室主动上报护理不良事件共54例，各科上报例数对比情况如表2：药物事件药物事件13例例v具体表现具体表现（1 1）漏服、错

11、服）漏服、错服3 3例例（2 2）转抄、黏贴错误）转抄、黏贴错误3 3例例（3 3）药物外渗）药物外渗2 2例例（4 4）多拿、少领）多拿、少领2 2例例（5 5）登记、执行未签名）登记、执行未签名2 2例例（6 6）药物不良反应）药物不良反应1 1例例责任人结构统计责任人结构统计2016年1-6月药物事件鱼骨图原因分析 药药 物物 事事件件 护理部因素护理部因素薄弱环节督导不到位护士长因素护士长因素患者因素患者因素护士因素护士因素违反操作流程不遵守医院规章制度患者自身体质因素双人核对走过场工作安排不合理低年资护士缺乏相关药学知识工作流程制定不详工作量大人力不足警示教育不够护士思想不重视、责任

12、心不强奖惩制度不明确风险意识不足督查力度不够监管不力培训不到位文化水平低4Part 护理不良事件上报存在问题与整改护理不良事件上报存在问题与整改不良事件上报存在的问题不良事件上报存在的问题v上报率低上报率低v上报不及时上报不及时v不良事件上报表填写不规范不良事件上报表填写不规范 1 1、填写漏项、填写漏项 2 2、“事件主要表现事件主要表现”填写过于简单填写过于简单 3 3、分类不清、分类不清 4 4、分级不明确、分级不明确v缺不良事件分析与持续整改缺不良事件分析与持续整改5Part 护理不良事件的防范及持续改进措施护理不良事件防范重要性护理不良事件防范重要性护理不良事件的防范,是护理质量管理

13、重点,是保证护理质量,确保患者生命安全的需要.护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高低的准绳.实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进的永恒主题.加强安全教育，提高护理风险防范意识1 1、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发 生的根本途径生的根本途径2 2、树立职业安全意识，强化、树立职业安全意识，强化“病人第一、安全第一病人第一、安全第一”的职业理念的职业理念护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施安全安全100-1=0100-1=0树立安全第一观念树立安全第一观念 1 1、主动学习和工作相关、主动学习和工作相关的法律

14、法规，加强工作责的法律法规，加强工作责心。心。 2 2、严格执行护理各项规、严格执行护理各项规章制度及操作规范。章制度及操作规范。 3 3、重视继续教育培训，、重视继续教育培训，提高护理队伍的整体素质。提高护理队伍的整体素质。 4 4、强调新技术、新设、强调新技术、新设备的全员操作培训、备的全员操作培训、考核考核 5 5、定期组织理论、操、定期组织理论、操作考试，以老带新。作考试，以老带新。 6 6、难度大、风险高的、难度大、风险高的操作由资深护士完成操作由资深护士完成提高护理人员的业提高护理人员的业务素质和技术水平务素质和技术水平护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施重点重点观察观察高

15、度高度关注关注高危患者患者年龄、既往史、活患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理、力听力、情绪、心理、对高危人群加大巡视频对高危人群加大巡视频率率危重、手术、新入院、老危重、手术、新入院、老年人、心理障碍（重度烦年人、心理障碍（重度烦躁、不明原因入睡困难）躁、不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者提高观察能力和评估能力护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施1 1、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和疾病的季节性合理安排人力资源，同时应兼顾各类职称，疾病的季节性合理安排人力资源

16、，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。2 2、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。3 3、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护理病人。这是减少护

17、理不良事件的根本。理病人。这是减少护理不良事件的根本。根据工作量合理调配护理人力资源护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施加强重点管理高危人群指：实习护士、轮转护士、新近科护士管理方法：实施导师制，一对一带教，对待学生实习前入科教育，限制工作范围，放手不放眼加强高危人群的管理高危时段如：夜班、周末、节假日管理方法：弹性排班，相关制度制定，护士长值班。加强高危时段的管理高危环节：交接班、治疗抢救、医护合作管理方法,细化流程，实施无缝隙交接班加强高危环节管理高危患者指：急危重症患者、大手术患者、疑难病例患者、新入院患者采用新技术治疗患者管理方法：诚信沟通、严格查对制度加强高危患者的管理护理不

18、良事件的防范措施护理不良事件的防范措施373 431 转变观念转变观念 改变手段改变手段 健全机制健全机制 鼓励上报鼓励上报建立一套完整有效的自愿上报系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者的安全管理 建立不良事件自愿上报激励机制建立不良事件自愿上报激励机制护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施v苛责文化 缺陷分享文化v管理者转变观念“出错必罚”使部分错误难以浮出水面报告多寡不代表科室安全的程度分析问题是管理的重要工作v护士转变观念改变独自修正错误问题的方法有义务说出安全隐患或虚惊事件 转变观念转变观念v布置工作同时强调安全v特殊时间点加强提示夜班、交接班、节假日工作特忙、特闲、护士考试、病房活动v制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！ 教育与培训教育与培训杜绝杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要说起来重要、做起来次要、忙起来不要”v工作负荷大会增加违规的可能v违规变成习惯，因为违规可以节省时间v对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患v人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。对违规的认识对违规的认识 发挥护士长的领头羊作用v发挥科室护士长的作用 建立和维持良好的人际关系，营造融洽