恶性胸腔积液诊治

1、恶性胸腔积液的诊治进展 中山大学附属第一医院呼吸内科 谢灿茂 内容内容n肿瘤标志物肿瘤标志物n生化指标生化指标n临床评分模型临床评分模型n影像学和创伤技术影像学和创伤技术n治疗治疗n硬化剂硬化剂n快速胸膜固定术快速胸膜固定术n胸腔内化疗胸腔内化疗n胸腔内、静脉内联合化疗和放射治疗胸腔内、静脉内联合化疗和放射治疗一、肿瘤标志物 n癌胚抗原（CEA）n糖链抗原（CA） n细胞角蛋白19片断（CYFKA21-1）癌胚抗原(CEA) n由于CEA相对分子质量大，胸膜肿瘤产生的CEA在胸液中不易进入血循环，故恶性胸腔积液CEA水平增高先于血清CEA的升高n一般以胸液CEA15gL或胸液血清CEA比值1为

2、恶性胸腔积液的界定标准n胸液敏感度6686，特异度9295n胸液/血清敏感度89.1和特异度94.7n炎症性积液CEA也可升高。 糖链抗原(CA50)nCA50是一种较广谱的肿瘤标志物，可与不同组织来源的肿瘤(包括肺癌)呈交叉反应n若以胸液CA5020KUL为界定标准n敏感度6787，特异度9397，准确度7182n有认为具有比CEA特异度更高，是一较有前途的肿瘤抗原糖链抗原(CA)n胸液CA211n对恶性胸液的诊断敏感度、特异度和准确度高于CA50、199和125n胸液CA242n诊断敏感度6169 n特异度90100n准确度80 细胞角蛋白19片断(CYFKA21-1)nCYFRA21-1

3、是分子量为4000道尔顿的酸性蛋白，主要分布在单层上皮细胞中n当细胞癌变时，激活的蛋白酶加速了细胞角蛋白的分解，产生人量的细胞角蛋白片断n胸液CYFRA21-1诊断nNSCLC胸膜转移敏感度100nSCLC胸膜转移仅33nCYFRA21-1是迄今最好的NSCLC标志物 二、生化指标nC反应蛋白（CRP） n铁蛋白（FT） n心钠素（ANP） n端粒酶 n乳珠蛋白/乳珠蛋白B表达 n细胞因子 0 02020404060608080100100120120胸液胸液血清血清胸液/血清胸液/血清结核结核癌性癌性C反应蛋白(CRP)*P 0.2CEA10g/L端粒酶与CEA诊断效率比较端粒酶 CEAYo

4、uden指数 0.842 0.486 阳性试验似然比 15.52 5.26阳性试验优势 13.28 4.49结论：胸液端粒酶诊断效率优于CEA乳珠蛋白乳珠蛋白B表达n最近报道应用细胞学、荧光原位杂交(FISH)、RT-PCR检测非整倍体和人乳珠蛋白乳珠蛋白B表达n恶性胸腔积液阳性率n细胞学为46.2nFISH53.3nhMAM和hMAM-B分别为：36.4和57.7n特异性细胞学94.4，FISH 97.0，hMAM和hMAM-B分别为87.1和88.6。Fiegl M, J Clin Oncol, 2004, 22:474-83n其诊断效率虽然不高，但其患者的胸腔积液不少为漏出性，故分子生物

5、学技术对细胞学阴性的恶性胸腔积液仍然是有帮助n有助于肿瘤的分期、预后的判断以及治疗的监测 乳珠蛋白乳珠蛋白B表达细胞因子n血管内皮生长因子(VEGF) (2000pgm1)诊断敏感度100特异度84n如加上TNF-(阈值55pgm1)敏感度88.9特异度77.1Momi H, Respir Med, 2003, 96:817-22细胞因子指标 ROC 临界值 敏感度 特异度 正确度TNF 94 1.10 100 75 87.5IL8 98 1.63 100 96 97.9sICAm-1 14 317.67 25 29 27.0血CD11b 94 31.46 88 92 89.6/CD18黄毓东

6、等，中华结核和呼吸杂志，2001，三、评分模型鉴别结核性和恶性胸腔积液Med Sci Monit, 2003; 9(5): CR227-232n区别结核性和恶性胸腔积液n模型1积分5n敏感度95n特异度94n模型2积分6n敏感度97n特异度91nROC曲线下面积n模型1为0.987n模型2为0.982三、评分模型鉴别结核性和恶性胸腔积液四、影像学和创伤技术 n闭式经皮胸膜刷检 nCT引导下胸膜活检 nPET 闭式经皮胸膜刷检n 方法n采用COPE胸膜活检针和细胞刷，经活检针抽胸液后，将细胞刷经胸膜活检针进入胸腔作刷检n诊断效率对比敏感度n胸膜刷检91n胸液细胞学检查67n胸膜活检58n没有发生

7、气胸和其他并发症n此操作安全、有效，可代替胸腔镜检查术和开胸探查 CT引导下胸膜活检(图1)THE LANCET Vol 361 April 19, 2003 CT引导下胸膜活检(图2)THE LANCET Vol 361 April 19, 2003 CT引导下胸膜活检Abrams needleBiopsy group Cutting needleBiopsy group Sensitivity47%87%Specificity100%100%N e g a t i v e predictive value44%80%P o s i t i v e predictive value100%1

8、00%The Lancet. 361.April 19, 50例单侧胸腔积液患者；Arams和18号切割针（Biopsy TM AB）PETnFDG-PET对胸膜恶性病变诊断效率n良性病变35例，恶性病变63例n良性病变4例，中度浓集3例，高度1例n3例炎性积液，1例结核性积液n恶性病变n2例阴性，其中1例淋巴瘤，1例胸膜转移n胸膜转移、间皮瘤、淋巴瘤和肉瘤CHEST / 125 / 2 / FEBRUARY , 2004 PETn诊断效率n敏感度96.8n特异度88.5n阴性预测值93.9n阳性预测值93.8nFDG-PET是鉴别良恶性胸膜疾病的有效工具，其诊断效率相当于胸腔镜ABCCHES

9、T / 125 / 2 / FEBRUARY , 2004 CT scan(A)and FDG-PET imaging(B and C)show a pleural metastasis of an adenocarcinoma with intense FDG uptake corresponding to the nodular pleural lesion seen on the CT scan五、治疗 n硬化剂硬化剂n快速胸膜固定术快速胸膜固定术n胸腔内化疗胸腔内化疗n胸腔内、静脉内联合化疗和放射治疗胸腔内、静脉内联合化疗和放射治疗硬化剂n滑石粉n四环素n博来霉素n滑石粉n四环素n博来

10、霉素n多西环素n米诺环素n其他n短小棒状杆菌n干扰素nIL-2ATSBTS硬化剂硬化剂 例数 成功例数 剂量滑石粉 165 153 93 2.5-10g短小棒状杆菌 169 129 76 3.5-14mg多西环素 60 43 72 500mg四环素 359 240 67 500mg -20mg/kg博来霉素 199 108 54 15-240UWalker-Renard P, Ann Intern Med, 1994, 120:56-64硬化剂常见副反应硬化剂 例数 胸痛 发热滑石粉 131 7 16短小棒状杆菌 169 43 59多西环素 60 40 31四环素 359 14 10博来霉素

11、199 28 24Walker-Renard P, Ann Intern Med, 1994, 120:56-64快速胸膜固定术n化学性胸膜固定术可减少胸水，从而减轻患者的症状。早期有效的胸膜固定术可缩短引流时间n快速胸膜固定术治疗恶性胸水n38例证实为恶性胸水的患者肋间插管引流，15分钟后负压吸引，插管2小时后经X线证实胸水引流干净后，胸腔内注入博来霉素或滑石粉，夹管90分钟n然后开放引流，多数患者次日拔除引流管，少数胸膜固定术后2小时拔除Spiegler PA, Chest, 2003, 123:1895-8n结果显示79患者不需要再作进一步的处理，快速胸膜固定术可减少费用，缩短住院时间n

12、7恶性胸腔积液患者注入滑石粉后1天内发生动脉不饱和综合征n主要表现为低氧血症、胸痛、呼吸困难、发热n患者需要吸氧，其中37.5患者需要机械通气，但均可恢复n患卵巢癌或乳腺癌者易发生此综合征n目前对滑石粉是否作为硬化剂有相反的意见，主要基于安全性和有效性的考虑快速胸膜固定术顺铂长春地新胸腔内注入本组病例治疗组采用胸腔内注入VDS + DDP，对照组胸腔内注入DDP。按WHO 标准判定疗效:完全吸收(CR) ,部分吸收(PR) ,不变化(NC) ,进展(PD) 。中华结核和呼吸杂志2001年1月第24卷第1期组组 别别例数例数疗效（例数）疗效（例数）总有总有效率效率（%）病变进病变进展率展率（%）CRPRNCPD治疗组治疗组3215115181* 3*对照组对照组28597750*25*组组 间间比比 较较 *X2=6.56 , * P 0.05; * X2=6.18 , * P 0.05胸腔内、静脉内联合化疗和放射治疗n对27例NSCLC合并胸积液患者应用胸腔内、静脉内联合化疗加肺部局部放疗，观察疗效n方案n顺铂60m