MRCP在胆总管结石诊断中的价值探讨-第三军医大学学报

1、磁共振胰胆管造影与超声检查在胆总管结石诊断中的对比分析Comparative an alysis of magn etic resonance chola ngiopa ncreatography with ultras ono graphy in diag no sis of com mon bile duct ston es.涂金成，段霁书，彭云（614000四川 乐山，乐山市中医医院放射科）摘要目的 探讨磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）与超声检查对胆总管结石的诊 断及临床应用价值。 方法 收集31例经临

2、床手术证实的胆总管结石病例，全部病例术前先后于我院接受超声、MRCP检查，并且术前MRCP均拟诊胆总管结石。分析其超声和MRCP表现，并对诊断数据进行分析统计，比较两种方法对胆总管结石的诊断正确率。结果 31例胆总管结石全部获得 MRCP正确诊断，并清楚的显示了结石的部位和形态。31例中只有23例获得超声诊断，正确率为74.2%。结论 在胆总管结石诊断中，MRC较超声具有更高的正确率，对胆道探查术前的评估具有重要参考价值。关键词 磁共振胰胆管造影；胆总管结石；诊断；超声中图法分类号文献标志码AAbstract. To in vestigate diag no sis and clin ical

3、 applicati on value that exam in ati on of com mon bile duct stonesfor magnetic resonance cholangiopancreatography ( MRCP) and ultrasound. Methods. Collection the data that 31 patie nts with com mon bile duct stones were con firmed by cli ni cal operati on. All of the patie nts were in our hospital

4、were exam ined by MRCP and ultraso und, and were suspected of com mon bile duct stones because of exam ined with MRCP. An alysis the findings of ultraso und and MRCP , and the diag no sis of data for statistical an alysis, comparis on of two methods for diag no sis of com mon bile duct stones correc

5、tly. Results 31 cases of choledocholithiasis was accurately diag no sed by MRCP. MRCP clearly showed the locati on and shape of com mon bile duct ston es. Of 31 cases, on ly 23 cases of com mon bile duct stones was diag no sed by ultraso un d, its diag no sis accurate was 74.2%. Conclusion In the di

6、ag no sis of com mon bile duct ston es, MRCP has a higher correct rate tha n ultraso und, which has importa nt reference value to assess the explorati on of com mon bile duct before operati on.Key words MRCP; com mon bile duct ston es;diag no sis;ultraso und通信作者 涂金成 电话：(0833) 2429285，E-mail:胆总管结石是临床

7、上较常见的疾病。影像学诊断常以超声检查作为首选方法，但其准确性不如经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)禾口 经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepatic cholangiography， PTC)，后者作为有创性检查技术，具有一定的并发症，目前在临床上常不作为胆道结石的常规诊断方法。近十多年来，随着医学影像技术的发展，磁共振胰胆管造影(magnetic resonancecholangiopancreatography，MRCP）的出现给临床外科医生提供了更加可靠的诊断手段。自

8、MRCP应用于临床以来，成像方法不断改进，图像质量日趋完善，为胰胆系疾病的诊断提供了新的方法2。我们对经临床证实，且均行MRCP和超声检查的31例胆总管结石患者的影像资料进行回顾性比较分析，探讨MRCP在胆总管结石诊断中的价值，以及在胆道探查术前进行MRCP检查的意义。1资料与方法1.1 一般资料研究对像 为去年8月至今年3月我院胆总管结石住院病例，共 31例，全部经临床手术证实。所有病员术前于我院先后作超声检查和 MRCP检查，且MRCP术前均拟诊胆总管结石。 31例中，男性13例，女性18例，年龄35 81岁，平均58岁，病程2小时至17天不等。入院诊断分别为腹痛待查 7例，结石性胆囊炎9

9、例，胆结石4例，胆管 结石6例，梗阻性黄疸5例。发病前有暴饮暴食、进食油腻食品史 15例，上腹部不适、绞痛、恶心、呕吐 13例， 黄疸16例。实验室检查总胆红素 （TBIL） 32.4 513.8umol/L （正常参考上限20.5umol）不等，直接胆红素（DBIL）19.6 326.7umol/L（正常参考上限6.8umol/L）不等，谷丙转氨酶（ALT） 60.2 256.8U/L （正常上限40U/L ）不 等。其中26例先行超声检查，12天后作MR检查，其余5例则先作MRI后于12天内作超声检查。 本组研究不 涉及病员隐私及存在其他医学伦理问题。1.2仪器与方法1.2.1 彩色超声检

10、查使用 GE 1ogiq-P5、PHILIPS HD11-XE型超声诊断仪。频率为 2.55.0MHz,进行直接法、 多切面扇形连续扫查。由两位执证医师共同分析诊断。1.2.2 MRCP检查使用德国西门子 Magnetom essenza 1.5T MR扫描机。检查前患者空腹812h，先行常规腹部梯度回波序列的横轴面 T1WI, T2WI, STIR-T2W和冠状面T2WI扫描。MRC包括两种方式：厚层 2D成像，层厚40mm间 隔20mm薄层3D成像，层厚1.1mm,间隔0mm利用最大信号强度投影（MIP）方法对原始图像进行多方位的三维（3D）重建。由两位执MRI上岗证医师共同诊断，其中一位

11、为高年资主治以上职称。分析MRC图像时结合原始图像及其他平扫序列图像。1.3 统计学处理对MRCP与超声两组诊断数据采用卡方检验进行分析，采用统计软件为SPSS19.0, P3mm，斑点状（直径2-3mmj），泥沙样（直径2mn）。 MRC显示胆总管结节状结石21例，斑点状结石4例，泥沙样结石6例；超声则分别显示结节状结石 18例，斑点状结石3例，泥沙样结石2 例。MRC上结节状及斑点状结石显示为低信号灶，泥沙样结石显示为等低信号，可见分层现象；超声检查结节 状结石显示为强回声团伴声影，斑点状及泥沙样结石显示为强回声团伴声影或声影不明显。胆总管结石伴肝内外胆管扩张28例，仅胆总管扩张3例，胰管

12、扩张8例，胆囊积液增大29例，伴胆囊结石26例，肝内胆管结石4例。胆囊炎27例，超声和MRC均全部显示，表现为囊壁增厚 2mr以上，可伴胆囊窝积液。肝内外胆管扩张、胆囊管 扩张、胆囊积液增大、胆囊结石及肝内胆管结石等征像，超声和MRCP均全部显示。31例胆总管结石中，超声显示胆总管结石阳性仅 23例，诊断率为74.2%。以MRCP和超声两种方法作为变量因素，对两组诊断数据进行 统计分析，显示MRCP对胆总管结石的诊断率明显高于超声，差异有显著统计学意义（X 2=9.185,P=0.02,0.05）。A :超声显示胆总管上段扩张，其内见结节状强回声光团伴声影；B : T2WI横断位，C:MRCP

13、。显示胆总管上段结节状低信号图1胆总管上段结节状结石，超声及 MRCP均清楚显示。A :超声显示中上段胆管扩张，未见明显强回声光团;B : T2WI横断位，C:MRCP。显示胆总管中下段多发结节状低信号,呈“串珠状”改变，其上段胆管扩张。图2 MRCP清楚显示胆总管中下段多发结石，超声未能显示结石影。A :超声显示上段胆管扩张， 未见明显强回声光团；B： T2WI横断位,C:MRCP。显示胆总管下段十二指肠护壶腹部结节状低信号, 呈“杯口状”改变，伴胆总管扩张。图3 MRCP清楚显示胆总管下段结石，超声未能显示结石影。3讨论胆总管结石的形成原因主要是在胆汁淤积和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆

14、色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出，凝聚而形成胆结石。胆总管结石分为胆固醇性、色素性和混合型结石。来源于胆囊、肝内胆管结 石或直接形成于胆总管内。来源于胆囊者称为继发性结石，以胆固醇性结石为主；肝内胆管结石下降或直接形 成于胆总管者称为原发性结石，以胆色素性结石为多见。滞留于胆总管内的结石可嵌钝于胆总管下段，引起胆 管梗阻扩张，随着胆汁累积增多，此时结石可浮起，胆管再通，如此反复发作，十二直肠乳头反复性炎变，致 乳头肥厚，胆总管下段狭窄；急性嵌钝时往往引起梗阻性胆囊炎，严重者引起化脓性炎症。另外，结石嵌钝常 可致胰腺的急性、慢性炎症，部分结石可排入十二指肠，引起胆石性肠梗阻。胆总管结石有时与肝内

15、胆管结石 症状相似，体征可有胆囊肿大，症状有时会出现发作后好转，然后再发作，可能与结石浮起、嵌钝有关3。在胆管结石的诊断中， ERCP及PTC检查具有有创性、放射性，可引起多种并发症（胆道感染、出血、穿孔、急性胰腺炎等），操作技术难度较高，病人接受度低，常不作为首选检查方法。超声检查方便、快捷、廉 价，无创伤和放射性，具有可重复性好、准确率较高、特异性强等优点，易为临床及患者接受，可作为胆总管 结石的首选检查方法。扩张胆总管内液性胆汁淤积，超声显示很敏感，但 由于体壁软组织及含气脏器干扰，胆总管位置较深，超声显示小结石能力受限，对操作者的依赖性较强，所以，对于胆总管结石，超声可作为首选 筛查，

16、不建议成为最终检查。磁共振胆道造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）原理是利用胆汁含大量水分，有极高的质子密度，具有长 T2弛豫特性，而胆道周围组织为短 T2弛豫的特点，通过重T2加权成像技术抑制胆道周围组 织信号，突出含水的胆道信号。在获得薄层重T2加权成像基础上，将原始图像数据通过工作站处理，从而得到较理想的三维胆系图像2, 4。2D MRCP口3D MRC成像均能很好地显示胰胆管结构与病变，但3DMRC对胰胆管的全貌显示有优势，而2DMRC对病变的细微结构的显示特别是细小结石的诊断更具优势。MRI对胆道系统结石的显示率很高

17、，在T2加权像上大部分结石表现为在高信号的胆汁中单发或多发的边界清楚、圆形或类圆形低信号影，少部分斑点状低信号影，泥沙样结石表现为等低信号，边界较模糊，可分层；部分可表现为混合信号影（所含胆汁成分不同造成）。在MRCP图像上则表现为圆形、卵圆形、不规则形或杯口 样低信号影（充盈缺损），笔者认为杯口状改变诊断价值较高。伴梗阻者可引起近段胆管和肝内胆管扩张，胆 囊肿大，伴或不伴胰管扩张；常并发胆囊炎，表现为胆囊壁水肿增厚，胆囊窝积液，呈长T1长T2信号影。对小于2mm的结石，由于周围胆汁的高信号而使其“淹没”易造成漏诊，需与MRCP原始图像结合进行诊断，因为在原始图像上结石影均可清晰显示。对于泥沙

18、样结石，T2W较直观地显示胆系泥沙样结石的分层状改变，而MRCP不能准确显示6。张林等认为，在进行 MRC检查的同时，辅以T1WI有助于提高MRC阴性胆总管小结石的诊断敏 感性7，笔者也有同感。有研究显示在常规扫描基础上增加感兴区薄层扫描有助于小病变直接征象的显示同，我们在工作中亦经常借鉴这种方法，效果不错。另外，工作站上窗宽窗位的调节也有利于病灶的显示。对胆管 内其它异常信号如血栓、癌栓等，则要通过对它们所表现的形态和产生信号的差异来与结石相鉴别。MRCP检查无创性、无放射性，无需造影剂，多序列成像，图像客观，胆总管显示全面直观诸多优势，相较ERCP及PTC,无并发症，成功率高。相关研究表明

19、MRCP显示胆道梗阻部位的准确率达 100%，优于有损伤性的PTC及ERCP9。本组数据和超声比较，对于显示胆总管上段结石结果与超声一致。中段结石超声漏诊1例,本例为斑点样小结石，梗阻程度较轻，考虑为肠气干扰所致。下段结石超声漏诊7例，其中3例为结节状结石， 4例为泥沙样结石。漏诊原因考虑胆总管壶腹部位置较深，胃肠气体干扰较重，操作者自身水平等因素。黄岩等研究显示超声对胆总管结石诊断准确率为较高，与MRCP诊断率相当，其病例显示两者漏诊率相当10，与本组研究有出入。凌文哲等相关研究显示超声对胆总管结石诊断准确率为84.7%，低于MRCP的93.5%11;余小忠等相关研究显示80例胆总管结石中，

20、MRCP和超声的诊断率分别为 96.3%和62.5%12；均与本组病例研究结果有一 致性。而其中的差异，笔者认为受几点因素影响：医生诊断水平存在差异，设备性能有所不同（比如磁共振磁场的高低和软件不同），所采用病例胆结石的大小、种类及分布不一致以及病员的准备情况也不一样。术前MRCP检查可对胆道结石的位置、大小、数目作术前评估，降低胆道残石发生率。本组MRCP阳性的MRCP检查，以降彳氐31例患者，胆道探查均有结石发现。对具有相对胆道探查指征者，建议有条件的医院术前 胆道阴性探查率，减轻患者痛苦，减少术后并发症的发生。13虽然MRI及MRCP对低信号结石具有特异性，但是对胆管小结石的诊断存在假阴

21、性及假阳性。MRC对于不全梗阻本身形态显示欠佳。特别是对壶腹区病变的定性诊断，对轻度扩张的胆道良好显示率不及ERCP。因此对于胆总管梗阻的病人必要时可辅以ERC检查，特别是壶腹区梗阻。本组研究病例数据有限，仅31例，如果作胆道梗阻MRC误诊率的统计，将有助于 MRC在胆总管梗阻中的临床应用价值分析。本次研究初步表明，在胆总管结石诊断中MRCP优于超声，文献表明 MRCP对胆总管结石的评价上敏感率为83%-91%，特异率为91%98%,在发现胆总管和肝内结石上比超声和CT有更高的敏感性15。虽然MRCP检查费用较高，但是在医患纠纷日益增多的今天，有利于降低医疗风险。建议有条件的医院在行胆道手术前

22、常 规MRCP检查。参考文献：1 吴在德.外科学M . 5版.北京：人民卫生出版社，2001: 619623.2 FULCHEFA S, TURNEFMA CAPPSG W et al.Half-Fourier RAREMRcholangiopancreatography:experience in300subjectsJ.Radiology , 1998, 207(1):21.32.3 郭启勇.实用放射学M.第三版，北京.人民卫生出版社，2007.1.8504 CHANY L, CHANA C, LAMWW, et al.Choledocholithiasis:comparisonof MRcholangiography and endoscopic retrogradecholangiographyJ.Radiology , 1996, 200(1):85.89.5 张艳，李健、吴晓红，等.2DMRCP与 3DMRC磁共振胰胆管成像技术对比分析，MMI.BIMONTHLVOL17.NO.5 OCT2008:252-254. 张勇，程敬亮，任翠萍，等.MRI及MRC畛断胆系泥沙样结石的对照研究.临床放射学杂志，2008第27卷第10期：1328-1330.7 张林，王利伟，等.磁共振T1加权成像对MRCF阴性胆总管小结石的诊断