起搏器培训课件：超声在CRT疗效评价和术后优化中的应用

1、超声在CRT疗效评价和 术后优化中的应用 LBBBCHF 1、心电图QRS波群增宽 2、室间膈运动失常反向 3、心脏的机械同步-障碍 4、二尖瓣功能障碍反流 5、心肌收缩和舒张减弱 如何达到好的疗效?有效CRT！ Atrioventricular resynchrony Interventricular resynchrony Intraventricular resynchrony CRT的疗效评价 1. 心电激动 2.机械活动 3. 心脏同步 4. 力和血流 5. MV反流 6.心脏功能 7.运动能力8.生活质量 9.HF住院 10.死亡情况 超声评价CRT疗效的依据 研究表明左心室传导功

2、能的阻滞有不同 的解剖定位，但是体表心电图不能预测 此位置以及心室收缩延迟的范围 。 AURICCHIO A et al；Circulation, 2004,109(9):1133-1139. 只有真正的左心室机械不同步性才是心 脏再同步化治疗有效性的主要预测因子。 LECLERCQ C et al；Circulation, 2002,106(14):1760-1763 组织多普勒显像技术可以直接定量心室 机械同步性，识别理想的入选者，预测 治疗效果，以及识别室壁运动最延迟的 部位。 组织多普勒显像技术原理 基本原理类似于血流多普勒，以低速运 动（32.6ms定义为左室内收缩不同步，Ts-SD

3、是心室负性重构的最有力 的独立预测因子 Yu et al, Am J Cardiol, 2003,94(6):684-688 LV不同步的评价不同步的评价-组织追踪显像组织追踪显像 DLC节段的数量是可以预测CRT短期疗效的变量 Soggard，et al, J Am Coll Cardiol, 2002, 40(4):723-730 LV不同步的评价不同步的评价-组织同步显像组织同步显像 前间隔和左室后壁的TSI差值65ms预测CRT短期疗效的敏感性为87，特异性100 Gorcsan et al， Am J Cardiol，2004，93（9）：1178-1181 左心室内不同步左心室内不

4、同步-实时三维超声实时三维超声 减少二尖瓣返流量减少二尖瓣返流量 CRT参数的优化和程控参数的优化和程控 内容 CRT参数优化的原理 CRT参数优化的方法和相关的临床研究 推荐的方法 为什么需要进行参数的优化？为什么需要进行参数的优化？ 优化起搏器设置，可以改善左室舒 张充盈和收缩同步性，增加患者疗 效 因为： 不同的病人其自身的房间传导和心房收缩 情况不同需要AV优化 LV 起搏导线并不是在每一个患者中都植 入在最理想的部位，有些LV节段可能存在 传导延迟需要VV优化 主动脉压主动脉压 左心室压左心室压 心房收缩压心房收缩压 P PR R 起搏前起搏前 PPPP 左室收缩开始左室收缩开始 起

5、搏后起搏后 舒张期二尖瓣返流舒张期二尖瓣返流 AVAV优化的原理优化的原理 最重要的概念最重要的概念 理想的理想的AVAV间期：间期： 使左房的收缩峰压出现在左室收缩 开始时 使左室的被动充盈时间最长，而不 限制左房收缩引起的主动充盈 NSR with long PRAV pacing AVD 60ms AV pacing AVD 100ms D-MRYNN CO 3.3 L/M2.8 L/M4.5 L/M AV优化的方法和 相关临床研究 AV优化的方法 1、Ritter 方法方法 （现在已经不用了现在已经不用了） 2 2、主动脉或左室流出道速度时间积分、主动脉或左室流出道速度时间积分 （VT

6、IVTI）（现在常用的）（现在常用的） 3 3、二尖瓣血流的速度时间积分、二尖瓣血流的速度时间积分(EA VTI)(EA VTI) （最准确的方法最准确的方法） 4 4、舒张充盈时间、舒张充盈时间 (EA (EA 时间时间) ) Ritter 方法 Ritter Calculation _150_ + _71_ =_221_ (A) SAV long QA long (programmed) _50_ + _133_ = _183_ (B) SAV short QA short (programmed) Difference: (A-B) = _38_ (C) SAV short = _50_

7、 (D) (programmed) Optimal AV (C+D) = _88_ms (program to 90 ms) Ritter Calculation: Example Long AV Delay 150 ms QA long: 110 ms Short AV Delay 50 ms QA short: 150 ms Optimized AV Delay 110 ms 正确采集二尖瓣血流图及脉冲多普勒频谱的方法 主动脉或左室流出道速度 时间积分（VTI） 不正确不正确正确正确 Get Parallel to Flow Use Your Road Map 25 mm/sec 100

8、mm/sec 50 mm/sec 扫描速度 随机、单盲、前瞻性的研究，n=40 比较根据主动脉VTI进行AV优化和经验性设置AV间 期120 ms对心功能影响的差别(两组都为VDD模式） 结果，在AV间期程控即刻，两组的主动脉VTI分别 改善4.01.7 cm和1.83.6cm (P 0.02), EF分别增加7.86.2%和 3.44.4% (P 0.02)。 而且，3个月后，经多普勒超声优化组的纽约心功 能分级和生活质量评分的改善优于随机设置组。 结论，应用主动脉VTI进行AV间期的调整优于经验 性AV间期设置。 Sawhney NS, Heart Rhythm. 2004; 1: 562

9、-7 二尖瓣血流速度时间积分 (EA VTI) 左室舒张充盈时间(EA Time) AVD = 80 msAVD = 220 ms TruncationFusion 97(4):552-7. Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. VV V

10、V间期优化间期优化 VV VV间期优化的原理间期优化的原理 窦房结 房室结 改变CRT中左右心室电极刺激 顺序 进一步改善收缩同步性 部分代偿电极位置的不理想 使患者最大受益于CRT的治疗 起搏治疗 传导阻滞 VVVV优化的方法和优化的方法和 相关临床研究相关临床研究 如何进行VV间期的优化 1.M1.M型超声型超声 2.2.主动脉或左室流出道速度时间积分主动脉或左室流出道速度时间积分 （VTIVTI） 3.3.组织多普勒评价心室功能或同步性组织多普勒评价心室功能或同步性 4.QRS4.QRS宽度宽度 5.5.有创的方法：左室有创的方法：左室dP/dtmaxdP/dtmax LV 20LV 4

11、RV 20 M型超声 -80-60-40-20020406080 LV First RV First Maximum Output (VTI) 左室流出道速度时间积分（左室流出道速度时间积分（VTI)VTI) 优化后 优化前 左室流出道速度时间积分（左室流出道速度时间积分（VTI)VTI) 41 HF patients with CRT device implantation Echo w/TT 93:1500-3 VVVV优化的相关临床研究优化的相关临床研究 Leon AR ，J Am Coll Cardiol. 2005, 20; 46: 2298-304 多中心、前瞻性、非随机的临床试验，为期6 月，入选422个患者. 研究目的：在 MIRACLE研究中，与对照组相比， 顺序起搏六月的CRT患者是否能进一步六分钟 步行距离、纽约心功能分级和生活质量的改善， 是否增加每搏输出量. 结果：在77患者中顺序起搏增加每搏输出量 （中位数