儿内科临床诊疗指南

1、呼吸系统急性上呼吸道感染一、概述 急性上呼吸道感染，简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒 （ 流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合 胞病毒 ） 感染者多见，约占原发感染的 90%，细菌占一、 0%左右，其中部分为病毒 感染的基础上继发细菌感染。肺炎支原体亦可引起感染。上感是小儿时期最常见 的疾病， 其发病率占儿科疾病的首位， 占急性上呼吸道疾病的 50%以上，幼儿每人 每年可发病数次，一年四季均可发生。婴幼儿上感易向邻近组织扩散，在部分患 儿可引起并发症而迁延不愈。二、诊断标准1、一般类型上感的诊断依据 轻症上感 有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳，可有发

2、热，亦可有咽部不适或咽痛， 咽充血，扁桃体肿大。多见于年长儿。 重症上感 多见于婴幼儿。多急骤起病，突然高热达3940C或更高，发冷、头痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。婴幼儿常伴呕吐、 腹泻。热重时，部分患儿可出现惊撅、腹痛等。体检可见咽部充血，扁桃体肿大， 颌下淋巴结肿大及触痛，肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者，常伴不同形态的 皮疹。2、两种特殊类型上感的诊断依据 疱疹性咽峡炎 好发于夏秋季，急性起病，突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕 吐等。查体除咽部充血外，突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上可见 2 4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程一、周左

3、右。 咽结合膜热 常发于春夏季节，突起高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧滤泡 性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大。有时伴有胃肠道症状。病程一、2 周。凡具有上述表现之一者，排除急性传染病早期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等， 可诊断为相应类型上感。3、区别病毒与细菌感染 病毒感染时，血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加；细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞大多增高，并常有血C 反应蛋白（CRP）升高。咽拭子做细菌培养可阳性。三、鉴别诊断 流行性感冒 系流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重。 急性传染病早期 上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性腋脊髓膜 炎、百日咳、猩红

4、热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料 等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。 急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以 右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高。四、治疗方案一、一般治疗 注意休息，多饮水，饮食宜清淡、有营养而易消化。保持室 内空气新鲜和适当的温度与湿度。加强护理，注意呼吸道隔离，预防并发症。2、基本药物治疗抗病毒药物治疗 病毒感染时，不应滥用抗生素。 双嘧达莫（潘生丁）有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。剂量3 5mg/（kg d）， 35d 为一、个疗程。 利巴韦林（病毒唑）具有广谱抗病毒作用，剂

5、量一、0一、5mg/（kg d），肌内注射或稀释后静脉滴注， 57d 为一、个疗程。亦可采用利巴韦林含片含化及一、 0%利巴韦林滴鼻。 双黄连针剂剂量60mg/（kg d），加入5%或一、0%勺葡萄糖液中静脉滴注，采 用其口服液治疗也可取得良好效果。 抗生素类药物 用于疑有细菌感染者或有并发症者，可选用敏感抗生素。链球 蔚所引起的咽炎或扁桃体炎首选青霉素，如用 3d 后无效，可改用其他抗生素类药 物。 对症治疗 退热 高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施，通常可用物理降温，如冰袋枕、冷生理盐水灌肠、35%50%酒精 （ 乙醇 ） 溶液擦浴等方法，或口服对乙酰氨基酚或布洛芬，小儿退热栓肛门塞入

6、，均可取得较好的降温效果。非超高热最好 不用糖皮质激素类药物治疗。 止咳化痰 可用复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、小儿伤风止咳糖浆、 鲜竹沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。 减轻鼻塞 轻者不必处理，若影响呼吸或哺乳时，常于哺乳前用%呋麻液一、2滴滴鼻，或滴鼻34次/d o 镇静止痉 哭闹、烦躁时给苯巴比妥23mg（kg 次），口服；惊厥时首选地西 泮（安定），0. 一、（kg 次），静脉注射；也可用苯巴比妥钠 58mg/（kg 次）， 肌内注射，亦可采用一、0%水合氯醛保留灌肠，（kg 次）。 其他 咽痛、疱疹性咽峡炎时，可用锡类散、四季润喉片、银黄含化片或其 他含化片等。中耳炎时，可局

7、部用 3沁氧化氢水清洗，至脓液消失，滴入 氧氟 沙星滴耳液，3次/d，必要时做鼓膜切幵术。咽后壁脓肿，可吸尽脓液后，再切 开引流。 中药治疗 中成药，如银翘散、板兰根冲剂、感冒退热冲剂、藿香正气散、小 柴胡冲剂及中草药等，临床效果亦明显。亦可辨证施治，选用辛温解表或辛凉解 表方剂，疗效可靠。五、疗效评估上呼吸道感染急性期病程约 35d，如体温持续不退或病情加藿， 应考虑感染 可能侵袭其他部位或在病毒基础上继发了细菌感染。经治疗，症状、体征消失， 无并发症为治愈。六、预后评估 经解热、止咳化痰等对症治疗，多可治愈。并发症在婴幼儿多见，上呼吸道感染波及邻近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻窦炎、颈

8、淋巴结炎、咽后壁 脓肿、喉炎、气管炎及支气管肺炎等。若年长儿患链球菌性上感，可引起急性肾 炎、风湿热等。急性感染性喉炎一、概述 急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。可发生干任何季节，以冬春季 为多。常见于婴幼儿，多为急性上呼吸道病毒或细菌感染的一部分，或为麻疹、 猩红热及肺炎等的前驱症或并发症。病原多为病毒感染，细菌感染常为继发感染。 多见于 6 个月 4岁小儿。 由于小儿喉腔狭小， 软骨支架柔软， 会厌软骨窄而卷曲， 黏膜血管丰富，黏膜下组织疏松等解剖特点，所以炎症时局部易充血水肿，易引 起不同程度的喉梗阻；部分患儿因神经敏感，可因喉炎刺激，出现喉痉挛。严重 喉梗阻如处理不当，可造成窒息

9、死亡，故家长及医生必须对小儿喉炎加以重视。二、诊断标准一、诊断依据 发热、声嘶、犬吠样咳嗽、重者可致失声和吸气时喉鸣。体检 可见咽喉部充血。严重者有面色苍白、发绀、烦躁不安或嗜睡、鼻翼扇动、心率 加快、三凹征，呈吸气性呼吸困难，咳出喉部分泌物后可稍见缓解。严重喉梗阻 若不及时抢救，可窒息.死亡。血象检查白细胞多明显升高，中性粒细胞增多。 排除白喉、喉痉挛、急性喉炎、急性气管炎、急性支气管炎、支气管异物等所 致的喉梗阻。间接喉镜下可见声带肿胀，声门下黏膜呈梭形肿胀。咽拭子或 喉气管吸出物做细菌培养可阳性。具有上述项者，可临床诊断为急性感染性喉炎，如同时具有第项可确诊， 如同时具有第项可做病原学诊

10、断。2、喉梗阻分度诊断标准 I度 患儿安静时无症状、体征，仅于活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺 呼吸音清晰，心率无改变。三凹征可不明显。 U度 患儿在安静时出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快，一、 20一、40次/min。三凹征明显。 川度 除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口唇及指趾发绀，口周和指端发绀或苍白，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗。肺部听诊呼吸 音明显降低或听不见，心音较钝，心率加快，一、40一、60次/min或更快。三凹征显着。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。 W度 经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，呈昏睡或进入昏迷

11、状态。由于 无力呼吸，表现呼吸浅促、暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，肺 部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音。心音微弱，心率或快或慢、不规律。 血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。三、鉴别诊断 根据病史、体征，排除白喉、喉痉挛、急性喉气管支气管炎、支气 管异物等所致的喉梗阻。四、治疗方案 一般治疗 保持呼吸道通畅 吸氧，雾化吸入一、次 （2 4h） ，雾化液中加入 %麻黄碱一、 0mL庆大霉素4万U,地塞米松25mg可减轻喉部炎症，有利于分泌物排出， 缓解呼吸困难。痰黏稠者可服用或静脉滴注化痰药物 如沐舒坦。 对症治疗 高热者予以降温；烦躁不安者宜用镇静剂，如苯巴比妥、水合氯醛、 异

12、丙嗪等。异丙嗪不仅有镇静作用，还有减轻喉头水肿的作用；氯丙嗪可使喉肌 松弛，加重呼吸困难，不宜使用。缺氧者吸氧。（12）基本药物治疗 控制感染 由于起病急、病情进展快，对难以判断系病毒感染或细菌感染者， 一般给予全身抗生素治疗，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。 糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗毒及抗过敏等作用，宜与抗生素联合使用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻，是治疗的主要药物之一。轻度喉梗阻可口服 泼尼松，一、2mg/（kg 次），一、次/（46h），呼吸困难症状得到缓解即可停 药。重症用地塞米松，起初 25mg/次，静脉推注，继之按一、mg/（kg - d）静脉滴 注，23d后症状缓解即停用。

13、也可用氢化可的松，5一、0mg/（kg 次）静脉滴注。 其他治疗：经上述处理仍有严重缺氧征象，有川度或W度梗阻者，应及时做气 管切开术。保证足量液体和营养，注意水、电解质平衡，保护心功能，避免发生 急性心力衰竭。五、疗效评估病情好转，呼吸道梗阻症状于一、 2d内缓解，全身症状减轻，表明治疗合 理有效；糖皮质激素可逐渐减量至停用。对经上述处理仍有严重缺氧征象、有川 度或W度梗阻者，应及时做气管切幵术。严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死 亡。六、预后评估 多数患儿预后良好，病情严重、抢救不及时者，可造成窒息死亡。急性支气管炎一、概述急性支气管炎是支气管黏膜发生急性炎症所致，常与气管同时受累，称 为

14、急性气管支气管炎。临床上以咳嗽伴或不伴有支气管分泌物增加为特征。常继 发于上呼吸道感染以及麻疹，百日咳等急性传染病后。凡能引起上呼吸道感染的 病原体皆可引起急性支气管炎。常在病毒感染的基础上，因黏膜纤毛受损而继发 细菌感染。二、诊断标准 .1、诊断依据以咳嗽为主要症状 干咳， 2 3d 后加重转为湿性咳嗽，从单声咳至阵咳，有痰 声，可咳出白色黏痰或黄色脓痰。可有或无发热。年长儿可诉头痛、胸痛；婴幼 儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。体检两肺呼吸音粗糙 有时可闻及干啰音或粗湿啰音，啰音不固定，随体位及咳 嗽而改变。胸部 X 线检查 有肺纹理增粗，或肺门阴影增深，亦可正常。血常规检查 如白细胞、中性粒

15、细胞增高，提示有细菌感染。病毒感染时血白细 胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加。咽拭子或喉气管吸出物细菌培养 可阳性。2、喘息性支气管炎的诊断标准 多见于 3 岁以下，常有湿疹或其他过敏史者。咳嗽、气喘，呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，两肺满布哮鸣音及少量粗湿 啰音，可有三凹征及鼻翼扇动。反复发作倾向。肺部X线检查有肺纹理增多、增粗或模糊及肺气肿改变。三、治疗方案1、般治疗多饮水，休息，注意经常变换体位。2、基本药物治疗控制感染 病毒感染时，不采用抗生素，可用利巴韦林 （病毒唑）或双黄连口服 液。疑有细菌感染时，可用青霉素 80万U/次，肌内注射，2次/d，亦可口服头 孢霉素等。如系支原

16、体感染，应使用红霉素等大环内酯类药物。对症治疗 吸氧。化痰止咳，可选用复方甘草合剂、溴已新 （必嗽平）、小儿 消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。喘憋严重者，用氨茶碱 35mg/（kg 次），1 次/（68h），口服或静脉滴注，有条件者应进行血药浓度监测。严重喘憋时，可用氢化可的松58mg/（kg 次）或地塞米松（kg 次），静脉滴注，必要时可重 复。亦可口服泼尼松 12mg/（kg - d），用13d。超声雾化吸入，布地奈德加 特布他林雾化。四、疗效评估 治愈：症状体征消失。好转：体温正常，咳嗽减轻，全身情况好转，肺部啰音明显减少。五、预后评估 绝大多数患儿恢复健康，少数患儿因有呼吸系统先天畸形、

17、胃食管反流、腺样体肥大、吸入异物等可致支气管炎反复发作。病毒感染者，病程呈自限性。年 幼体弱儿可发展为肺炎。 喘息性支气管炎，喘息发作3次者，可能发展为支气管 哮喘。肺炎一、概述 肺炎系由不同病原体或不同因素所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难 及肺部固定湿啰音为共同临床表现。本病是我国儿童最常见的疾病，尤其是婴幼儿发病 率很高，死亡率占各种死亡原因之首。小儿肺炎的种类很多，以支气管肺炎最常见，全 年均可发病，以冬、春季节较多。营养不良、维生素 D缺乏性佝偻病、先天性心脏病及 低出生体重儿等更易发生本病。常见的病原体为细菌、病毒、支原体、衣原体等。二、诊断标准1、肺炎诊断依据急性发病，

18、发热，热型不规则，咳嗽较频，由刺激性干咳到多痰咳 嗽；小婴儿可口吐泡沫。呼吸急促，呼吸困难，可见鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、 呻吟，重者口鼻周围发绀。肺部听诊早期仅为呼吸音粗糙，以后为固定的中、细湿啰 音。胸部X线表现早期为肺纹理增粗，以后为两下肺或单侧斑片状阴影。重症者可 合并心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病，呼吸衰竭、酸中毒等。 具有上述第或或可诊断为肺炎。2、肺炎的分类诊断 （2001 年中华儿科学会呼吸学组制订 ）社区获得性肺炎（CAP）指无免疫抑制儿童在医院外或住院 48h内发生的肺炎。社区获 得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 （金葡菌 ）、肺炎支原体 为主

19、。院内获得性肺炎 （HAP） 指住院 48h 后发生的肺炎。院内获得性肺炎病原学除肺炎链球 菌，流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外，尚有革兰阴性杆菌 （大肠杆菌、铜绿假单孢 菌等）、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）厌氧菌、嗜肺军团 菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。3、 肺炎合并心力衰竭的诊断标准 安静时心率加快，婴儿180次/min，幼儿160次 /min，不能用发热或缺氧解释；呼吸困难，安静时呼吸突然加快， 60次/min，突然 发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白，发灰，不能用原有疾病解释，肝大达肋下3cm或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降解释。心音低钝

20、，有奔马律，颈静脉 怒张，心脏扩大，尿少或无尿，颜面及下肢水肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。4、常见病原体所致肺炎的诊断标准腺病毒肺炎 好发于冬春季，多见于6个月2岁小儿。骤然起病，初有上呼吸道 感染症状及稽留高热。咳嗽较剧，频咳或阵咳，气促，喘憋，重症有呼吸困难及发绀。 肺部体征出现较晚，鼻翼扇动，三凹征，呼气性呻吟，听诊肺部由呼吸音粗发展为管 性呼吸音，35d后出现细湿啰音。嗜睡、萎靡等神经病症比较明显，且出现较早；易 出现心力衰竭。血中腺病毒IgM抗体阳性。胸部X线特点：改变较肺部体征出现早， 大小不等的肺部阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；病灶吸收缓慢，需数周至数月。呼吸

21、道合胞病毒肺炎 多见于V 2岁的婴幼儿，尤其是26个月者。发病季节北方多 见于冬春季，南方多见于夏秋季。干咳、喘憋，轻微发热或不发热。呼吸急促，鼻 翼扇动、发绀、三凹征明显；肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿啰音。发作严 重者易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。血中合胞病毒IgM抗体阳性。胸部 X 线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影，肺气肿。葡萄球菌肺炎冬、春季发病较多，多见于新生儿及婴幼儿，起病急，多数有不规 则高热，常表现为弛张热，全身中毒症状重，面色苍白，呻吟，少数病例可有中毒性 休克，可能出现多种易变性皮疹（猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹等）；肺部广泛出血、 坏死和多发性小脓肿为特点

22、，肺部体征出现早，中细湿啰音；肺部以外可有金黄色葡 萄球菌病灶，易合并循环、呼吸、神经及胃肠功能障碍；外周血白细胞数增高，中性 粒细胞比例增高，少数病例白细胞明显降低；胸部 X线检查病灶易变，可在短时间内 发现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。肺炎支原体肺炎 多见于年长儿，近年来婴幼儿感染率明显增高。发热，热型不定， 热程 1 3 周；刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，痰黏稠，可带血丝；年长儿可有咽痛、 胸闷、胸痛等；婴幼儿起病急，可有喘憋及呼吸困难。体征可不明显，婴幼儿双肺能 闻及哮鸣音及湿啰音。部分患儿有肺外表现，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肝炎、 肾炎、消化道出血等。冷凝集试验阳性（ 1:32

23、）可做参考，恢复期血清支原体抗体升 高4倍有诊断意义，血中肺炎支原体IgM抗体检测阳性。胸部X线表现：以肺门阴影 增浓为主；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。沙眼衣原体肺炎 多见于V 6个月的婴儿。起病缓慢，初有鼻塞、流涕，不发热。 气促、频咳，可酷似百日咳样阵咳，偶见呼吸暂停或喘鸣，半数可伴结膜炎。肺部 可闻及湿啰音。鼻咽标本沙眼衣原体抗原阳性，血清沙眼衣原体IgM阳性或聚合酶链 反应（PCR）检测沙眼衣原体阳性。胸部 X线表现呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有 片状阴影。肺炎衣原体肺炎 多见于5岁儿童，多为轻型，上感样症状起病，无热或低热，1 2周上感症状消退，咳嗽逐渐加重，肺

24、部可闻及干湿啰音，胸部X线表现为单侧肺下 叶片状阴影，少数为单侧广泛或双侧斑片状阴影；可有肺外表现，如红斑结节、甲状 腺炎、格林巴利综合征等；血白细胞常增多，血清肺炎衣原体IgM阳性。5、鉴别诊断急性支气管炎 以咳嗽为主，肺部啰音不固定。可发展为肺炎，症状严重者应按肺炎处 理。肺结核 临床症状可与肺炎相似，但肺部啰音不明显。可根据结核接触史、结核菌素试 验、检测血清结核抗体等进行鉴别。支气管异物吸入异物后，可继发肺部炎症。根据异物吸入史、突然发作的呛咳及胸部X 线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。三、治疗方案1、一般治疗 保持室内空气流通；保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物；加强营养，保证每日

25、蛋白质、维生素及水分的摄入；避免交叉感染。2、基本药物治疗 即病原学治疗（2001年中华儿科学会呼吸学组制订）。抗生素 在病原学不明时，可根据社区获得性肺炎与院内获得性肺炎病原学、病情严重 程度、年龄、X线胸片、当地细菌流行病学资料来经验性选用抗生素；在病原学明确时， 按不同病原体药敏试验选择药物。表 1为儿童急性呼吸道感染时常用抗生素的剂量和用 法。表1急性呼吸道感染时常用抗生素剂量和用法抗生素剂量mg/（kg 次）取大剂量（g/次）给药间隔和给药途径青霉素青霉素G常用剂量2万5万U/（kg 次）1次/6h肌内注射或静脉滴 注大剂量5万10万U/（kg 次）1次/6h肌内注射或静脉滴 注青霉

26、素V8121次/68h 口服氨卞西林25 5021次/68h肌内注射或静脉 滴注阿莫西林15 2511次/68h 口服羧卞西林25 5021次/6h肌内注射或静脉滴 注美洛西林7531次/68h肌内注射或静脉 滴注哌拉西林25 5021次/68h肌内注射或静脉 滴注本唑西林5021次/68h静脉滴注氯唑西林5021次/68h静脉滴注氨卞西林+舒巴坦25/1/1次/68h静脉滴注阿莫西林+克拉维酸25/51/1次/68h静脉滴注25 50/ (kg d)1次/68h静脉滴注替卡西林+克拉维酸75/53/1次/68h静脉滴注哌拉西林+他唑巴坦50/2/1次/68h肌内注射或静脉 滴注头孢菌素类头孢

27、氨卞15 2511次/68h 口服头孢拉定15 2511次/68h 口服或肌内注射 或静脉滴注头孢唑啉15 2511次/68h肌内注射或静脉 滴注1头孢羟氨卞15 2511次/12h 口服头孢克洛101次/8h 口服头孢丙烯151次/12h 口服头孢呋辛15 2511次/8h肌内注射或静脉滴 注头孢噻肟5021次/8h静脉滴注头孢曲松5021次/8h肌内注射或静脉滴 注头孢哌酮15 2511次/8h静脉滴注头孢他啶15 2511次/8h静脉滴注头孢哌酮+舒巴坦10/101/11次/8h静脉滴注头孢吡肟30 501:51次/812h肌内注射或静 脉滴注氨基糖甙类阿米卡星681次/d肌内注射或缓慢

28、静脉滴注奈替米星61次/d肌内注射或缓慢静脉 滴注庆大霉素571次/d肌内注射或缓慢静脉 滴注大环内酯类红霉素151次/8h 口服或1次/12h静脉滴注罗红霉素41次/12h 口服阿奇霉素101次/d 口服3d,停药4d, 为1个疗程；或1次/d静脉 滴注克拉霉素101次/12h 口服其他万古霉素10 151次/68h静脉滴注利福平62次/d 口服氨曲南15 251次/68h肌内注射或静脉 滴注亚胺培南151次/6h静脉滴注美洛培南10 201次/8h静脉滴注克林霉素101次/68h静脉滴注甲硝唑1次/12h静脉滴注抗真菌药氟康唑61次/d静脉滴注两性霉素B初始，渐增至11次/d或1次/2d静

29、脉滴注5-氟胞嘧啶15 2511次/68h静脉滴注酮康唑481次/d，一次顿服咪康唑10 151次/8h静脉滴注伊曲康唑241次/d，一次顿服社区获得性肺炎经验性治疗至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，严重者应覆 盖葡萄球菌，一般是甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）甲氧西林敏感表皮葡萄球菌（MSSE。 轻至中度社区获得性肺炎：首选青霉素G氨苄西林、阿莫西林或第1代头抱菌素如头抱 氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄；备选第 2 代口服头孢菌素，如头孢克洛、头 抱丙烯等。重度社区获得性肺炎：方案 1，阿莫西林 +克拉维酸 （或氨苄西林 +舒巴坦） ；方案 2， 头抱呋辛或头抱曲松或头抱噻肟；方案 3

30、，苯唑西林或氯唑西林 （ 疑为甲氧西林敏感金葡 菌或甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染 ） ，方案 4，大环内酯类 +头抱曲松或头抱噻肟 （ 疑合 并有支原体或衣原体感染 ） 。院内获得性肺炎经验性治疗 轻至中度院内获得性肺炎： 选用重度社区获得性肺炎 的方案1方案4中之一。轻至中度院内获得性肺炎伴下列危险因素之一：原有心肺基础疾病、恶性肿瘤、机 械通气、长期重症监护、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂、胸 腹部手术后、昏迷并吸痰者、糖尿病、肾功能不全，采取方案5，即上述方案 1方案 4之一+克林霉素或甲硝唑 （疑有厌氧菌感染 ）；方案 6，替卡西林 +克拉维酸 （或哌拉西林 + 他

31、佐巴唑 ）（ 疑有铜绿假单抱菌感染 ） 。轻至中度院内获得性肺炎伴上述多种危险因素：应用下述重度院内获得性肺炎治疗重度院内获得性肺炎：方案 7，头抱他啶或头抱哌酮或头抱哌酮 +舒巴坦或头抱吡肟 （疑有铜绿假单抱菌等革兰阴性菌感染）；方案8,为方案6或方案7+氨基糖甙类（6岁 或病情严重者）；方案9,亚胺培南或美洛培南（疑有产超广谱B内酰胺酶细菌感染），方 案 10,方案 69 之一+万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁 （ 壁霉素 ）（ 疑有耐甲氧西林金 葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染 ） 。 明确病原菌后治疗肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素 G或氨苄西林。青霉素 低度耐药者，可用大剂量青霉素

32、 G（表1），也可用第1代或第2代头抱菌素，备选头抱曲 松或头抱噻肟；青霉素高度耐药者 （ 耐青霉素肺炎链球菌感染 ） ,首选万古霉素或头抱曲 松或头抱噻肟。流感嗜血杆菌：首选阿莫西林 +克拉维酸或氨苄西林 +舒巴坦，备选第 2 代或第 3代 头抱菌素或新大环内酯类 （罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素 ）。 葡萄球菌：甲氧西林敏感金葡菌、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染者，首选苯唑西林或 氯唑西林，备选第 1 代或第 2 代头抱菌素。耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球 菌感染者，首先万古霉素或去甲万古霉素或替考拉林，可联用利福平。卡他莫拉菌：首选阿莫西林 +克拉维酸，备选第 2 代或第 3代头抱菌

33、素或新大环内酯 类。肠杆菌科 （ 大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等 ） ：首选头抱曲松或头抱噻肟，可联 用阿米卡星或奈替米星；备选替卡西林 +克拉维酸、氨曲南、亚胺培南或第 4 代头抱菌素 如头抱吡肟等。铜绿假单孢菌 （绿脓杆菌 ） ：首选替卡西林 +克拉维酸、哌拉西林 +他佐巴坦、美洛西 林、头孢他啶、头孢哌酮 +舒巴坦或头孢吡肟，可联用阿米卡星或奈替米星；备选阿米卡 星或奈替卡星联用氨曲南或亚胺培南。B组链球菌：首选青霉素G（大剂量）、阿莫西林或氨苄西林。厌氧菌：首选青霉素G联用克林霉素、甲硝唑、阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒 巴坦。单核细胞增多性李司忒菌：首选阿莫西林或氨苄西林。 嗜肺

34、军团菌：首选红霉素、新大环内酯类，重症者可联用利福平。 百日咳杆菌、支原体、衣原体：首选红霉素、新大环内酯类。真菌：首选氟康唑 （ 一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌 ） ，备选两性霉素 B、 5- 氟胞嘧啶 （一般针对念珠菌、隐球菌 ） 、咪康唑 （一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组 织胞浆菌 ）、伊曲康唑 （一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌 ）。抗病毒治疗利巴韦林（病毒唑）:10mg/（kg d），肌内注射或静脉滴注，可超声雾化 吸入。干扰素：雾化吸入比肌内注射疗效好，疗程35d。聚肌胞：为干扰素诱生剂， 增强机体抗病毒能力。W2岁者隔日肌内注射1mg 2岁者隔日肌内注射2mg用药3 6 次

35、。3、对症治疗氧疗 有喘憋、呼吸困难、发绀者，应立即吸氧。鼻前庭给氧，氧流量 1L/min ；面罩 给氧，氧流量 24L/min 。有呼吸衰竭者，应用人工呼吸器。祛痰剂 可选溴己新 （必嗽平） 、沐舒坦、复方甘草合剂、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳 糖浆等。雾化吸入 雾化液中加入糜蛋白酶、庆大霉素、利巴韦林或干扰素等。支气管解痉剂喘憋严重者选用氨茶碱、B2受体激动剂或糖皮质激素。补液 保证每日液体摄入量，重症患儿总液量w 6080mL/（kg d），液体张力1/51/3 , 输液速度v 5mL/kg。注意维持酸碱平衡和电解质平衡。4、重症病例的治疗心力衰竭的治疗 休息与镇静：严重者半卧位，避免刺激

36、。镇静剂可用10%水合氯醛等。吸氧：有气急和发绀者，应及时吸氧。强心剂：首选毛花甙丙（西地兰）或毒毛旋花子甙。毛花甙丙剂量，W2岁者为kg，2岁者为kg,首剂用1/31/2量，余 量分2次，1次/46h，肌内注射或静脉推注。利尿及血管扩张剂：可肌内注射呋塞米 （速尿）。酚妥拉明以（kg 次）加10%葡萄糖1020mL稀释，静脉缓慢推注或静脉滴注， 总量w 10mg/次, 1530min可重复1次。中毒性结肠麻痹及消化道出血的治疗 禁食、胃肠减压、补液。亦可用酚妥拉明。感染性休克的治疗 包括扩充血容量、 纠正酸中毒、 应用血管活性药物、 保护心脏功能、 消灭致病菌及清除原发感染灶、吸氧及机械通气

37、、应用糖皮质激素，应用脱水剂、应用 抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗、保证热能供给等。5、其他治疗 糖皮质激素：重症肺炎伴喘憋及有中毒性脑病的患儿，可用糖皮质激素3 5d,常用地塞米松。肺部理疗：在恢复期肺部湿啰音仍不消失者，可进行超短波理疗， 促进肺部炎症消散、吸收。维生素 A:反复呼吸道感染者应用维生素 A,可增强呼吸道 上皮细胞的完整性。四、疗效评估轻症患儿或经及时合理治疗后， 12 周临床症状及体征逐渐缓解，腺病毒、支原体 及金黄色葡萄球菌肺炎病程可达 24周。停药后无症状、体征，胸部 X线摄片正常，无 并发症者，为治愈。六、预后评估 绝大多数本病患儿预后良好，但肺炎仍是我国小儿死亡的第一位原

38、因。其预后与病原体、机体免疫力及合并症与并发症有关。婴幼儿、营养不良、先天性心脏病、佝偻病 患儿，病程迁延，并发症多，预后较差。七、评述抗生素用药时间应持续至体温正常后 57d,临床症状基本消失后3d。支原体肺炎应用 大环内酯类抗生素疗程要足够，以免复发。葡萄球菌肺炎易复发及产生并发症，一般体 温正常后继续用药 2周。及时治疗并发症及并存症，早期诊断，早期合理治疗，是降低 婴幼儿肺炎死亡率的关键。消化系统鹅口疮一、概述 鹅口疮，又名雪口病，为白色念珠菌感染所致的口腔黏膜炎症，多见于新生儿， 近 2% 5%的新生儿会发病。营养不良、腹泻、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素 的患儿也易发生此病。本病大

39、都通过不洁食具感染，新生儿也可由产道感染。在 新生儿室中可引起流行。二、诊断标准1、诊断依据 在口腔黏膜上出现点状或小片状白色乳凝块样物，可融合成片， 不易擦去，强行剥离后局部黏膜潮红、粗糙、可有溢血，以颊粘膜多见，齿龈、 舌面、上腭亦可受累。取上述白膜少许，放在玻片上，加 10%氢氧化钠1滴，在 显微镜下可见真菌菌丝和孢子。具有上述第项，排除溃疡性口炎等其他口炎，可临床诊断为鹅口疮；如同时具 有第项可做病原学确诊。2、鉴别诊断 本病须与溃疡性口炎区别，后者为细菌感染所致，多见于儿童，口 腔黏膜充血水肿明显，有多个溃疡，表面有渗透性假膜覆盖，呈灰白色，易拭去。 患处疼痛明显，伴流涎、拒食，常有

40、发热，局部淋巴结肿大，血白细胞增多。分 泌物涂片，培养可发现细菌。三、治疗方案1、一般治疗 饮食中不需减少喂哺，注意哺乳前清洗乳头和手，食具煮沸消毒。2、基本药物治疗 用 2%碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔。 局部涂抹 10 万-20 万U/mL制霉菌素溶液，23次/d。四、疗效评估1、治愈标准口腔黏膜正常。2、好转标准口腔病变减少或黏膜仍充血。五、预后评估本病预后良好，痊愈率 99%，偶累及食管或呼吸道者预后差。六、评述本病只需局部治疗，每次哺乳前后用 2%碳酸氢钠液涂擦口腔，然后用制霉菌素液 涂口腔。疱疹性口炎一、概述疱疹性口炎是由单纯庖疹病毒I型 （HSV-I ）感染引起的，多见于13岁

41、小儿，无明显季节性，在卫生条件差的家庭和托儿所中感染容易传播，引起流行。其原发 性感染是小儿口腔炎中最常见的原因。二、诊断标准1、 诊断依据急性起病者常有发热，体温可达 3840C,有烦躁、拒食、流涎、 局部疼痛。在舌、颊内、唇内或齿龈黏膜，出现单个或成簇的小疱疹，直径2-3mm 周围有红晕，迅速破溃后形成小溃疡，表面可覆盖白膜，局部疼痛，常伴有颌下 淋巴结肿大及齿龈红肿。具有上述 2 项可诊断为疱疹性口炎。2、 鉴别诊断 本病须与疱疹性咽峡炎区别，后者由柯萨奇A组病毒所致，好发于 夏秋季，疱疹主要发生在咽腭弓、悬雍垂和软腭等处，有时见于舌，但不累及齿 龈和颊黏膜，颌下淋巴结可肿大。三、治疗方

42、案1、一般治疗 饮食以清淡为宜，可进食微温的流质或软食，多饮水。发热时宜卧 床休息，热退后可适当活动，注意保持室内空气流通。2、基本药物治疗局部治疗 保持口腔清洁，选用以下一种或两种药物交替涂息处，3次/d，如碘苷、西瓜霜、 锡类散等。 疼痛严重者可在进食前局部涂 2%利多卡因或 1%奴弗卡因。抗病毒 伐昔洛韦（明竹欣）10mg/（kg d）, 2次/d。对症治疗 发热时可用退热剂，如对乙酰氨基酚每次10mg/kg，口服1次/（46）h，或用冰袋等物理方法降温。 惊厥时用10%K合氯醛每次kg灌肠，或地西泮（安 定）每次kg肌内注射或静脉滴注。合并细菌感染可用抗生素如阿莫西林。四、疗效评估1、

43、治愈标准口腔炎症状消失，体温正常。2、好转标准口腔炎症状好转，体温基本正常。五、预后评估本病为自限性疾病，预后良好，一般I2周痊愈。痊愈后可能复发。六、评述该病系HSV-I感染所致，常合并细菌感染，故在局部治疗及抗病毒的同时可合并 用抗生素，治疗中应注意退热、镇静等对症处理。小儿腹泻一、概述 小儿腹泻由多种病原、多种因素引起的以大便次数增多、大便性状改变为特 点的一组疾病。严重者常引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，甚至死亡。本病是儿科常见病、多发病，尤其以2岁以下婴幼儿多见。本病以粪-口途径传播为主，可呈流行性，但 多数为散发，四季均可发病。由轮状病毒感染所致者多见于秋冬季节，大肠杆菌感染等 引起

44、者以夏季多见。1992年我国腹泻病诊断冶疗方案将腹泻病分为感染性 （包括病毒、细 菌、真菌、寄生虫等感染）和非感染性（包括食饵性、症状性、过敏性和其他原因）萌大类。 本病发病机制凶病因而异，分为分泌性、渗出性、渗透性和肠道功能异常4种类型。二、诊断标准1、病情分型诊断轻型腹泻 起病可急可缓，精神尚好，以胃肠道症状为主，大便v 10次/d，为黄色或黄 绿色稀水便，有时伴少量黏液，量不多，偶有呕吐，无明显脱水及全身中毒症状。重型腹泻 常急性起病，大便10次/d，除有较重的胃肠道症状外，还有明显水、电解 质和酸碱平衡紊乱表现及全身中毒症状。2、脱水程度及性质的判断 脱水程度分轻、中、重度（表1）;脱

45、水性质分等渗、低渗和高 渗性脱水（表2），临床以等渗性脱水最多见。表1脱水的临床分度程度失水占体的百分数（%）眼窝、前囟眼泪口干尿量皮肤弹性周围循环轻度5稍凹有稍干稍少好正常中度v 10凹陷较明 显少较明显明显少较差肢冷重度 10凹陷明显无明显极少或无极差血压低或休克表2脱水的性质分类性质血清钠(mmol/L)口渴尿量尿比重精神常见病例等渗130150有少稍高萎靡3月龄、原健康小儿的 急性病例低渗v 130不显不少低萎靡伴有营养不良的腹泻或 迁延性、慢性腹泻高渗 150显着极少高烦躁v3月龄的腹泻或高热 不补水的肺炎3、电解质紊乱及酸碱失衡的判断代谢性酸中毒 轻度酸中毒：血 HC03为1318

46、mmol/L。中度酸中毒：血 HC03为 913mmol/L。重度酸中毒：血HC03v 9mmol/L。轻者症状不明显，常被原发病所掩盖； 重者表现为精神萎靡，唇周灰暗或口唇樱桃红色，呼吸增快或深长。新生儿、小婴儿酸 中毒时，呼吸改变常不典型，仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等症状。低钾血症血清钾v L,表现为精神萎靡、肌张力减低、心音低钝、心律失常、腹胀、 肠鸣音减少或消失、腱反射减弱或消失。心电图出现T波低平、倒置，S-T段下移，Q-T间期延长，U波增大。低钙和低镁血症 血清钙v L,血清镁v L。两者常同时存在，表现为神经、肌肉兴奋性 增强、手足抽搐、惊厥或震颤。活动性佝偻病和营养不良伴腹泻

47、患儿更多见。4、腹泻的分类诊断 急性腹泻：病程v 2周。迁延性腹泻：病程2周2个月。慢 性腹泻：病程2个月。5、不同病原所致肠炎的临床诊断轮状病毒肠炎 秋冬季多见。起病急，常伴上呼吸道感染症状，大便为蛋花汤样或黄 色水样便，有少量黏液。镜检白细胞偶见或无，常并发脱水和酸中毒等。病程约38d。用酶联免疫吸附剂测定(ELISA)法检测血中轮状病毒-IgM阳性，或用电镜或免疫电镜检 测粪便中轮状病毒阳性，或用 ELISA法检测粪便中的病毒抗原阳性，或聚合酶链式反应 (PCR)或核酸探针技术检测粪便中病毒核酸阳性。致病性大肠杆菌肠炎 好发生于58月份。起病较慢，大便腥臭，蛋花汤样或黄绿 色，有黏液。镜

48、检有脂肪球、黏液和少量白细胞。重症可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程12周。大便细菌培养出大肠杆菌。产毒性大肠杆菌肠炎 好发生于58月份。起病较急。大便呈水样或蛋花样，混有 黏液，量多。镜检无白细胞。常伴脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。病程37d。大便细菌培养出大肠杆菌。侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急。腹泻频繁，大便呈黏胨状带脓血。镜检白细胞多，可 见红细胞及吞噬细胞。常伴高热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重等中毒症状。大便细 菌培养出大肠杆菌。空肠弯曲茵肠炎 全年均可发病，但多见于夏季。起病急。大便呈黏液或脓血便，有 腥臭。镜检见大量白细胞及数量不等的红细胞。多伴发热、腹痛、脱水、酸中毒，亦可 并发多

49、器官功能损害。大便细菌培养出空肠弯曲菌。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 全年均可发生，但夏秋季多见。以2岁内婴幼儿，尤以新 生儿及婴儿发病最常见。发病较急，大便稀糊状带有黏胨或脓血，性质多变，有特殊臭 味。镜枪有红、白细胞。严重者可出现脱水、酸中毒及全身中毒症状。亦可并发败血症 等。病程迁延。大便细菌培养出鼠伤寒沙门菌。真菌性肠炎多发生于营养不良、免疫功能低下或长期应用广谱抗生素者。多为白色 念珠菌所致。大便黄稀多泡沫，有时呈豆腐渣样带黏液。常伴有鹅口疮。镜检可见真 菌孢子及菌丝或大便真菌培养阳性。6、鉴别诊断生理性腹泻 多见于 6 个月以内母乳喂养儿。此类小儿外观虚胖，常伴有湿疹。生后不 久大便次数

50、即较多且稀薄，呈黄绿色，不伴其他症状，亦不影响生长发育。喂养至添加 辅食后可自愈。急性坏死性肠炎 本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等 5 大症状。早期大便呈黄 稀便，以后出现典型的赤豆汤样血便，隐血试验强阳性。腹胀多较严重，可早期出现休 克，甚至昏迷。细菌性痢疾 常有菌痢接触史或饮食不洁史，临床表现与侵袭性细菌肠炎类似，大便细 菌培养有痢疾杆菌。三、治疗方案1、一般治疗 包括加强护理、注意消毒隔离、观察病情等。调整饮食、继续进食，以预 防营养不良。母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食。人工喂养者可喂以等量米汤或稀释 牛奶。严重呕吐者暂禁食46h,但不禁饮。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，可暂停乳类喂

51、 养，改用豆制代乳品或发酵奶，或用去乳糖奶粉喂养。腹泻停止后继续给予营养丰富的 饮食，并加餐1次/d，共2周。2、基本药物治疗液体疗法 按 1992 年中国腹泻病诊治方案 (试行) 执行：无脱水者， 4h 内给予口服 补液盐(ORS)米汤或糖盐水2040mL/kg，以后随时口服预防脱水；轻、中度脱水者， 给ORB服，纠正脱水；重度脱水者，予静脉补液。口服补液 世界卫生组织推荐的ORS用以治疗急性腹泻合并轻、中度脱水。 ORS用氯化 钠、碳酸氢钠、氯化钾、葡萄糖 20g，加水至1000mL配成，其中钠离子浓度90mmol/L。 此液为2/3张，含钾为。口服量：轻度脱水者，5080mL/(kg d

52、);中度脱水者，80 100mL/(kg d)。脱水纠正后将余量用等量水稀释后按需补给。 静脉补液用于中度以上脱水吐泻严重的患儿。第1日补液总量按脱水程度而定，轻度脱水约90120mL/kg,中度脱水约120150mL/kg, 重度脱水约150180mL/kg。种类根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗 性脱水用 2/3 张含钠液， 高渗性脱水用 1/5 1/3 张含钠液。 具体补液内容包括： 扩容。 重度脱水有周围循环障碍者，应先扩容，用2:1等张含钠液20mL/kg，于3060min内快 速静脉滴注。累积损失量的补充。在扩容后，根据脱水性质选用液体，其总量应扣除扩容液量。轻度脱

53、水约50mL/kg，中度脱水约50100mL/kg,重度脱水约100120mL/kg, 先按2/3量给予。输液速度为810mL/(kg h)。生理需要量的补充。按6080mL/kg 补充，用1/51/4张溶液。继续损失量的补充。按 30mL/kg补充，用1/31/2张溶 液。生理需要量和继续损失量两部分于 1216h内缓慢静脉滴注。输液速度以5mL/(kg h) 为宜。第 2 日及以后的补液主要补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可 改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足，仍须静脉补液。 纠正酸中毒 轻度酸中毒可随输入混合液后循环和肾功能的改善而纠正; 重症酸中毒应 另用碱性溶

54、液纠正，如5液酸氢钠5mL/kg，酸钠3mL/kg，均可提高二氧化碳结合力 (CO2CP)L(10vol%)。检测血气中剩余碱(BE)或碳酸氢根(HCO3-)值(单位为mmol/L)，可计 算所需碱性溶液量。公式：5%碳酸氢钠用量(mL)=(22-测得HCO3) XX体重(kg) X或=|- BE|XX体重(kg) X (补充1mmol/L的碱剂需5%碳酸氢钠溶液 补钾 通常在治疗前 46h 有排尿或输液后有尿时即可开始补钾。按缺钾的不同程度补充氯化钾。一般剂量按24mmol/(kg d)。缺钾症状明显时，可增至 46mmol/(kg d)(1mmol=75mg)。氯化钾静脉滴注浓度常为 %(27mmol/L)， %(40mmol/L)。 补钾时间不宜短于8h。明显缺钾应连续补钾46d以上。药物治疗病原治疗 感染性腹泻应针对病原治疗，如细菌感染选用敏感的抗生素口服，不能 口服者可静脉滴注。常用口服抗生素如：庆大霉素1015mg/(kg d);呋喃唑酮510mg/(kg d);年长者必要时可用诺氟沙星 1015mg/(kg d)。病毒感染者，可用利巴 韦林1015mg/(kg d)。真菌感染时，应及时停用广谱抗生