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文档简介

1、气瓶充装许可申请书申请单位（公章）申请日期年月日上海市质量技术监督局印制单位基本情况单位地址气瓶充装地址联系电话邮编法人代表人联系人组织机构代码工商执照编号传真电子邮箱经济类型单位成立日期充装区域面积固定资产充装区设计单位设备安装单位单位总人数持充装证人数安全技术负责人从事充装人数自有产权气瓶数气体储存能力气瓶建档情况计算机口；专用软件口；未用计算机建档口气瓶定期检验单位气瓶永久性标记样式（可 用图样示意）申请气瓶充装许可的种类气瓶种类气体（气瓶）种类充装气体名称或气瓶规格0注：请在所申请种类的“”栏上打“主要人员情况姓名身份证号职务或职称11作岗位持特种设备作业 证号注：工作岗位应填写：经理

2、（或厂长）、气瓶充装负责人（或站长）、安全技术负责 人、安全员、充装前检查员、充装后检查员、充装作业人员、档案管理员以及罐车装 卸作业人员等。主要设备情况设备名称型号或规格数量制造单位注册登记编号注：主要设备包括：制气装置、气体检测和分析、余气或残液处理装置、压缩机、液泵、充装接头、秤重衡器、起重装置以及压力容器（含安全附件）、罐车等。气瓶情况表气瓶种类规格或型号气瓶制造单位数量充装介质注：本表包括集装气瓶。气瓶充装单位的主管部门意见负责人：（单位公章）日期年月日负责人：（监察专用章）日期年月日受理安全监察机构意见经办人：日期年月日 负责人：日期年月日编号：监察机构（专用章）审查组负责人签名: 年月日审查单位（印章）（卬章）年月日备注提交复审申请时，须同时附以下附件:附件1:技术负责人及专业人员变动情况序号姓名身份证号文化程度所学

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