医学复习资料：外科见习前内容整理

1、外科见习前内容整理第一周胆道疾病 Cystohepatic triangle (Calots triangle): A triangle bounded by inferior border of the liver, cystic duct and common hepatic duct. The cystic artery runs through the triangle.胆囊三角：胆囊管、肝总管和肝下缘构成，其中有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过。（胆囊动脉来自肝右动脉）Extrahepatic Biliary Tract: Common hepatic duct, Gallbladd

2、er, Common bile duct肝外胆道系统：包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。Three segments: supraduodenal, retroduodenal, and intrapancreatic胆总管应该是分四段：十二指肠上段、后段、胰腺段和壁内段。直径0.6-0.8cm。其主要由胃十二指肠动脉供血。肝门部位置关系：虽然上课没讲，由前到后：左右肝管、肝左右动脉、门静脉；分叉点由高到底：左右肝管、门静脉左右支、肝左右动脉。肝总管位置肝十二指肠韧带右前方。胆囊：长8-12cm，直径3-5cm，容积40-60ml，可以浓缩10倍。分底体颈管。Function

3、of bile ducts and gallbladder:Gallbladder: Concentrates and stores hepatic bile; Delivers bile into the duodenum; Secretes mucin glycoproteins and hydrogen ions (CCK是引起胆囊收缩最强的胃肠道激素)Bile ducts:Transport bile to gallbladder and duodenum ;Absorb electrolytes and water and secretes bile too胆汁生理Bile Phys

4、iology：Water, bile acids, cholesterol ; srected by hepatocytes and biliary cells, and total volume is about 600800ml per day.; Neutralize gastric acid, emulsionize fat, facilitate（促进）digestion and absorption, inhibit pathogenic bacteria and stimulate enterokinesia.（肠蠕动）; Regulated by neuroendosecret

5、ion like CCK.胆汁中胆固醇助溶方式：微胶粒和泡。胆汁中球泡越少，胆固醇越不稳定，易于析出形成结晶胆道特殊检查方法：1、超声检查Ultrasonography是胆道疾病的首选检测手段，胆结石的典型声像图为“强回声光团伴有声影”。2、经皮肝穿刺胆管造影PTC，常用语检查高位胆管梗阻，可有出血，胆漏等并发症。3、经皮肝穿刺置管引流术PTCD，引流梗阻性黄疸。4、内镜逆行胰胆管造影ERCP，常用于低位胆管疾病，可引起急性胆管炎和胰腺炎等并发症（原因是胆汁胰管胰腺炎）5、磁共振胆胰管造影MRCP案例分析：（02级2系）女性，48岁，油腻饮食后右上腹痛绞痛3小时，右下腹痛，右肩痛，恶心呕吐。体

6、检：全腹压痛，但以右上腹为重，腹肌紧张，肠鸣音减弱，WBC：48*10E9/L，N：90%1、考虑什么诊断2、须要的进一步检查3、治疗方法胆石病Cholelithiasis: 女性多于男性，胆囊结石多于（肝内、外）胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。胆固醇结石Cholesterol gallstones： Cholesterol crystal makes up more than 80%，Mostly located in gallbladder，X-ray negative胆色素结石Pigment gallstones： 分为黑色结石和黄色结石，前者胆囊多见，胆红素含量多；后者胆管多见，胆

7、固醇较多，并常伴有胆道感染。1胆囊结石Gallbladder Stones：一般无黄疸，危险因素年龄40-50女性肥胖。可终生无表现的称为静止性胆囊结石。临床表现：1、胃肠道症状2、胆绞痛3、Mirizzi综合症：位于胆囊管或胆囊颈部的较大结石，因持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作的胆囊炎、胆管炎以及梗阻性黄疸（03一系）。Mirizzi syndrome: association of recurrent 再发的cholecystitis胆囊炎, cholangitis胆管炎 and obstructive jaundice阻塞性黄疸,. It is caus

8、ed by cystic duct stones resulting in constriction收缩 of the common bile duct 。特性：Patients have relative old age；Recurrent cholangitis ；Mostly manifested表现 as abdominal pain, fever and chill, and jaundice ；MRCP contributes to the diagnosis4、Murphy征：左手，腹直肌外缘与肋弓交界处治疗：腹腔镜胆囊切除术LC（禁忌症：凝血障碍和严重阻塞性肺病，技术不熟；并发

9、症，气腹、出血、胆管并发症），开腹胆囊切除术。2胆总管结石Choledocholithiasis（这里应该是肝外胆管结石更合理，因为肝总管那段少了）： 分为原发（黄色结石，感染）和继发性（胆囊结石掉落至肝外胆管）胆管结石。有黄疸。临床表现：Charcots triad: abdominal pain, fever and chill, jaundice腹痛、寒战高热、黄疸 治疗：内窥镜取石、胆总管切开取石并T管引流（胆汁性状无异，量减少，术后14天拔除T管，若有残留结石，术后6-8周拔除）、胆肠吻合术Roux-en-Y等3肝内胆管结石Intrahepatic Stones：左肝较右肝多见，典型

10、表现也为Charcot三联征；治疗：取尽结石，去除病灶，通畅引流，防止反流急性胆囊炎Acute Cholecystitis：胆道系统梗阻并细菌聚集而感染，临床表现可有Charcots triad或Reynolds pentad: abdomnal pain, fever, jaundice, mental obtundation and septic shock 腹痛、发热、黄疸、神志改变、感染性休克。胆囊息肉样变Polypoid lesions of gallbladder：大部分非肿瘤性，包括胆固醇息肉，炎性息肉，胆囊腺肌样增生，胆囊腺瘤等。先天性胆管扩张Congenital cystic

11、 dilation of bile duct胆囊癌Gallbladder Cancer：预后差，大部分合并结石，早期无特异性症状，最常见症状为右上腹痛，脂餐后可加重或不加重。胆管癌Cholangiocarcinoma： Bismuth分型：I型confined局限 to the common hepatic duct; II型involving the bifurcation without secondary intrahepatic ducts累及汇合部但未及左右肝管；IIIa 型and IIIb型extending into either the right or left second

12、ary intrahepatic ducts, respectively侵犯右（a）或左（b）肝管；IV型involving the secondary intrahepatic ducts on both sides侵犯左右肝管急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis AOSC:常考06，02AOSC：（先写出全称英语，再解释？）是在胆道梗阻基础之上发生胆道系统的严重感染。临床表现：Reynolds pentad: abdomnal pain, fever, jaundice, mental obtundation and se

13、ptic shock 腹痛、发热、黄疸、神志改变、感染性休克。（这五点基本够了） 胆总管结石导致的本病多表现为全身皮肤，巩膜明显黄染，尿黄、尿色加深，大便颜色变浅甚至白陶土样便（02级1系名解），剑突下或者右上腹持续性疼痛；胆道蛔虫引起的本病发病较突然，大便中有虫卵。本病临床表现随梗阻部位不同而有差异，部位越低，黄疸及肝损越重。治疗：非手术治疗：1、严密监护，禁食，止痛2、抗休克3、抗感染4、保护重要脏器 手术治疗：紧急手术解除胆道梗阻，及早有效降低胆管压力，通畅引流。胆总管探查时基本步骤。手术力求简单有效。第二周阑尾炎和腹外疝1、阑尾炎APPENDICITIS阑尾位于盲肠根部，3条结肠带的会

14、合点，体表投影：麦氏点（McBurney点）（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，位置随盲肠位置而变，05考过画右图。此外要了解兰氏点(Lanzs point )：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处）阑尾动脉：终末动脉，无血管弓，来源于回结肠动脉ileocolic artery。阑尾静脉肠系膜上静脉肝心阑尾神经支配：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经穿入，其传入神经与脊髓第10胸节相连，阑尾炎时有脐周牵涉痛。1.1急性阑尾炎acute appendicitis常见病因是阑尾管腔阻塞，及常见致病菌入侵大肠杆菌（G-菌）急性阑尾炎病理类型 06级 n 急性单纯性阑尾炎acute simple a

15、ppendicitis外观肿胀充血，腔内少量渗液n 急性化脓性阑尾炎acute suppurative appendicitis肿胀明显，各层有小脓肿n 急性坏疽性阑尾炎Acute gangrenous appendicitis发黑，最痛，可穿孔n 阑尾周围脓肿periappendiceal abscess穿孔后大网膜将其包裹（只有3空，就填前三）转归：消退、局限、扩散弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎，细菌性肝脓肿，感染性休克临床表现：相当于是诊断，06级症状：主要是转移性右下腹痛，其他还有胃肠道反应及全身反应体征：主要是右下腹局限性压痛，腹膜刺激征（肌紧张，反跳痛，压痛）；其他可协助诊断的体征有

16、结肠充气实验（Rovsing试验）：仰卧位，右手按压住左下腹降结肠，再用左手按压近段结肠，结肠内气体即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹疼痛者为阳性。（05级）腰大肌试验：左侧卧位，右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛，提示阑尾位于肓肠后位。闭孔内肌试验：仰卧位，右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛，说明阑尾位置低、靠近闭孔内肌肛门指诊直肠右前方有触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症波及盆腔；若形成盆腔脓肿则可触及痛性肿块鉴别诊断06级n 溃疡病穿孔（最先表现上腹部疼痛，再溢液转移，但常有溃疡病史。用穿刺鉴别）n 急性胆囊炎（胆囊下移，但为阵发性绞痛，胆囊肿大，超声鉴别）n 妇产科疾病（宫外孕失血停经；卵巢囊肿蒂扭

17、转剧痛；急性输卵管炎位置低范围广）n 右侧输尿管结石（尿中可查到多量红细胞“+”，而阑尾后位累及输尿管最多“+”）n 急性肠系膜淋巴结炎n 其它如急性胃肠炎，局限性回肠炎，Meckel憩室炎，右侧肺炎和胸膜炎等阑尾炎并发症06级1、 穿孔2、腹膜炎3、腹腔脓肿4、化脓性门静脉炎（肝大，黄疸）5、肠瘘和外瘘治疗及手术并发症05一系貌似有道阑尾脓肿处理填空。（1）手术治疗过程：硬脊膜外或局麻麦氏切口寻找阑尾距盲肠壁0.5cm切除，残段包埋手术并发症：切口感染（最常见），出血，残端瘘液，腹膜炎，阑尾残株炎（第一次手术没切干净又有粪石进去），肠粘连等。（06级）（2）非手术治疗适应症：a) 早期急性单

18、纯性阑尾炎b) 有手术禁忌症者c) 阑尾周围脓肿，先切开或置管引流，再择期手术d) （炎症控制3-6个月后择期行阑尾切除术）几种特殊类型的阑尾炎婴幼儿、老年人和妊娠合并阑尾炎易穿孔，马上手术。慢性阑尾炎可通过钡剂胃肠X线检查诊断。病例分析阑尾炎（06二系）（答案在上面了）1）诊断（！尽可能多答，病因、分期分型、并发*伴*）2）辅助检查3）鉴别诊断（诊断依据）4）治疗原则5）术后常见并发症2、腹外疝abdominal external hernia腹外疝：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。病因：（1）腹壁强度降低（根本原因）（2）腹内压力增高（诱因）腹股沟管

19、解剖：前壁为腹外斜肌腱膜，后壁为腹横筋膜，上壁为腹内斜肌和腹横肌构成的弓状下缘，下壁为腹股沟韧带。直疝三角（Hesselbachs triangle，海氏三角）：外侧是腹壁下动脉（来源于同侧股动脉），内侧是腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带，此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄弱，故易发生疝。腹外疝的结构：疝环（疝门），腹壁薄弱缺损处；疝囊：壁层腹膜通过腹壁缺损的突出部，疝囊颈、体；疝内容物：小肠、大网膜、腹膜间位器官；疝外被盖：疝囊以外的各层组织腹外疝的临床类型各种名解考过。n 易复性疝reducible hernia疝内容物很容易被回纳入腹腔n 难复性疝irreducible her

20、nia（因摩擦粘连）不能回纳或不能完全回纳，但不引起严重症状 者，多为大网膜。特殊类型滑动性疝（考过名解）extrasaccular hernia少数病程较长的疝因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合的极为松弛，更易被推移，以至盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝的一部分。n 嵌顿性疝incarcerated hernia疝门较小，腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈 而进入疝囊，随后疝囊颈收缩，又将内容物卡主，使其不能回纳。 Richter疝（肠管壁疝）嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜 并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻

21、。特殊类型 Littre疝（小肠憩室疝）嵌顿内容物为小肠憩室。Richter疝和Littre疝一般不引起肠梗阻。逆行性嵌顿疝（retrograde incarcerated hernia）嵌顿肠管包括两个以上肠袢，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内。n 绞窄性疝retrograde incarcerated hernia疝嵌顿如不能及时解除，肠管及其系膜受压不断加重，先是动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。2.2腹股沟疝男性多见15:1，右侧比左侧多见，可能与右侧睾丸下降较迟有关。腹股沟斜疝indirect inguinal hernia 最多见，占腹外疝7590腹股

22、沟直疝direct inguinal hernia 直疝和斜疝的鉴别（毫无疑问的重点啊）直疝和斜疝的鉴别鉴别点 斜疝 直疝发病年龄 多见于儿童及青年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形 椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基地较宽回纳疝块后压住内环 疝块不再突出 仍可突出精索与阴囊的关系 精索在疝块后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系 在腹壁下动脉外侧 在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 较少注：第4条和第6条为鉴别关键，但手术中靠第6条。第6条更关键腹股沟疝需要与如下疾病相鉴别：睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液隐睾 急性肠梗阻治疗：上课

23、老师提过重要，不大理解。（1） 非手术治疗：1）1岁以下可暂时不手术，老年体弱或伴有其他严重疾病而禁忌者，短时间内的嵌顿性疝（2） 手术治疗（原则）最有效的治疗方法。1）传统的疝修补术:手术的基本原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁 加强腹股沟管前壁： Ferguson法 精索前方将腹外斜肌腱膜重叠缝合（疝修补主要方法） 加强腹股沟管后壁： Bassini法 弓状下缘和腹股沟韧带缝合 Halsted法 上法+腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，但年轻人至不育 McVay法 联合腱与腹股沟韧带缝合 Shouldice法 再造内环，金标准，较复杂 2）无张力疝修补术Tension-free Her

24、nioplasty ,目前最常用 3）经腹腔镜疝修补术：分经腹膜前、完全腹膜外、腹腔内、单纯疝环缝合法嵌顿疝和绞诈性疝的处理原则参考书上看来的重点，不知如何（1）手法复位 嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者老年体弱或伴有其他较严重的疾病，估计肠袢尚未绞窄坏死者。（手法轻柔，配合止痛）（2）手术治疗 不具有手法复位指征者嵌顿性疝需要紧急手术治疗，防止疝内容物坏死并解除继发的肠梗阻绞窄性疝的内容物已经坏死手术的关键在于判断内容物的活力（3）手术处理中应注意嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性疝嵌顿的可能切勿把活力可以的肠管送回腹腔，以图侥幸少数嵌顿性疝或绞窄

25、性疝，临手术时由于麻醉作用内容物自行回纳入腹腔，以致在手术时切开疝囊时无肠袢可见凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜做疝修补术，以免因感染而致修补失败。2.3其他腹外疝2.3.1股疝femoral hernia疝囊经过股环，经股管向卵圆窝突出的疝，多见于40岁以上妇女。因股管环窄小，韧带坚韧，垂直走向，容易嵌顿，嵌顿物常为大（小）网膜。最常用的手术是McVay修补法2.3.2切口疝incisional hernia是发生在腹部手术切口处的疝，大多为难复性疝，容易粘连，多数无完整疝囊，但很少发生嵌顿，多需手术成形术。最长发生于经腹直肌切口（即纵行切口）。2.3.3脐

26、疝umbilical hernia疝囊通过脐环突出的疝。2岁前多能自己闭锁，5岁以上要治疗，非手术治疗原则是纱布包硬币压住，再绷带固定。手术原则是切除疝囊，缝闭疝环，保留脐眼。2.3.4白线疝hernia of linea alba大多在脐以上，又称上腹疝epigastric hernia3、胃和十二指肠疾病Diseases of the Stomach and Duodenum3.1Anatomy贲门位于第11胸椎左侧，幽门位于第1腰椎右侧幽门静脉汇入胃右静脉，幽门静脉是确认幽门的标志之一。The largest artery to the stomach is the left gastr

27、ic artery。胃迷走 N左支（Left vagus nerve ）在左，前右支在右后。十二指肠分段：Superior part、Descending part、Horizontal part、Ascending part3.2Peptic Ulcer Disease The common mechanism of peptic ulcer: (02二系填空) Helicobacter pylori Infection Hypersecretion of gastric acid Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Mucosal injury消化性溃

28、疡的最主要病因 H. pylori infection （HP感染）（英文，英文答）06十二指肠溃疡（DG）多于胃溃疡（GU），穿孔也是DG多见，其中十二指肠球部前壁是溃疡穿孔好发部位。溃疡病的Clinical Presentation-Epigastric pain、Heartburn、Belching、Nausea （进食痛、心痛、嗳气、恶心）确诊胃炎的检查方法：内镜（粘膜活检）、上消化道X线造影检查（05二系）3.2.1消化性溃疡外科治疗消化性溃疡外科手术适应症：（1）内科治疗无效或者停药后很快再发的DG（2）各种类型的GU和DG恶变（3）胃十二指肠急性穿孔（4）胃十二指肠溃疡合并大出血

29、（5）胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗阻（6）应激性溃疡（7）胰腺性溃疡主要手术方式包括：胃部分切除术基本为Billroth I式（毕I）或Billroth II式（毕II）、Roux-en-Y；迷走神经切断术（神经干切除，选择性，高选择切除）胃溃疡的分型：型，最常见，胃小弯胃切迹附近；型复合溃疡,GU+DU；型，幽门管溃疡或距离幽门2cm内GU；型，高位GU，胃上部胃溃疡的外科治疗指征（03）不知道当年英文否Surgical indications for Peptic Ulcer 经过短期（4-6周）内科治疗无效或治愈后复发者 年龄超过45岁的GU患者 X线钡餐或胃镜证实为较大溃疡或高位溃

30、疡 不能排除或已证实为溃疡恶变者 以往有一次急性穿孔或大出血病史，而溃疡仍为活动期者Four classic indications Intractability难处理性 Hemorrhage Perforation & Penetration穿孔 Obstruction梗阻 Other indications stress ulcer pancreatogenic ulcer胰源性溃疡胃十二指肠溃疡的并发症（Complications of Peptic Ulcer英文答）3空 （06）Hemorrhage、 Perforation、Gastric outflow obstruction（出

31、血、穿孔、流出道梗阻）（其中出血最常见，常咖啡色，也是上消化道出血最常见原因，并且以十二指肠球后壁溃疡及球后溃疡更易发生出血（05三系选择）胃十二指肠穿孔的临床表现：是胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现02一系穿孔临床一般分3阶段：第一阶段（初期）突然剧烈腹痛，始于右上腹，迅速蔓延至脐周，可向肩背部特别右侧放射。静卧呈卷曲体位。第二阶段（反应期）腹腔渗出增多，腹腔内容物被稀释，腹痛缓解，腹膜刺激征减弱。第三阶段（腹膜炎期）急性重病容，发热，口干，乏力，移动性浊音阳性，腹穿白色或黄色浑浊液。Syndromes：initial初期的 sudden onset of severe abdominal pa

32、in Physical signs：i) Abdominal tenderness ii) Abdominal rebound tenderness iii) Tabulate venter iv) Bowel sounds absent胃手术后并发症：（03至少写8个）Postgastrectomy Syndromes（Short-term and long-term complications of gastric surgery. 02 二系）（1）胃手术后近期并发症 胃腔内出血internal hemorrhage 十二指肠残端瘘Duodenal stump fistula 梗阻性并发

33、症（吻合口梗阻，急性输入袢梗阻）Obstructive Syndrome 术后胃排空障碍Retained Antrum Syndrome 早期倾倒综合症（餐后20分钟内）Early Dumping Syndrome（2）胃手术后远期并发症 复发性溃疡（因迷走切断不全）recurrent ulcer 慢性输入袢梗阻Afferent Loop Syndrome 慢性输出袢梗阻Efferent Loop Obstruction 碱性返流性胃炎Alkaline Reflux Gastritis 后期倾倒性综合症（肠高血糖素胰岛B细胞分泌胰岛素过多）late Dumping Syndrome 贫血和铁缺

34、乏（缺铁或Vit B12）anemia 代谢性骨病osteoporosis 胃小弯侧缺血性坏死 吞咽困难dysphagia 腹泻Diarrhea（十二指肠大部分切除后，右隔肋角模糊，右隔升高，隔下无游离气体，右上腹痛right hypochondrial region ，肌紧张muscle tonus，白细胞增高，肝浊音界无消失。 问什么并发症？ 胆囊炎cholecystitis 隔下infer-diaphragma infection感染 、急性胰腺炎acute pancreatitis 右肺叶下段感染right lobus inferior segment infection吻合口瘘sto

35、ma fistula（05二系英文）什么叫碱性反流性胃炎（上课老师给）是胃切除术（毕II常见）最常见的远期并发症，临床主要表现为剑突下烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻三联征，进食后疼痛加重，呕吐后疼痛减轻，抗酸可缓解疼痛。Postvagotomy Syndromes迷走神经切断术后并发症（上课老师给）Postvagotomy Diarrhea、Postvagotomy Gastric Atony、Incomplete Vagal Transection 迷走切除性腹泻 胃无力症 不完全迷走横断（1）术后胃排空障碍 （2）复发性溃疡（切断不全）（3）胃小弯侧缺血性坏死（常因高选择性迷走切除）（4）吞

36、咽空难（5）腹泻（迷走N干切除）DU和GU疼痛比较如下： DU常在餐前疼痛，进食/抗酸剂可缓解，可发生夜间痛 GU多在餐后1h内出现痛，1-2h后缓解，夜间痛少见胃溃疡和十二指肠溃疡特征（05一系选择）？是上面的答案？3.3Gastric carcinoma什么叫残胃癌remnant gastric cancer（上课老师给）06也考了由于术后长期胆汁反流，加重残胃或吻合口粘膜慢性炎症，易导致腺体异性增生，并逐渐演变为残胃癌，通常是指因良性胃十二指肠疾病施行胃部分切除术后5年以上，残胃发生的原发性癌肿。胃的癌前病变lesion precancerous：指的是容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化

37、，但其本身尚不具备恶性改变，现阶段常认为是不典型增生，分轻、中、重三级，后者易发生癌变。（02一系名解）Early gastric cancer(EGC)Gastric cancer confined to the mucosa or submucosa, regardless of the presence or absence of lymph node metastasis不论癌肿大小及有无淋巴结转移，浸润局限于胃粘膜层内或粘膜下层内的胃癌。早期胃癌分三型：I: protruded type 隆起型 IIa: superficially elevated浅表隆起 IIb: superfi

38、cially flat平坦IIc: superficially depressed浅表凹陷 III: excavated凹陷型Advanced gastric cancer(AGC)（英文06）Cancer cells infiltrate the proprial muscle layer or serosa.浸润至肌层、浆膜肌层及浆膜外的胃癌 进展期胃癌分为Borrmann四型（03填）（进展期胃癌的病例分型05二系）息肉，溃疡，溃疡浸润，弥漫浸润型（皮革胃Linitis plastica）胃癌扩散和转移： Direct invasion Lyphmatic metastesis最远到左锁

39、骨上淋巴结，若经肝圆韧带可至脐周。 Hematogenous metastasis多见晚期，至肝等。 Seeding metastasis 至卵巢-Krukenberg瘤选择胃溃疡后吻合口发生溃疡的处理方法03-内科治疗（奥美拉唑首选）；外科治疗（根据病因及初次术式采用对应手术）问答迷走2.给一消化性溃疡并发大出血的病例(具体略)01三系问：a.初步诊断？b.作为一个医生，你应该做什么检查？怎么处理？(内镜检查，内镜凝固止血或注射去甲肾上腺素止血。持续不止，外科止血)第四周肠梗阻Intenstinal obstruction （Ileus）分类病因：机械性(mechanical)肠梗阻-各种原

40、因引起的肠腔变窄，食物难以通过，肠内因素、肠外因素、肠壁因素。（05二系名解）动力性肠梗阻-神经反射或毒素刺激引起的肠壁肌运动紊乱，无狭窄肠道。肠麻痹paralytic见于急性弥漫性腹膜炎，腹部大手术，腹膜后大血肿，低K低Mg；肠痉挛convulsive，主要见于慢性铅中毒，少见（02级1系名解，03一系大题）血运性肠梗阻-肠系膜血管硬化或栓塞引起肠麻痹，可迅速肠坏死血运：单纯性-肠内容通过受阻，无血运障碍绞窄性（strangulated)-伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，肠坏死、穿孔。闭袢性肠梗阻（两段堵住）如肠扭转，嵌顿疝，结肠梗阻等）也归如绞窄性肠梗阻病程：急性肠梗阻-（完全性）慢性肠梗阻-（

41、不完全性）部位：高位小肠梗阻：指空肠上段梗阻，呕吐早，导致代谢性碱中毒（胃内容物吐出） 低位小肠梗阻：指回肠末端梗阻，导致代谢性酸中毒（高低位的梗阻06二系名解）肠梗阻的病理生理： 急性肠梗阻全身病理生理变化：（1）体液丢失：高位小肠梗阻呕吐早，导致代谢性碱中毒（胃内容物吐出），低位如回肠末端梗阻导致代谢性酸中毒（2）感染：中毒性休克（3）休克：早期体液丢失为低血容量休克，后期为中毒性休克（4）多器官功能障碍临床表现：abdominal pain腹痛、emesia呕吐、abdominal distention腹胀、no defecation and aerofluxus肛门停止排便排气（06英

42、文）检查：应注意一般在梗阻后4-6小时即可在腹部X片上看到气液平。空肠正常位于左上腹，X平片上可见“鱼骨刺”样的空肠皱襞；而回肠位于右下腹。结肠有结肠袋。诊断： 病史+典型痛吐胀闭表现+体征/体检+X平片检查；另外再根据肠鸣音及X片区别机械性/动力性（动力性：X线见大小肠扩张；急性机械性小肠梗阻，结肠常无积气）常考高位小肠梗阻表现：高位小肠梗阻多位于上腹部，通常程度较轻。呕吐症状出现早，频繁，容易导致脱水，腹胀不明显。而低位小肠梗阻腹痛位于脐周，也可位于梗阻部位，程度较剧烈，腹胀明显，呕吐出现晚，呕吐物含有粪汁样物。有下列情况者应疑有绞窄性肠梗阻发生：（老师PPT重点，绞窄肠梗临表01，02三

43、系大题）1. 发作急，阵发加重，呕吐早、剧烈且频繁，肠鸣可不亢，可有腰背痛2. 发展快，早期出现休克3. 有明显腹膜刺激征：体温、脉率 、白细胞计数 4. 腹胀不对称，局部隆起，压痛包块5. 血性腹穿液、胃肠减压液、呕吐物、排出物6. X线孤立扩大的肠袢7. 积极非手术治疗无明显改善（以上症状也可以说是绞窄肠梗临床表现）治疗：治疗原则！：纠正因肠梗阻引起的全身生理紊乱+解除梗阻 胃肠减压！：吸出梗阻近端气液，减轻腹胀，改善血运，减少细菌移位非手术治疗： 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 防治感染：相对不重要 非手术治疗（基础治疗）：适和于单纯性粘连、不完全性、麻痹性、痉挛性、 解除梗阻： 蛔虫、粪块

44、、肠结核等炎症、肠套早期。方法同上+生长抑素，中药等手术治疗： 1.松解复位术：粘连松解、肠切开取异物、肠套叠、肠扭转复位术2.肠切除！：肿瘤、肠坏死、炎症性狭窄（以下可以用来判断小肠有无生机）1) 肠壁黑色、塌陷无生机2) 无张力、蠕动力，对刺激无收缩反应3) 终末小动脉无搏动4) 0.5%普鲁卡因封闭、热盐水1030（处理）3.捷径手术：肿瘤、粘连4.肠造口/肠外置：病情严重、结肠梗阻肠扭转(volvulus)：沿系膜长轴旋转的闭袢型肠梗阻,为绞窄性。常见扭转部位是小肠和乙状结肠。小肠扭转：多见于青壮年，常有饱餐后剧烈运动史，突发脐周绞痛，常牵涉到腰背部，易休克。（牵涉到腰背部的病友：胆囊

45、结石，肠扭转，坏死性胰腺炎，腹主动脉瘤破裂）乙状结肠扭转：多见于老年人，常有便秘史，急性者腹部X片可见巨大马蹄形乙状结肠，钡剂灌肠尖端呈“鸟嘴状”。治疗：1、扭转复位固定术2、肠切除术肠套叠(intussusception)：多见于2岁内婴儿，典型症状为：腹痛(啼哭)、血便、腹块。钡灌肠“杯口状”。肠套叠出血-果酱粘液便（肠套叠，肠系膜血管栓塞及血栓形成的患者可有粘液血便）绞窄性肠梗阻的表现（01级三系）嵌顿或绞窄性腹外疝：嵌顿疝最常见于腹股沟斜疝和股疝。（05三系）肠系膜血管缺血性疾病(acute mesentericischemia)肠系膜上动脉栓塞发病率最高：早期体征与症状不相称，症状较

46、重，很快休克。短肠综合症short bowel syndrom ：小肠被广泛切除后，吸收面积减少引起的临床综合症。常见肠扭转，肠系膜血管栓塞或血栓和克罗恩病（回肠末端病变。）（06二系名解）第五周肝脏疾病1、Anatomy and Physiology按照Couinaud分段，肝分8段。肝的血流：有两套血流系统，包括肝动脉和门静脉-肝动脉占25%，门静脉占75%。 hepatic portal vein and hepatic arteries。the first hepatic hilum：hepatic artery proper, portal vein and hepatic duct

47、 second hepatic hilum：left、middle、 right hepatic vein and some superficial hepatic veins The third hepatic hilum：refers to the 8-10 short hepatic veins肝细胞的功能：1）分泌胆汁：每天600-1000ml，80%由肝细胞分泌，20%胆管上皮分泌，胆汁促进脂溶性VitA、D、E、K吸收。2）代谢功能：清蛋白和a-球蛋白只能由肝细胞合成。3）凝血功能4）解毒功能5）再生功能2、Liver abscess(肝脓肿)Liver abscess：a liv

48、er abscess is a pus-filled充满脓 mass inside or attached to the liver. 分类：bacterial/Pyogenic liver abscess（细菌性/化脓性肝脓肿，最常见的致病菌为大肠杆菌E. coli，经胆道） 、Amoebic liver abscess（阿米巴性肝脓肿） Fungal abscess（真菌性肝脓肿）。cryptogenic liver abscess隐源性肝脓肿：Some liver abscesss pathological causes are unknow, maybe are associated

49、with existing cryptogenic process, about 25% are associated with diabetes mellitus.有些原因不明的肝脓肿，可能与已存在的隐源性病变有关，约25%伴有糖尿病。（02一系名解英文回答）临床表现：症状：肝脓肿时寒战、高热（弛张热）Chills, fever 为最常见症状，此外肝区痛及全身症状如恶心、呕吐、食欲减退、乏力等；体征：肝区压痛和肝肿大最常见。Liver tenderness、Hepatomegaly Chills, fever （寒战、高热）v Remittent（弛张热）, accompanied by p

50、lenty of sweating, pulse rate increases rapidly (symptoms infection poisoning) Dull pain or tenderness in liver region （肝区疼痛）v Rapid enlargement of the liver, expansion of liver capsule, continuous dull pain（持续性）v Right shoulder and chest pain（放射痛） Systemic symptoms（全身症状）v Nausea, vomiting, loss of

51、appetite, vague aches and fatigue治疗：1、 非手术： Treatment of primary diseases 治疗原发病 Symptomatic and supportive care 支持治疗 Antibiotics 抗生素 Ultrasound-guided puncture and drainage 超声引导穿刺引流2）手术治疗 Abscess incision and drainage 脓肿切开引流 Hepatectomy 肝切除 并发症：肝右叶脓肿向隔下间隙突破，形成膈下脓肿（最常见并发症- 05三系），穿破膈肌可致脓胸；左侧可穿破心包，引起心包

52、脓肿；也能引起腹膜炎。diagnostic puncture 可帮助诊断。治疗分非手术和手术治疗。3、Primary Liver Cancer（原发性肝癌）Gross classification大体病理分型：Massive（巨快型）、Multinodular（多发结节型）、Diffused（弥散型）（肝癌的病理分型05一系简答）原发性肝癌的大体分型。05三系填空Histological types组织学类型：Hepatocellular carcinoma（HCC）、Cholangiocellular (bile duct epithelium)、Hepato-chalangiocellul

53、ar (mixed)、Fibrolamellar HCC肝细胞性、胆管细胞性、混合性、纤维板层癌（肝癌按组织学分有（英文）03二系填空）根据生长方式分型：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、弥漫型（选择）According to tumor size, it is divided into:（可用HCC简写，小肝癌和巨大肝癌的区别03一系简答、小肝癌01名解） Micro hepatocellular carcinoma （ 2cm）微小肝癌 Small hepatocellular carcinoma（ 2cm 5cm）小肝癌 Large hepatocellular carcinoma （ 5

54、cm 10cm）大肝癌 Huge hepatocellular carcinoma （ 10cm）巨大肝癌肝癌容易侵犯门静脉，最易引起肝内转移和扩散。（05二系选择）也能向肝外转移，最多见于肺，其次为骨、脑等。临床表现：（原发性肝癌的临床表现02二系问答、原发性肝ca最常见症状体征03二系选择）症状：1）肝区疼痛，最常见。Pain in liver region2）消化道症状Gastrointestinal symptoms：食欲减退Anorexia、腹胀、恶心、呕吐3）全身症状：乏力不适、消瘦、发热Systemic symptoms4）肺、骨、脑等肝外转移症状Extrahepatic metastatic symptoms 体征：1）肝肿大Hepatomegaly 中晚期最常见体征。 2）黄疸Jaundice 3）腹水Ascites 4）肝掌liver palm、蜘蛛痣spider telangiectasia、腹壁静脉曲张subcutaneous varicos vein of abdominal wall、男性乳房增大等合并肝硬化症状。诊断：1）原发性肝癌最常用指标：AFP 400ug/Lastingly, e