ICU患者的营养支持

1、厦门大学附属中山医院重症医学科厦门大学附属中山医院重症医学科黄清河黄清河 在ICU住院超过2-3天的成年危重症患者 不适用在不适用在ICU接受短时间监护或有轻微代谢或创伤应激的患者接受短时间监护或有轻微代谢或创伤应激的患者代谢紊乱代谢紊乱营养不良营养不良临床预后临床预后营养代谢的特殊性营养代谢的特殊性+脏器功能保护为目的脏器功能保护为目的适时、恰当的营养支持非常重要适时、恰当的营养支持非常重要 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良重症病人常合并代谢紊乱与营养不良, 需要给予需要给予营养支持营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐

2、重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力受能力 NUTRIC评分（评分（ 5存在营养风险）存在营养风险）n低喂养：降低呼吸肌力和通气驱动力导致撤机失低喂养：降低呼吸肌力和通气驱动力导致撤机失败，降低免疫力，伤口愈合不良，感染率增加。败，降低免疫力，伤口愈合不良，感染率增加。n过度喂养：高碳酸血症致延迟撤机，应激性高血过度喂养：高碳酸血症致延迟撤机，应激性高血糖，高脂血症，感染率增加。糖，高脂血症，感染率增加。 降低全身炎症反应和缓解高代谢率降低全身炎症反应和缓解高代谢率 降低炎性介质的活性与释放降低炎性介质的活性与释放 减少肠道粘膜的渗透性减少肠道粘膜的渗透性 改善内脏血流，降低疾病严

3、重性，改善内脏血流，降低疾病严重性， 减少感染发生率，缩短住院时间，降低死亡率。减少感染发生率，缩短住院时间，降低死亡率。保持半卧位保持半卧位 监测胃潴留监测胃潴留 经小肠营养经小肠营养 胃肠动力药物胃肠动力药物多数为心脏择期患者多数为心脏择期患者 ICU住院小于住院小于5天天 营养风险较低营养风险较低n能量补充原则能量补充原则 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025kcal/kg/day，。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增

4、加，目标喂养可达3035 kcal/kgday，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重患者器官衰竭的危重患者营养支持治疗的监测和护理一、营养支持治疗的监测一、营养支持治疗的监测 营养支持的前三天血糖、血清电营养支持的前三天血糖、血清电解质的监测必须每天一次，指标稳定解质的监测必须每天一次，指标稳定后每周测一次。其它应监测体温、血后每周测一次。其它应监测体温、血常规、血氨、血气分析、常规、血氨、血气分析、2424小时出入小时出入水量等，水量等，PNPN病人还应监测肝

5、肾功能、病人还应监测肝肾功能、脂肪廓清情况；脂肪廓清情况；ENEN病人检测腹部情况，病人检测腹部情况，有无腹泻、腹涨、恶心、呕吐等。有无腹泻、腹涨、恶心、呕吐等。二、营养支持治疗的护理二、营养支持治疗的护理1.肠内营养的护理肠内营养的护理:心理护理，讲明采用的置管途径、心理护理，讲明采用的置管途径、应用的应用的ED种类、灌注方法及可能种类、灌注方法及可能出现的并发症等。出现的并发症等。喂养管的护理，预防和及时发现导喂养管的护理，预防和及时发现导管性并发症，预防喂养管的移位、管性并发症，预防喂养管的移位、脱出、保持导管通畅。脱出、保持导管通畅。营养液输注护理，输注速度、营养液输注护理，输注速度、

6、ED温度的控制，输注导管的更换等。温度的控制，输注导管的更换等。2.肠外营养的护理肠外营养的护理:中心静脉置管前的护理中心静脉置管前的护理 病人置管前的心理护理；病人置管前的心理护理； 静脉穿刺部位的皮肤准备；静脉穿刺部位的皮肤准备； 置管环境的准备；置管环境的准备； 置管所需物品的准备。置管所需物品的准备。中心静脉置管时的护理中心静脉置管时的护理 病人体位的准备；病人体位的准备； 静脉穿刺置管时的配合。必须熟悉静脉穿刺置管时的配合。必须熟悉置管的每一操作步骤，做到主动密置管的每一操作步骤，做到主动密切配合，严格无菌操作，指导病人切配合，严格无菌操作，指导病人配合置管并观察其反应。配合置管并观

7、察其反应。中心静脉置管后的护理中心静脉置管后的护理 导管皮肤入口处的局部护理。导导管皮肤入口处的局部护理。导管皮肤入口处伤口一般需要每日管皮肤入口处伤口一般需要每日换药换药1次，如果发现覆盖伤口的敷次，如果发现覆盖伤口的敷料已潮湿（如因受汗、痰或其他料已潮湿（如因受汗、痰或其他液体的浸润）应及时换药，更换液体的浸润）应及时换药，更换无菌干敷料。无菌干敷料。 营养液输注时的护理营养液输注时的护理输液管道的更换；输液管道的更换；输液速度的调控；输液速度的调控；输液过程中常见故障的处理，包括输输液过程中常见故障的处理，包括输液管道渗漏、滴速缓慢、静脉导管堵液管道渗漏、滴速缓慢、静脉导管堵塞、导管滑落

8、等。塞、导管滑落等。 观察病人是否发生不良反应和并发症观察病人是否发生不良反应和并发症有无气胸、血胸及血管神经损伤；有无气胸、血胸及血管神经损伤；杜绝一切可能造成气栓的因素；杜绝一切可能造成气栓的因素；及时发现血栓性静脉炎；及时发现血栓性静脉炎；防止细菌污染引起的导管败血症；防止细菌污染引起的导管败血症；不适当的不适当的TPN造成的代谢性并发症及造成的代谢性并发症及对营养药物的过敏反应。对营养药物的过敏反应。 中心静脉留置导管的拔除。当肠外营中心静脉留置导管的拔除。当肠外营养治疗的整个疗程已完成、或静脉导养治疗的整个疗程已完成、或静脉导管已完全堵塞、或疑有导管败血症时管已完全堵塞、或疑有导管败血症时应