重大疾病释义与理赔简介

1、重大疾病释义与理赔重大疾病释义与理赔简介简介杨新文（杨新文（201009201009）重大疾病的设定标准 该疾病对人体损伤严重 该疾病诊治费用昂贵重疾险与健康险的保障区别 疾病种类少 某一疾病的严重阶段 例：急性胰腺炎 亚特兰大分类（1992）： 急性间质性胰腺炎 （对应临床分类名词：轻型、水肿性） 急性坏死性胰腺炎 （对应临床分类名词：重型、出血坏死性）董宏思急性坏死性胰腺炎获重疾赔付案 国寿康宁重疾险 2005.10国寿昆明 委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接受的“胰腺临床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定 鉴定结果为:这两种手术都是治疗急性坏死性胰

2、腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。 为了控制风险，明确责任，保险公司需要对所保障的重大疾病进行明确、清晰的定义，包括明确疾病的诊断、治疗方法，且这些内容在产品上市前已经得到政府监管部门-保监会的审核认可。只是各保险公司对重大疾病的定义可能有一定的差别。而公众对保障范围的理解很多时候仅停留在病名上而忽略病名后面对该病诊断治疗方法的释义。 重疾释义与公众理解的差异重疾释义与医学新技术新方法的关系 重大疾病所作的定义随着时间的推移滞后于医学新技术新方法进展的状况是保险的特性决定的，不能归罪于某公司及某产品本身，国内外均存在这个问题。 因此出现在保险合同条款中的内容必须是医学界公

3、认的、有益于疾病转归的，即使新技术新方法也莫不如此 。 重大疾病定义纳入新技术新方法应谨慎，否则客户可能反诉保险公司所保障的内容有害于其健康 。一、恶性肿瘤一、恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 新定义新定义原定义（原定义（10431043）疾病名疾病名称称恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤疾病定疾病定义义指恶性细胞不受控制的进行性指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。部位的疾病。指被保险人患有特征为恶性指被保险人患有特征为恶性细胞不受控制的生长和扩散

4、细胞不受控制的生长和扩散并且浸润和破坏正常组织的并且浸润和破坏正常组织的恶性肿瘤。恶性肿瘤。诊断标诊断标准准经病理学检查结果明确诊断，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际疾病和有关健康问题的国际统计分类统计分类（ICD-10ICD-10）的恶性）的恶性肿瘤范畴。肿瘤范畴。对该恶性肿瘤，重大介入性对该恶性肿瘤，重大介入性治疗或手术治疗被认为是必治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗方法。要和必须采取的治疗方法。恶性肿瘤必须基于阳性的病恶性肿瘤必须基于阳性的病理检验结果确诊。理检验结果确诊。恶性肿瘤恶性肿瘤 除外疾病除外疾病下列疾病

5、不在保障范围内：下列疾病不在保障范围内：（1 1）原位癌；）原位癌；（2 2）相当于）相当于BinetBinet 分期方案分期方案A A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3 3）相当于）相当于Ann Arbor Ann Arbor 分期方分期方案案I I期程度的何杰金氏病；期程度的何杰金氏病；（4 4）皮肤癌（不包括恶性黑色）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5 5）TNMTNM分期为分期为T T1 1N N0 0M M0 0期或更轻期或更轻分期的前列腺癌（注）；分期的前列腺癌（注）；（6 6）感染艾滋病病毒或患艾滋）感染

6、艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。病期间所患恶性肿瘤。注：如果为女性重大疾病保险，注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。则不包括此项。下列肿瘤除外：下列肿瘤除外：（1 1）原位癌）原位癌( (包括：子宫颈上包括：子宫颈上皮非典型增生皮非典型增生CIN-1CIN-1、CIN-2CIN-2和和CIN-3)CIN-3)或病理学描述为癌前病或病理学描述为癌前病变的肿瘤；变的肿瘤；（2 2）所有皮肤癌，包括表皮角）所有皮肤癌，包括表皮角化症、基底细胞癌、鳞状细胞化症、基底细胞癌、鳞状细胞癌和用癌和用BreslowBreslow组织学法检查证组织学法检查证实的厚度小于实的厚度小于1.5mm1.5m

7、m的黑色素细的黑色素细胞瘤胞瘤( (已发生转移的黑色素细胞已发生转移的黑色素细胞瘤除外瘤除外) )；（3 3）非危及生命的癌症，组织）非危及生命的癌症，组织学描述为学描述为TNMTNM分级分级T1(a)T1(a)或或T1(b)T1(b)的前列腺癌或其他相同或更轻的前列腺癌或其他相同或更轻的分级的前列腺癌，甲状腺或的分级的前列腺癌，甲状腺或膀胱的微乳头状癌，膀胱的微乳头状癌，RAI3RAI3期以期以下的慢性淋巴细胞性白血病。下的慢性淋巴细胞性白血病。 恶性肿瘤并不都是以恶性肿瘤并不都是以“癌癌”来命来命名的。如骨肉瘤、纤维肉瘤、白名的。如骨肉瘤、纤维肉瘤、白血病、何杰金氏淋巴瘤、肾母细血病、何杰

8、金氏淋巴瘤、肾母细胞瘤等都是恶性肿瘤。胞瘤等都是恶性肿瘤。恶性肿瘤恶性肿瘤 指上皮细胞增生达到恶性变的早期阶段，指上皮细胞增生达到恶性变的早期阶段，但肿瘤还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵但肿瘤还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织。这是恶性肿瘤无浸润、无转犯到周围组织。这是恶性肿瘤无浸润、无转移的最早期阶段，故又称为移的最早期阶段，故又称为0 0期癌，此时如期癌，此时如手术切除即可完全治愈。但如不加治疗，又手术切除即可完全治愈。但如不加治疗，又可发展成浸润性癌。原位癌常见于子宫颈、可发展成浸润性癌。原位癌常见于子宫颈、皮肤、支气管、胃、前列腺和乳腺等部位。皮肤、支气管、胃、前列腺和乳腺等

9、部位。 正因为原位癌没有形成浸润和转移，所以正因为原位癌没有形成浸润和转移，所以它有别于真正的它有别于真正的“癌癌”。如果能及时发现，。如果能及时发现，尽早切除或给予其他适当治疗，完全可以达尽早切除或给予其他适当治疗，完全可以达到治愈的目的。所谓癌症的早期发现，最理到治愈的目的。所谓癌症的早期发现，最理想的也就是发现原位癌，这时治疗效果极佳。想的也就是发现原位癌，这时治疗效果极佳。原位癌原位癌 原位癌作为一种非常早期的癌症，显然它既不原位癌作为一种非常早期的癌症，显然它既不够够“重重”，也不够，也不够“大大”。所谓不够。所谓不够“重重”是是指原位癌并不是十分严重的疾病，通常不会危指原位癌并不是

10、十分严重的疾病，通常不会危及生命（危及生命的癌肯定不会是原位癌阶段及生命（危及生命的癌肯定不会是原位癌阶段了），它是可以治愈的，治愈后对未来生活质了），它是可以治愈的，治愈后对未来生活质量也不会产生大的影响。所谓不够量也不会产生大的影响。所谓不够“大大”是指是指原位癌的治疗并不复杂，与一般良性肿瘤的治原位癌的治疗并不复杂，与一般良性肿瘤的治疗差不多，算不上大手术，治疗费用也不算高。疗差不多，算不上大手术，治疗费用也不算高。基于上述原因，国内外绝大多数重大疾病保险基于上述原因，国内外绝大多数重大疾病保险条款均把原位癌排除在保险责任之外。条款均把原位癌排除在保险责任之外。原位癌原位癌恶性肿瘤恶性肿

11、瘤 新旧定义的主要差异：新旧定义的主要差异： 疾病定义疾病定义 新定义中特别强调新定义中特别强调“可以经血管、淋巴管和可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位体腔扩散转移到身体其它部位”这一特征，这一特征，这是因为这是因为“可发生转移可发生转移” 是恶性肿瘤区别是恶性肿瘤区别于其他肿瘤的重要特征之一。于其他肿瘤的重要特征之一。 恶性肿瘤恶性肿瘤 新旧定义的主要差异：新旧定义的主要差异： 诊断标准诊断标准新定义删除了原定义中关于新定义删除了原定义中关于“重大介入性治重大介入性治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗方法疗方法”的要求，这是考虑到未来随

12、着医学的要求，这是考虑到未来随着医学的发展和变革，各种新型治疗方法出现的可的发展和变革，各种新型治疗方法出现的可能性。能性。 二、二、急性心肌梗塞 随着我国人民生活水平的提高，高血脂、随着我国人民生活水平的提高，高血脂、高血压、冠心病的发病率也明显增高。高血压、冠心病的发病率也明显增高。 冠状动脉是心脏的一个血管冠状动脉是心脏的一个血管, ,是供应心脏是供应心脏跳动所需要的营养的一个血管。人的动脉硬化跳动所需要的营养的一个血管。人的动脉硬化以后，常常影响到冠状动脉。冠状动脉硬化形以后，常常影响到冠状动脉。冠状动脉硬化形成粥样斑块以后，造成冠状动脉的狭窄。冠心成粥样斑块以后，造成冠状动脉的狭窄。

13、冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，这是病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，这是一种因冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛、导一种因冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛、导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。血性心脏病。急性心肌梗塞急性心肌梗塞 急性心肌梗塞是冠心病中的一个非常严急性心肌梗塞是冠心病中的一个非常严重的类型，是冠状动脉闭塞、血流中断，重的类型，是冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重而持久的缺血发生局使部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死，从而导致心脏功能的严重损害。部坏死，从而导致心脏功能的严重损害。该病死亡率较高，据统计，约

14、有该病死亡率较高，据统计，约有1/3-1/21/3-1/2的患者在送至医院之前死亡。著名演员的患者在送至医院之前死亡。著名演员古月、高秀敏就死于此病。古月、高秀敏就死于此病。急性心肌梗塞急性心肌梗塞 冠状动脉一共有三根，即前降支冠状动脉一共有三根，即前降支(LAD)和左回旋支和左回旋支(LCX)，及右冠状动脉，及右冠状动脉(RCA)。任何一支冠脉发生急性闭塞都会产生相应部位的急性心肌梗塞。任何一支冠脉发生急性闭塞都会产生相应部位的急性心肌梗塞。 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 新定义新定义原定义（原定义（10431043）疾病名称疾病名称急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞疾病定义疾病定

15、义指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。血不足造成部分心肌坏死。由于相应区域冠状动脉供血不足造由于相应区域冠状动脉供血不足造成的部分心肌死亡。成的部分心肌死亡。诊断标准诊断标准须满足下列至少三项条件：须满足下列至少三项条件：（1 1）典型临床表现，例如急性胸痛）典型临床表现，例如急性胸痛等；等；（2 2）新近的心电图改变提示急性心）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；肌梗塞；（3 3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；态性变化；（4 4）发病）发病909

16、0天后，经检查证实左心天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于室功能降低，如左心室射血分数低于50%50%。诊断必须由下列五项中的至少三项诊断必须由下列五项中的至少三项支持：支持：（1 1） 典型临床表现；典型临床表现；（2 2） 明确的最新心电图变化；明确的最新心电图变化；（3 3） 有诊断意义的心肌酶有诊断意义的心肌酶CK-MBCK-MB升升高；高；（4 4） 有诊断意义的肌钙蛋白升高有诊断意义的肌钙蛋白升高；（5 5） 发病发病3 3个月以后左室射血分数个月以后左室射血分数仍然仍然50%50%。急性心肌梗塞急性心肌梗塞 新旧定义的主要差异：新旧定义的主要差异： 疾病定义疾病定

17、义 新定义更严谨，特别强调是由新定义更严谨，特别强调是由“冠状动脉阻冠状动脉阻塞塞”导致的供血不足，而非其他原因导致的导致的供血不足，而非其他原因导致的供血不足。供血不足。 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 新旧定义的主要差异：新旧定义的主要差异： 诊断标准诊断标准 新定义对新定义对“典型临床表现典型临床表现”与与“心电图心电图”要求都相要求都相比原定义作了更具体的明确。比原定义作了更具体的明确。新定义对新定义对“心肌酶或肌钙蛋白心肌酶或肌钙蛋白”的诊断要求降低，的诊断要求降低，可以接受可以接受“呈符合急性心肌梗塞的动态性变化呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”。新定义对新定义对“左心室功能降低左心室功能

18、降低”的判定标准放宽，的判定标准放宽，“左心室射血分数低于左心室射血分数低于50%”50%”不再作为绝对的判定标不再作为绝对的判定标准。准。 三、脑中风后遗症三、脑中风后遗症 脑中风脑中风概念概念 指供应脑的动脉血管病变引起的脑局指供应脑的动脉血管病变引起的脑局灶性血液循环障碍，造成突发性的神经系灶性血液循环障碍，造成突发性的神经系统功能障碍。这是神经系统疾病中最常见统功能障碍。这是神经系统疾病中最常见的危重病，也是人类病死率最高的三大疾的危重病，也是人类病死率最高的三大疾病之一。高血压、动脉硬化为本病的主要病之一。高血压、动脉硬化为本病的主要致病因素。致病因素。脑中风后遗症脑中风后遗症 脑中

19、风可分为脑中风可分为 出血性：蛛网膜下腔出血、脑出血（脑出血性：蛛网膜下腔出血、脑出血（脑 溢血）。溢血）。 缺血性：脑栓塞、脑梗塞（脑血栓）。缺血性：脑栓塞、脑梗塞（脑血栓）。 临床常见表现为起病急骤，意识障碍临床常见表现为起病急骤，意识障碍（昏迷等），面肌瘫痪、嘴歪及流口水、（昏迷等），面肌瘫痪、嘴歪及流口水、言语失利和肢体偏瘫。严重者可致死亡。言语失利和肢体偏瘫。严重者可致死亡。脑中风后遗症脑中风后遗症 本病本病通过腰椎穿刺发现血性脑脊液、通过腰椎穿刺发现血性脑脊液、CTCT或磁共振检查、脑血管造影检查等有助或磁共振检查、脑血管造影检查等有助诊断。诊断。 中风治疗通常以内科为主，出血量大

20、者中风治疗通常以内科为主，出血量大者可手术。可手术。 出血性脑血管意外的死亡率较缺血性者出血性脑血管意外的死亡率较缺血性者高，一般脑梗塞预后较脑出血好，但病高，一般脑梗塞预后较脑出血好，但病情严重的脑梗塞，预后不佳。情严重的脑梗塞，预后不佳。脑中风后遗症脑中风后遗症 左侧脑实质陈旧出血灶左侧脑实质陈旧出血灶 箭头处为脑血管内血栓形成，此箭头处为脑血管内血栓形成，此处大脑血液供应急剧减少处大脑血液供应急剧减少手术并取出血栓手术并取出血栓 新定义新定义原定义（原定义（10431043）疾病名疾病名称称脑中风后遗症脑中风后遗症中风（脑血管意外）中风（脑血管意外）疾病定疾病定义义指因脑血管的突发病变引

21、指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。性的功能障碍。任何脑血管的突发性病任何脑血管的突发性病变持续超过变持续超过2424小时导致小时导致神经系统机能障碍神经系统机能障碍, ,包括包括脑组织梗死，脑出血和脑组织梗死，脑出血和源于颅外因素而造成的源于颅外因素而造成的脑栓塞。脑栓塞。脑中风后遗症脑中风后遗症 诊断标准诊断标准神经系统永久性的功能障碍，指疾病确神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊诊180 180 天后，仍遗留下列一种或一种以天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：上障碍：（1 1）一肢或一肢以上肢体机能完

22、全丧）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；失；（2 2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；失；（3 3）自主生活能力完全丧失，无法独）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。或三项以上。诊断必须经脑神经科主任医生证实的，诊断必须经脑神经科主任医生证实的，且具有永久性神经系统机能障碍超过且具有永久性神经系统机能障碍超过9090日的证据。于发病日的证据。于发病9090日后保险公司日后保险公司才受理理赔。永久性神经机能障碍意才受理理赔。永久性神经机能障碍意指以下六项条件中的一项或以上：指以下六项条件中的一项或

23、以上：（1 1）一上肢或双上肢手腕以上的部分）一上肢或双上肢手腕以上的部分的完全及永久瘫痪；的完全及永久瘫痪；（2 2）一下肢或双下肢足踝以上的部分）一下肢或双下肢足踝以上的部分的完全及永久瘫痪；的完全及永久瘫痪；（3 3）四肢机能完全及永久丧失；）四肢机能完全及永久丧失；（4 4）完全及永久丧失语言能力；）完全及永久丧失语言能力；（5 5）完全及永久丧失吞咽能力）完全及永久丧失吞咽能力( (吞咽吞咽困难困难) )，必须永久使用喂饲管；，必须永久使用喂饲管；（6 6）严重中枢神经系统或胸、腹部器）严重中枢神经系统或胸、腹部器官的功能障碍，引致完全及永久性的官的功能障碍，引致完全及永久性的能力丧

24、失无法独立进行六项日常生活能力丧失无法独立进行六项日常生活活动中的其中三项或以上。活动中的其中三项或以上。脑中风后遗症脑中风后遗症 除外责任除外责任 由于偏头痛所引起的脑症状，脑外由于偏头痛所引起的脑症状，脑外( (挫挫) )伤和缺氧所引起的脑损坏和眼伤和缺氧所引起的脑损坏和眼睛、视神经或眼底血管疾病，及前睛、视神经或眼底血管疾病，及前庭系统缺血性疾病除外。庭系统缺血性疾病除外。下列情形除外：下列情形除外：（1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIATIA）；）；（2 2）仅造成记忆力或人格改变的）仅造成记忆力或人格改变的病症；病症；（3 3）偏头痛所致的脑症状和体征）偏头痛所致的脑

25、症状和体征；（4 4）由于外伤或缺氧所致的脑损）由于外伤或缺氧所致的脑损伤；伤；（5 5）仅累及眼睛、视神经或前庭）仅累及眼睛、视神经或前庭系统的缺血性血管病。系统的缺血性血管病。脑中风后遗症脑中风后遗症 脑中风后遗症脑中风后遗症 新旧定义的主要差异：新旧定义的主要差异： 疾病定义疾病定义 新定义疾病名称更准确严谨，明确保障范围是脑中风所引起的后遗症，而非脑中风这一疾病本身。从疾病名称即将部分轻度脑中风排除在外。 新旧定义的主要差异：新旧定义的主要差异： 诊断诊断 新定义对新定义对“神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍”要求提要求提高，从高，从9090天增加至天增加至180180天

26、。天。 新定义对后遗症状做了统一和简化，更易于理解。新定义对后遗症状做了统一和简化，更易于理解。 新定义删除了除外疾病。原定义所列除外疾病，新定义删除了除外疾病。原定义所列除外疾病，本身就不在本疾病定义和诊断标准范围内，因此属本身就不在本疾病定义和诊断标准范围内，因此属于赘述，在新定义中删除。于赘述，在新定义中删除。 脑中风后遗症脑中风后遗症 四、四、重大器官移植术重大器官移植术或造血干细胞移植术或造血干细胞移植术 新定义新定义原定义（原定义（10431043）疾病名称疾病名称重大器官移植术或造血干细胞移重大器官移植术或造血干细胞移植术植术重大器官移植手术重大器官移植手术疾病定义疾病定义重大器

27、官移植术：指因相应器官重大器官移植术：指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术：指因造血功造血干细胞移植术：指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植和脐血造血干细胞）的异体移植手术。手术。是指实际接受了重大器官移植是指实际接受了重大器官移植手术。器官移植是指人与人之手术。器官移植是指人与人之间的，器官自捐献者移植给被间的，器官自捐献者移植给被保险者的，一个或多个器官的保险者的，一个或多个器官的移植。重要器官移植是指肾脏、移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰脏（胰岛肝脏、心脏、肺、胰脏（胰岛移植除外）、小肠或骨髓移植。移植除外）、小肠或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、组任何其他器官、部分器官、组织或细胞移植除外。织或细胞移植除外。移植移植新旧定义的主要差异：新旧定义的主要差异： 疾病疾病名称名称 新定义疾病名称跟随疾病定义修改，增加了“造血干细胞移植术”。 移植移植新旧定义的主要差异：新