巧妙解读心电图(2)

1、心律失常心律失常ArrhythmiasArrhythmias一、几点基础知识一、几点基础知识、心脏传导系统、心脏传导系统、心肌生理特点、心肌生理特点、心律失常定义、心律失常定义、心律失常分类、心律失常分类、相关、相关ECGECG波段波段传导系统传导系统幻灯片 712心肌细胞具有：心肌细胞具有： 1 1、自律性自律性 2 2、兴奋性、兴奋性 3 3、传导性、传导性 4 4、收缩性、收缩性 可见前三者与心律失常密切相关。可见前三者与心律失常密切相关。特殊心肌细胞特殊心肌细胞普通心肌细胞普通心肌细胞心肌细胞电生理心肌细胞电生理 心肌电生理之一心肌电生理之一自律性自律性 自律起搏细胞自律起搏细胞: :

2、具有起搏功能具有起搏功能, ,不具有收不具有收缩功能其部位在缩功能其部位在: :窦房结、冠状窦区、心房传导窦房结、冠状窦区、心房传导束、房室结、希氏束、束支和浦肯野纤维等。束、房室结、希氏束、束支和浦肯野纤维等。 其其自律性高低自律性高低依次是：依次是： 窦房结：窦房结： 最高，最高，6010060100次次/ /分；分； 房室交界区：次之，房室交界区：次之，40604060次次/ /分；分； 希氏束以下：最慢，希氏束以下：最慢，25402540次次/ /分。分。工作心肌细胞工作心肌细胞: :具有收缩功能具有收缩功能, ,不具有起搏功不具有起搏功能。能。心肌细胞电生理心肌细胞电生理心肌细胞电生

3、理心肌细胞电生理传导性：一处心肌细胞激动时能自动地向周围扩布，称为心肌的传导性：一处心肌细胞激动时能自动地向周围扩布，称为心肌的传导性。传导性。 其中以浦肯野纤维及束支传导速度最快（其中以浦肯野纤维及束支传导速度最快（40004000mm/smm/s），），房室房室结传导最慢（结传导最慢（20-20020-200mm/smm/s ）。）。心肌电生理之三心肌电生理之三传导性传导性窦窦房房结结结结间间束束房房室室结结希希氏氏束束束束支支心房肌心房肌- 收缩收缩-心室肌心室肌浦浦肯肯野野纤纤维维特殊心肌细胞特殊心肌细胞: :普通心肌细胞普通心肌细胞: :精彩联想精彩联想干群关系、各有分工、等级观念、

4、关卡过滤干群关系、各有分工、等级观念、关卡过滤早搏性质：主动、提早、快速早搏性质：主动、提早、快速逸搏性质：被动、延迟、缓慢逸搏性质：被动、延迟、缓慢心律失常定义心律失常定义 正常人的心脏起搏点位于窦房结，并正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常或果心脏激动的起源异常或/ /和传导异常，和传导异常，则称之为心律失常。则称之为心律失常。 简单地说就是心脏冲动的频率、节简单地说就是心脏冲动的频率、节律、起源部位、激动顺序、传导速度与传律、起源部位、激动顺序、传导速度与传导路径的发生了异常。导路径的发生了异常。心律

5、失常分类（心电图分类法）心律失常分类（心电图分类法）心律失常分类心律失常分类 快速型心律失常快速型心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 早搏早搏 心动过速心动过速 扑动、颤动扑动、颤动 逸搏逸搏 传导阻滞传导阻滞窦房结窦房结 窦性窦性 窦性窦性 窦缓或停窦缓或停 窦房阻滞窦房阻滞 心心 房房 房早房早 房速房速 房扑、房颤房扑、房颤 房性房性 房内阻滞房内阻滞 房室结房室结 结性结性 结性结性 结性结性 房室阻滞房室阻滞 心心 室室 室性室性 室速室速 室扑、室颤室扑、室颤 室性室性 室内阻滞室内阻滞 心脏结构心脏结构、P P波波、QRSQRS波波、P PR R间期间期、R RR R（P P

6、P)P)间期间期与心律失常相关的心电图波段与心律失常相关的心电图波段(key)宽窄快慢早晚齐乱二、二、常见心律失常常见心律失常 正窦正窦 窦速窦速 窦缓窦缓 窦不齐窦不齐1 1、P P 窦性窦性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左 同左同左 同左同左3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100 100 60 60 - - 4 4、RRRR间差间差 0.10.12s2s 同左同左 同左同左 0.10.16s6s窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常 正窦正窦 窦速窦速 窦缓

7、窦缓 窦不齐窦不齐1 1、P P 窦性窦性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左 同左同左 同左同左3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100100 60 60 - - 4 4、RRRR间差间差 0.12 0.12s s 同左同左 同左同左 0.120.12s s窦性心律失常窦性心律失常 正窦正窦 窦速窦速 窦缓窦缓 窦不齐窦不齐1 1、P P 窦性窦性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左 同左同左

8、 同左同左3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100 100 6060 - - 4 4、RRRR间差间差 0.12 0.12s s 同左同左 同左同左 0.120.12s s窦性心律失常窦性心律失常大于0.16S 正窦正窦 窦速窦速 窦缓窦缓 窦不齐窦不齐1 1、P P 窦性窦性P P波波 同左同左 同左同左 同左同左2 2、P PR(s) R(s) 0.12-0.200.12-0.20 同左同左 同左同左 同左同左3 3、HR(HR(次次/ /分分) ) 60-10060-100 100 100 60 60 - 4 4、RRRR间差间差 0.12 0.12s

9、s 同左同左 同左同左 0.120.12s s正常正常窦速窦速窦缓窦缓窦不齐窦不齐快快慢慢 窦性停搏窦性停搏( (sinus arrestsinus arrest）、窦性心律、窦性心律、较正常、较正常P PP P间期长的时间内无间期长的时间内无P P波发生，波发生，或或P P与与QRSQRS波均不出现，波均不出现，、长间期与窦性、长间期与窦性PPPP间期无倍数关系。间期无倍数关系。病窦综合征病窦综合征（sick sinus syndrome,SSSsick sinus syndrome,SSS） 窦房结或周围组织病变，导致多种心律失常窦房结或周围组织病变，导致多种心律失常的综合表现。其心电图表

10、现：的综合表现。其心电图表现：1 1、持续而显著的、持续而显著的心动过缓心动过缓（5050次分以下），次分以下），且并非药物引起；且并非药物引起；阿托品治疗无效。阿托品治疗无效。2 2、窦性静止与窦房阻滞窦性静止与窦房阻滞；3 3、慢慢快综合征快综合征：明显的窦缓：明显的窦缓 + + 室上性快速心室上性快速心律失常发作律失常发作4 4、双结病变双结病变： 病变累及房室交界区。窦性静止时，长时间病变累及房室交界区。窦性静止时，长时间不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍。碍。期前收缩期前收缩 是指起源于窦房结以外的异位起搏点是指起源于窦房结以外的异

11、位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或提前发出的激动，又称过早搏动或早搏早搏。是临床上最常见的心律失常。是临床上最常见的心律失常。期前收缩发生机制：期前收缩发生机制： 1 1、折返激动；、折返激动； 2 2、触发活动；、触发活动； 3 3、异位起搏点的兴奋性增高。、异位起搏点的兴奋性增高。其共同的其共同的ECGECG特点：特点： 提前出现一个（或两个）异位节律。提前出现一个（或两个）异位节律。早搏根据发生的部位分房性、交界性、室性早搏根据发生的部位分房性、交界性、室性窄窄 宽宽室上型室上型QRS室型室型QRS期前收缩常用术语期前收缩常用术语 联律间期联律间期 代偿间歇代偿间歇 插入性早搏插入性

12、早搏 单源性早搏单源性早搏 多源性早搏多源性早搏 频发早搏频发早搏 二联律二联律 三联律三联律 R-on-T联律间期联律间期(coupling interval)(coupling interval) 指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。房性指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。房性早搏的联律间期应从异位早搏的联律间期应从异位P P波起点测量至其前窦波起点测量至其前窦性性P P波起点，而室性早搏则应从异位搏动的波起点，而室性早搏则应从异位搏动的QRSQRS起点测量至其前窦性起点测量至其前窦性QRSQRS起点。如图起点。如图a aba代偿间歇代偿间歇(compensatory pause)(com

13、pensatory pause) 指期前出现的异位搏动代替了一个正常指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称之。如图为长的间歇，称之。如图b b代偿间歇代偿间歇 完全完全: :a+b=2a+b=2个正常心动周期个正常心动周期 不完全不完全: :a+b2个正常心动周期个正常心动周期单源性早搏单源性早搏 指早搏来自同一异位起搏点或有固定的折返径指早搏来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。路，其形态、联律间期相同。多源性早搏多源性早搏 指在同一导联中出现指在同一导联中出现2种种或或2种以上形态及联律

14、间期种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。如互不相同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各联律间期固定，而形态各异，则为多形性早搏。异，则为多形性早搏。频发早搏频发早搏 每分钟早搏次数多于每分钟早搏次数多于5 5次者。次者。二联律二联律 1 1次正常次正常+1+1次早搏，连续出现次早搏，连续出现3 3次次或或3 3次以上。次以上。三联律三联律 2 2次正常十次正常十1 1次早搏，连续出现次早搏，连续出现3 3次次或或3 3次以上。次以上。R-on-T 无相关无相关P波波 宽大畸形宽大畸形 完全性完全性 提早出现提早出现 逆行逆行P波波 0.12S或或 正常形态正常形态 完全性完全性 RP0.2

15、0S 提早出现提早出现 或不完全或不完全 异形异形P波波 正常或延长正常或延长 正常形态正常形态 不完全性不完全性 房早房早窄窄交界早交界早窄窄室早室早宽宽异位性心动过速异位性心动过速 是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三个或三的快速异位心律（期前收缩连续出现三个或三个以上）。根据节律点发生的部位，可分为房个以上）。根据节律点发生的部位，可分为房性、交界性、室性心动过速。最常见的是阵发性、交界性、室性心动过速。最常见的是阵发性心动过速：有突发、突止的特点，心室率快性心动过速：有突发、突止的特点，心室率快而整齐，发作时第一

16、个波为相应的早搏波，终而整齐，发作时第一个波为相应的早搏波，终止后有代偿。止后有代偿。1、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT） 房性阵发性心动过速和房室交界区性阵发性心动过房性阵发性心动过速和房室交界区性阵发性心动过速，常因速，常因P波不易辨别而将两者统称。波不易辨别而将两者统称。2、室性阵发性心动过速、室性阵发性心动过速（ventricular tachycardia,VT） P P -P-R - -QRS 一般正常一般正常 宽大畸形宽大畸形R-R（HR） 160250次次/分分 140200次

17、次/分分 PSVT VT 链接P P -P-R - -QRS 一般正常一般正常 宽大畸形宽大畸形R-R（HR） 160250次次/分分 140200次次/分分 PSVT VT 链接窄窄宽宽 扑动与颤动扑动与颤动 扑动与颤动可发生在心房或心室，是一扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律。心律。其电生理基础：其电生理基础：心肌的兴奋性增高，心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成成环形激动环形激动及及多发微折返多发微折返。 分类分类 心房扑动心房扑动（atrial f

18、lutter,AFL)atrial flutter,AFL) 心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation,AF)atrial fibrillation,AF) 心室扑动心室扑动（ventricular flutter,VFL)ventricular flutter,VFL) 心室纤颤心室纤颤 ( (ventricular fibrillation,VF)ventricular fibrillation,VF)P F(250350次次/分）分） f（350600次次/分）分）P-R - -QRS 一般正常一般正常 宽大畸形宽大畸形R-R（HR） 规则规则 绝对不规则绝对不规则 AF

19、L AF 房扑（房扑（AFLAFL）房内大折返环路激动房内大折返环路激动1 1、正常正常P P波消失，代之以波消失，代之以F F波，其形态、大小、频率规则，呈锯齿波，其形态、大小、频率规则，呈锯齿状，其频率状，其频率 250350 250350次次/ /分；分；、aVFaVF最清晰最清晰。F F多不能下传，按多不能下传，按房室比例下传（房室比例下传（2 2：1 1或或4 4：1 1）2 2、 RRRR常规则，即心室律规则常规则，即心室律规则3 3、QRSQRS形态多正常，呈室上型；形态多正常，呈室上型；P F(250350次次/分）分） f（350600次次/分分）P-R - -QRS 一般正

20、常一般正常 宽大畸形宽大畸形R-R（HR） 规则规则 绝对不规则绝对不规则 AFL AF 房颤（房颤（AFAF）房内多个小折返环激动房内多个小折返环激动1 1、正常、正常P P波消失，代之以波消失，代之以f f波，其形态、大小、频率极不规波，其形态、大小、频率极不规则，则， f f频率为频率为350600350600次次/ /分，分，V V1 1 联最清晰联最清晰。2 2、R-RR-R绝对不规则绝对不规则；即心室律绝对不规则；即心室律绝对不规则；3 3、QRSQRS形态多正常，呈室上型，但振幅不一致形态多正常，呈室上型，但振幅不一致。窄窄齐齐乱乱室扑（室扑（VFLVFL）发生机制：发生机制：

21、心室肌产生环形激动。心室肌产生环形激动。产生两个先决产生两个先决条件条件: :(1)(1)、心肌明显受损，缺氧或代谢失、心肌明显受损，缺氧或代谢失常；常；(2)(2)异位激动落在易颤期。异位激动落在易颤期。其危害性：其危害性： 心脏失去排血功能。常不能持久，不是很心脏失去排血功能。常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。快恢复，便会转为室颤而导致死亡。室扑（室扑（VFL）发生机制：发生机制： 多灶性局部兴奋，完全失去排血功能。多灶性局部兴奋，完全失去排血功能。和都是极严重的致死性心律失常和都是极严重的致死性心律失常P - -P-R - -QRS-T 不正常，波幅大而规则不正常，波幅大

22、而规则 不正常，小而不规则不正常，小而不规则 VFL VF 频率频率200500200500次次/ /分分频率频率200250200250次次/ /分分宽宽房室传导阻滞房室传导阻滞（atrioventricular block,AVBatrioventricular block,AVB）一度一度AVBAVB1 1、P-RP-R间期间期0 02020s s；2 2、每个、每个P P波之后均有波之后均有QRSQRS波群；波群；3 3、QRSQRS形态一般正常。形态一般正常。二度二度AVBAVB表现为部分表现为部分P P后无后无QRSQRS波波分两型：分两型： 、二度、二度型型AVB（莫氏莫氏型）型

23、） 、二度、二度型型AVB（莫氏莫氏型）型）二度二度型型AVB（莫氏莫氏型）型）文氏现象文氏现象 （1 1）P P波规律出现，波规律出现，PRPR间期逐渐延长，间期逐渐延长，直至直至P P波后脱落波后脱落1 1个个QRSQRS波群，脱落后的第一个波群，脱落后的第一个P PR R最短，以后又逐渐延长，直至最短，以后又逐渐延长，直至P P波后再脱落波后再脱落1 1个个QRSQRS波，周而复始。波，周而复始。二度二度型型AVB（莫氏莫氏型）型）1 1、P-RP-R间期恒定（正常或延长）；间期恒定（正常或延长）；2 2、部分、部分P P波后无波后无QRSQRS波群；波群；3 3、P P波按比例下传，如

24、波按比例下传，如4 4：3 3、3 3：2 2、2 2：1 1等。等。三度三度AVBAVB又称完全性又称完全性AVBAVB1 1、P P波与波与QRSQRS无关系，各有自己的规律；无关系，各有自己的规律；2 2、PRPR不固定；不固定；3 3、心房率心室率；、心房率心室率；4 4、QRSQRS形态形态取决于异位起搏点的位置。取决于异位起搏点的位置。三度三度AVB室内传导阻滞室内传导阻滞 右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（right bundle right bundle branch block,RBBB) branch block,RBBB) 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 （left bund

25、le branch block,RBBB) 以上有完全性和不完全性以上有完全性和不完全性 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞(RBBB):(RBBB):最常见最常见1 1、QRSQRS时间时间001212s s； 2 2、V V1 1或或V V2 2导联呈导联呈rsRrsR型或型或M M形，最具特征性；形，最具特征性；3 3、V V5 5、V V6 6导联呈导联呈qRS qRS 形，形，S S波宽阔而有切迹。波宽阔而有切迹。4 4、V V5 5、V V6 6导联导联T T波与终末波与终末S S波方向相反。波方向相反。完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB) ：1 1、QRSQRS时间时间001212s s；2 2、V V5 5、V V6 6宽大宽大R R波，顶峰粗钝或有切迹，其前波，顶峰粗钝或有切迹，其前 无无Q Q波，其后常无波，其后常无S S波；波；3 3、V V1 1、V V2 2多呈多呈 QSQS或或 rsrs形，形，S S波宽大；波宽大；4 4、ST-TST-T方向与方向与QRSQRS波主波方向相反。波主波方向相反。典型预激综合征典型预激综合征（preexcitation syndrome)preexc