出生医学证明首次签发登记表

1、出生医学证明首次签发登记表新生儿分娩信息产妇姓名住院号新生儿姓名性别出生日期：年月日时分岀生地址：广西百色市那坡县妇幼保健院建康状况：良好 一般差口岀生孕周周血型型体重克身长公分 头围公分 胸围公分产式：阴道分娩剖宫产 臀牵引术胎头吸引内、外倒转术 产钳术高危因素：无 口 高龄初产口过期妊娠口 妊娠高血压综合症口相对头盆不称口 羊水过少口双胎口巨大儿口胎膜早破口羊水混浊口胎儿宫内窘迫口剖宫产史口早 产口臀位口珍贵儿口脐带绕颈口头盆不称口足月低体重儿口产 钳术口枕 后位口缺陷情况：有无口Apgar评分:810分口67分口05分口以上内容由接生人员填写，核对无误后签字确认并加盖接生单位公章 接生人

2、员签字： 接生单位盖章：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息岀生医学证明 存根粘贴处母 亲 信 息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码父 亲 信 息丿匕、姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码新生儿落户地址领证人姓名与新生儿关系有效身份证号码有效身份证类别发证机关以上内容由领证人填写，请核对无误后签字确认，并承担相应法律责 任。岀生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表及领证日期：年月日注：1、填写岀生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件及结婚证。2、表中的分娩信息由接生人员填写，岀生时间用阿拉伯大写；新

3、生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要 字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。3、代办证明时代证人须提供新生儿父母有效身份证原件，代办者须提供本人的有效身份证件。4、 婴儿出生后三个月内请持此单到妇幼保健院办理出生医学证明，咨询电话附：阿拉伯大写数字：壹 贰叁肆伍陆柒捌玖医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表新生儿分娩信息新生儿姓名性别出生日期：年月日时分出生地址：健康状况：良好一般差口出生孕周周体重克身长公分产式：正常咼危因素：无口缺陷情况：有无接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息出生医学证明 存根粘贴处

4、母亲信息姓名年 龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码父亲信息姓名年 龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码新生儿落户地址领 证 人姓名与新生儿关系有效身份证号码有效身份证件类别发证机关1. 由婴儿父母或监护人岀具的“亲子关系声明”；2. 婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证；家庭接生员岀具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位岀具的证明；或亲子鉴定证明。以上内容由领证人填写，请核对无误后签字确认，并承担相应法律责 任。出生医学证明一经签发，各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表及领证日期：年月日注：1、填写岀生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件及结婚证。2、表中的分娩信息由接生人员填写，岀生时间用阿拉伯大写；新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项 目要字迹清楚。